Los desafíos regulatorios de la Tarificación del Riesgo en Isapres Santiago, 28 de septiembre de 2010 Dr. Manuel Inostroza Palma Académico Instituto Políticas Públicas Salud y Futuro Universidad Andrés Bello

Aspectos que modificaría para que el sistema de Isapre funcione mejor. Alternativas Dadas - Dos menciones Total Muestra, N= 834. Estudio Adimark-Superintendencia de Isapres 2000.

Estructura de Precios de los Planes de Salud en Isapres Precio 1 Plan Auge (GES) Precio único por Isapre Independiente del Riesgo Individual (FCRSI) Precio 2 Plan Complementario (PCS) Precio según riesgo individual (Precio Base * ∑ Factores de Riesgo según Tablas) + PCS GES Plan de Salud

La Ley de Isapres 2005:  La reforma introdujo entre otros un conjunto de cambios regulatorios: Banda de precios en precio base (+/-30% de la variación promedio por Isapre) Tablas de factores (2 por Isapre, con 9 veces de diferencia máxima de factores de riesgo en mujeres y 14 veces en hombres, como expresión de las diferencias reales del año El 2009 son 12 en hombres y 8 en mujeres) GES: copagos máximos, cobertura financiera adicional y prima comunitaria por Isapre (compensación Intraisapre) Fondo de compensación de riesgos entre Isapres abiertas para las GES (ajustadores: solo sexo y edad)

Evolución del Promedio de las Alzas de Precios Base Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información proporcionada por las isapres.

EVOLUCIÓN COTIZANTES MUJERES EN EDAD FÉRTIL Cotizantes mujeres de años y % total beneficiarios 2002 – 2009 Desde 2005 las Cotizantes en Edad Fértil se incrementan en (12,8%) Fuente: Superintendencia de Salud

EVOLUCIÓN COTIZANTES ADULTOS MAYORES Cotizantes de 60 años y más y % sobre total beneficiarios 2002 – 2009 Desde 2005 los Cotizantes de Tercera Edad se incrementan en (25,9%) Fuente: Superintendencia de Salud

Indicador de Experiencia de CalidadIndicador de Percepción de Calidad Estudio sobre Sistema de Salud: Instituto Salud y Futuro UNAB, Junio 2010.

Judicialización:  Precio Base: Más de 6000 recursos de protección anual 95% a favor de los beneficiarios $ millones anuales de costas Criterios CA: justificación razonable individual  Tablas de factores de riesgo: Aprox. 100 causas en el TC Criterios TC: Principios Seg. Social, reserva legal, no discriminación y tracto continuo. CA el 17 de Dic 3-2 (voto minoría argumento fallo del TC para no aplicar alza de TdFR)

Michael Porter señala que la competencia en salud debe darse en ámbitos que permitan aumentar la cadena de valor de aseguradores, prestadores y usuarios. En el caso Chileno resulta evidente que competir en el sistema de Isapres por disminuir costos mediante la selección de riesgos de personas (dumping) o por la selección de prestaciones (stinting) no ha agregado valor a nuestro Sistema de Salud. El sistema actual, aún con sus mejoramientos regulatorios, está adecuadamente diseñado para conseguir aquello que observamos (selección de riesgos y sus problemas).

LAS TABLAS DE FACTORES: MAS DE LO MISMO Antes de la Reforma de Salud Después de la Reforma de Salud (Año 2005) Las nuevas tablas dosifican el alza de precios por aumento de la edad y se ajustan mejor al gasto real de la cartera Por fallo TC: Sin diferencias por sexo y factores de riesgo por edad prudentes y razonables. En el caso de Silvia Peña el fallo del TC se baso en un incremento de factor de 3.0 a 3.5 al entrar al tramo de años. Su tabla tiene diferencia máxima de 4 veces. La expectativa ciudadana es otra y aspira a un sistema sin selección de riesgos

Pago por evento Esquema actual de flujos financieros del Sistema de Salud: Altos ingresos CiudadanosPrestadores Isapres Fonasa Bajos ingresos Atención ambulatoria Atención hospitalaria Prima 7% del ingreso y subsidios Primas Según riesgo e ingreso (media=9,9%) Seguros Complementarios Copagos según plan Fuente: Superintendencia de Salud Seguros

