Dr. Eduardo Chávez Cortés DIARREA AGUDA Dr. Eduardo Chávez Cortés

EPIDEMIOLOGIA 1,8 millones de personas mueren cada año debido a enfermedades diarreicas 90% de esas personas son niños menores de cinco años, principalmente de países en desarrollo. Las medidas de higiene, entre ellas la educación sobre el tema y la insistencia en el hábito de lavarse las manos, pueden reducir el número de casos de diarrea en hasta un 45%. OMS 2004LEE Dr Jong-wook, Director General, Organización Mundial de la Salud.

DEFINICION Eliminación de heces líquidas o semilíquidas en número de tres o más en 12 horas o bien una sola con moco, sangre o pus durante un máximo de dos semanas" OMS ". Clásicamente, se entiende por diarrea el pasaje de deposiciones con un contenido acuoso aumentado en relación a lo normal para ese individuo” generalmente esto coincide con que al ponerla en una vasija, ésta no es capaz de mantener su forma sino que sigue los contornos del recipiente.

FISIOLOGIA Normalmente al tracto digestivo entran diariamente alrededor de 10 litros de líquidos, de los cuales se reabsorbe el 98% y la mayor parte en el intestino delgado proximal. El agua no absorbida, junto a los remanentes de la alimentación que no fueron digeridos (principalmente fibra), determina la calidad de las heces que se eliminan, haciendo que sean duras, formadas, disgregadas, de mayor o menor volumen y variables de un día a otro, y de una persona a otra. Esta variabilidad es lo que hace difícil dar una definición única y fija de diarrea, ya que el hábito de cada persona permite que lo que es normal para unos, sea una situación francamente alterada para otros.

ETIOLOGIA Parásitos Bacterias Virus Mecanismo de transmisión: vía fecal-oral Ciclo ano- mano-boca El aislamiento de un patógeno se consigue en el 50 a 84% de los episodios En 10 a 20% de los episodios se identifica mas de un patógeno

ETIOLOGIA VIRUS Rotavirus (más frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3). Adenovirus (tipo 40-41) Virus Norwalk Astrovirus Calicivirus Parvovirus Coronavirus

ETIOLOGIA BACTERIAS Escherichia coli ECEP ECET (O157:H7) ECEI ECEA ECEH Shiguella (sonnei y flexneri) Salmonella sp Campylobacter jejuni Vibrio colera

ETIOLOGIA PARASITOS Giardia Lamblia Cryptosporidium Entamoeba histolytica Blastocystis hominis

E.coli enterotoxigénica 3 - 8% Crytosporidium G. Lamblia E. Histolytica Protozoos 12 - 34% 5 - 40% 5 - 20% 8 - 30% Variable 1 - 5% E.coli enterotoxigénica E. coli entero patógena Campylobacter jejuni Shiguella Cholerae 01 Salmonella no typhi  Bacterias   10 -70 % 3 - 5% Rota virus Adenovirus entéricos Virus Rev. panamericana salud publica v 20, N1 Jul 2006

MECANISMOS PATOGÉNICOS Bacterias a.- Toxinas: a.-enterotoxinas (V.Cholerae, ECET) b.-citotoxinas (ECEI, ECEA) b.-Factores de adherencia: Pili, glicoproteinas (ECEI, ECEH) c.- Factores de colonización d.- Invasión de la mucosa (Shiguella, ECEI)

MECANISMOS PATOGÉNICOS Virus Lesión parcelar de la mucosa reducción del área absortiva alteración de la integridad celular deficiencia enzimatica Proteína no estructural NSP4 Enterotoxina viral inducción de secreción

MECANISMOS PATOGÉNICOS Parásitos Adhesión a los enterocitos (trofozoitos de Giardia lamblia) Citolisis Entamoeba histolytica en colon

TIPOS DE DIARREA Clasificación en función del agente involucrado DIARREA DE TIPO SECRETORA Colera E. coli entérotoxigenica (ETEC) E. coli entéropatogena (EPEC) Aeromonas Virus : rotavirus, virus Norwalk Cryptosporidiose DIARREA DE TIPO INVASIVA Shigellas E. coli enteroinvasivo(EIEC) Salmonella no tíficas Yersinia enterocolitica Entamoeba histolytica Presse Med. 2007 Apr;36(4 Pt 2):687-93. Epub 2007 Feb 27.