Los problemas de la selección de riesgos:  La competencia entre aseguradoras y el problema de la selección. El trade-off entre eficiencia y selección (paradigma Rothchild y Stiglitz, 1976)  Preocupación por el aumento de los precios de las primas La fijación de precios es sólo la consecuencia, no la causa que limita la capacidad de elección. Los precios diferenciales surgen de la tarificación en función del riesgo, si atenuamos la selección de riesgos, el problema de precios se diluye. La causa del problema se desvanece.  La cuestión clave es resolver la causa mas que seguir regulando las consecuencias.  La inexistencia de un fondo central (single-payer) dificulta el risk-pooling. La compensación de grandes riesgos entre aseguradoras resulta compleja sin una institución que gestione el pool.

Elementos claves para una propuesta audaz:  Obligatoriedad de cobertura y decisión individual de elección de aseguradora, pública o privada.  Obligatoriedad de aceptación individual en la cobertura básica por parte de las Isapres. Desaparición de la declaración de salud (y de las pre-existencias) También se sugiere considerar la posibilidad de subsidios a la cobertura < 18 años a partir de fondos fiscales  Contrato tipo Cobertura Prestaciones Generales  Cobertura de grandes riesgos mediante un Fondo Central que mancomuna el conjunto de riesgos (risk-pooling) y financia la cobertura única según la elección del ciudadano.  Fuentes de financiamiento del Fondo Central: Ingresos procedentes de cotizaciones Ingresos procedentes de impuestos (para financiar subsidios a poblaciones < 18 años) Copagos

Elementos claves para una propuesta audaz:  Aprovechar CAEC para reforma de ISAPRES hacia “managed care” El actual sistema de Red de proveedores puede aprovecharse para configurar un nuevo esquema donde las prestaciones se reciben en el marco de la Red que diseña cada Isapre y de la que se informa anualmente a la Superintendencia Se define un límite en copagos anuales según ingreso homogéneo para todas las ISAPRES. Se redefine una cartera de prestaciones homogénea entre las aseguradoras. En la medida que la cobertura financiera de las prestaciones es homogénea, la competencia sitúa un mayor énfasis en la calidad. Esto significaría la desaparición de multitud de planes hacia un plan común ISAPRE. Se hace necesario abrir un nuevo mercado de seguros complementarios y voluntario en todo aquello que no se cubre en la cartera de prestaciones homogénea.

Esquema Propuesto de Flujos Financieros del sistema Altos ingresos CiudadanosProveedores Isapres Fonasa Bajos ingresos Atención ambulatoria Atención hospitalaria Fondo Central Aportes según riesgo Contribución solidaria 7% del ingreso Primas comunitarias parejas por Isapre o subsidios equivalentes Copagos Según ingreso Mecanismos de pago Seguros Fuente: Superintendencia de Salud

Conclusiones:  La consecución de una mayor eficiencia en el sistema de salud chileno que garantice acceso adecuado, pasa necesariamente por una reforma legal, pero en base a la experiencia internacional más audaz que una simple mejora de las tablas de factores de riesgo actuales.  La capacidad de elección necesita apoyarse sobre bases sólidas que permitan su ejercicio en condiciones de igualdad para la población, que estimulen la competencia en la calidad de la cobertura, no en la selección de riesgos y que agregue valor al sistema.  Las opciones de reforma legal obligan a atender a los detalles y a reformular el desarrollo institucional de un Fondo Central de compensación (se refiere también a una readecuación de funciones en la Superintendencia), así como a la regulación de los seguros complementarios.  Con el SIL se argumenta algo similar por dos razones: A nivel de países de la OECD existe tendencia a radicar los SIL en el área de seguridad laboral a través de fondos ad-hoc A nivel técnico, los gastos de SIL sesgan los modelos de predicción dado su correlación con los ingresos

Muchas gracias Dr. Manuel Inostroza Palma Académico Instituto Políticas Públicas Salud y Futuro Universidad Andrés Bello