FACTORES DE RIESGO ambientales del huésped Agua inadecuada o con contaminación fecal falta de facilidades sanitarias, mala higiene personal y doméstica, inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversos tardía búsqueda de atención médica del huésped Desnutrición deficiencias inmunológicas,, ausencia de lactancia materna

Factores de la conducta Variaciones climáticas FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DIARREA AGUDA Factores de la conducta No lactancia materna exclusiva ( 6 meses de vida). Usar biberones. Conservar los alimentos a temperatura ambiente durante varias horas antes de su consumo. No lavarse las manos después de defecar o antes de tocar los alimentos. No desechar correctamente las heces. Deficiencias en la higiene. Factores del huésped Desnutrición. Inmunosupresión. Variaciones climáticas Diarreas virales ( durante el invierno ). Diarreas por bacterias ( en épocas de sequía ). Col medica V 37, (4) 2006

HISTORIA CLINICA Es esencial indagar sobre: duración de la enfermedad características de las deposiciones: consistencia (líquida y disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos) frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas presencia y frecuencia de vómitos fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y líquidos tipo y volumen de los alimentos recibidos normalidad o no de la diuresis

EXAMEN FISICO estado general del niño, su estado de conciencia el grado de deshidratación distensión abdominal marcada (medición de circunferencia abdominal) disminución de ruidos intestinales edema, fiebre alta. Es importante pesar al niño, durante la diarrea. (peso previo) En todo caso, el peso al ingreso servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad

C a Rotavirus: Autolimitada, de comienzo brusco, con vómitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 días) y deposiciones líquidas, abundantes y frecuentes, generalmente ácidas y de color amarillo, que duran de 5 a 7 días y suelen terminar abruptamente. Shigellosis o amebiasis: Síndrome disentérico(, más frecuente en el preescolar y escolar

No Inflamatorias Enfermedades virales. Rotavirus, V. Norwalk, Citomegalovirus,Herpesvirus. Enfermedades bacterianas.(mediadas por toxina).  Salmonella no Tifoidea, S. Aureus,C Perfringes. Listeria. Enfermedades por protozoarios.   Giardia Lambia. Inducida por medicamentos. Antiácidos con magnesio, Antibióticos, Laxantes. Síndrome del intestino irritable.   Intolerancia dietética. Deficiencia de disacaridasa.

INFLAMATORIAS Enfermedades bacterianas invasoras: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, V Cholera, C.Diffile. E. Coli enteropatógena. Enfermedad bacteriana mediada por toxinas. E. Coli enterohemorrágica. Enfermedad por protozoarios. Entamoeba Histolítica. Strongyloides Stercoralis. Isquemia Intestinal e enfermedades inflamatorias

COMPLICACIONES TRASTORNO HIDROELECTROLITICO TRASTORNO ACIDO BASE ILEO CRISIS CONVULSIVAS INSUFICIENCIA RENAL

COMPLICACIONES TRASTORNO HIDROELECTROLITICO DESHIDRATACION a.-aumento de perdidas de líquidos (deposiciones y vómitos) b.-disminución de ingesta c.-aumento de perdidas insensibles

COMPLICACIONES TRASTORNO HIDROELECTROLITICO Alteraciones de electrolitos Sodio: disminución (<130 mEq/L) hiponatremia normal isonatremia elevado (>150mEq/l) hipernatremia Potasio: depleción: mas acentuada en pacientes desnutridos

COMPLICACIONES TRASTORNO HIDROELECTROLITICO Acidosis metabólica: a.- perdida de bases por liquido intestinal b.- mayor absorción de ion H+ c.- aumento de producción de cuerpos cetónicos d.- aumento del metabolismo anaerobio e.- disminución de excreción de ion H+,por hipo perfusión renal f .- compensación parcial por hiperventilación

COMPLICACIONES Ileo intestinal: hipokalemia medicamentos: atropinicos Crisis convulsiva: hipo o hipernatremia neurotoxina (Shigella) Insuficiencia renal aguda: prerenal

Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea Se retrae muy lentamente > 2 seg. *Se retrae lentamente < 2 seg. Vuelve a lo normal rápidamente Pliegue cutáneo *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo *Paciente bebe con avidez, sediento Paciente bebe normalmente Sed Muy secas Secas Húmedas Mucosas orales Ausentes Presentes Lágrimas Muy hundidos y secos Algo hundidos Normales Ojos *Letárgico o inconsciente *Irritable Bien, alerta Condición general 100 ml/kg peso o más (10% o más del peso) 50 a 100 ml/kg peso ó 6 a 9% del peso Menos de 50 ml/kg peso o menos de 5% del peso Pérdida de agua corporal Grave Moderada o clínica Leve o inaparente DEFINICIÓN Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea ("Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992)

TRATAMIENTO Objetivos Prevenir la deshidratación, shock y muerte Utilizar terapia de rehidratación (oral o endovenosa) Disminuir el compromiso nutricional secundario Mantener la alimentación durante y después del episodio de diarrea, Disminuir la demanda por hospitalización Disminuir el riesgo de diarrea persistente o crónica Uso selectivo de antibióticos cuando ellos están indicados

CONDUCTA EN DIARREA AGUDA sin deshidratación clínica: Tratamiento ambulatorio TRO No requiere hospitalización con deshidratación moderada: Tratamiento en SU, sala de diarrea u hospitalización abreviada TRO con deshidratación severa: Hospitalización Terapia de rehidratación endovenosa Exámenes: Hemograma y vhs Electrolitos plasmáticos Gases en sangre Estudio de rotavirus (ELISA) Coproc. (sindr disenterico) "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992)

Plan A Mayor cantidad de líquido: menores de 1 año : 50 a 100 ml mayores de 1 año de edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida. Niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. Mantener alimentación: continuar con lactancia materna y si el niño no es amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarse también yogur.) Alimentos de buena concentración calórico, higiénicos, no hiperosmolares, de buen sabor , baratos y culturalmente aceptables. Enseñar a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente: si el niño no mejora en 2 días, si tiene evacuaciones líquidas abundantes y frecuentes, si hay sangre en las deposiciones, vómitos a repetición, fiebre persistente, sed intensa o, si el niño come o bebe poco Los líquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogur o soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales, por su elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentración de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los líquidos es con cucharita, con gotario, o a sorbos pequeños, y si el niño vomita, esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratación.

Plan B (1) Las fases de la terapia son: Rehidratación: que permite corregir el déficit de agua y electrólitos, hasta la desaparición de los signos de deshidratación. Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratación oral en lugar de líquidos caseros.

Plan B (2) La rehidratación se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO), compuestas de Sodio, Potasio, Cloruros, Citrato, Glucosa. Se han desarrollado diversas concentraciones de Sodio (90, 75, 60, 45 mEq/l) con osmolaridades cercanas a los 300 mOsm/Kg. Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son: Ser de bajo costo, No requerir material estéril, No requerir personal altamente entrenado, Ser cómoda, y no traumática, para la madre y el niño, Permitir a la madre participar en el tratamiento, Permitir que el niño acepte la alimentación más precozmente.

Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas. Plan B (3) Para tratar deshidratación clínica mediante SRO y lograr hidratación adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir son: Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas. Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas según el siguiente cuadro: 1200 - 2200 800 - 1200 600-800 400-600 200 -400 SRO (ml) En 4 a 6 horas 16 – 30 11 – 16 8 -11 5 -8 <5 Peso (Kg) 5 a 14 años 2 a 4 años 12 a 23 m. 4 a 11 m Menos de 4 meses Edad 1200 - 2200 800 - 1200 600-800 400-600 200 -400 SRO (ml) En 4 a 6 horas 16 – 30 11 – 16 8 -11 5 -8 <5 Peso (Kg) 5 a 14 años 2 a 4 años 12 a 23 m. 4 a 11 m Menos de 4 meses Edad

Plan B (3) Si el niño pide más SRO, dar más. Si el niño toma LM, ésta puede aportársele entre las administraciones de SRO Si el niño es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna, se puede alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 , respectivamente o usar SRO con 60 mEq. /L de Na+. Si el niño vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud. Si el niño presenta edema palpebral, pasar a Plan A. Evaluación de la corrección de la deshidratación a las 4 horas: si no hay deshidratación, pasar a plan A si todavía hay deshidratación clínica, repetir plan B, agregando alimentos si la deshidratación es grave, pasar a plan C

(Plan C.): (1) Prioridades en el manejo del niño con diarrea y deshidratación grave ¿Diarrea y deshidratación grave? de inmediato la siguiente pregunta: ¿Tiene signos de shock? a)Si la respuesta es sí, debe actuarse con criterios de resucitación (A, B, C, D, etc.), en sala de reanimación o unidad de paciente crítico. Una vez que el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinámico y vital, hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico. b)Si la respuesta es no, debe manejarse con rehidratación oral (plan B), pues no se trata de una deshidratación grave. Por tanto, el orden en la puesta en práctica de las acciones es: resucitar, rehidratar y luego: alimentar, monitorear que no se vuelva a deshidratar, dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra, reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicación u otra enfermedad concomitante.

Plan C (2) Rehidratación intravenosa en diarrea y deshidratación: La Rehidratación IV está indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratación oral (TRO) o a continuación de la reanimación inicial de un paciente en shock. Las razones del fracaso de la TRO son: diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 ó 20 cc /k /hora) vómitos persistentes (más de 4 vómitos por hora durante la TRO bien hecha) deshidratación grave y shock rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de conciencia; éstos que habitualmente implican shock) preparación o administración incorrecta de SRO (por ejemplo, diluir las sales en solución glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) distensión abdominal importante e íleo presencia de abdomen agudo quirúrgico (invaginación, apendicitis, etc.) uso en deshidratación no causada por diarrea. Una dosis inicial adecuada de rehidratación intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparición de los signos de deshidratación, lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. Una vez lograda esta meta, se inicia transición a terapia de mantenimiento, aportando alimentos e iniciando TRO.

Medicamentos ESTAN CONTRAINDICADOS: LOS ANTIEMETICOS, ANTIDIARREICOS, ANTIESPASMODICOS Y ADSORBENTES

PREVENCIÓN Promoción de alimentación adecuada: LM exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, y parcial hasta los 2 años de edad; Uso de agua limpia: abundante y protegida de contaminación; Higiene personal y doméstica adecuada: lavado de manos con jabón y uso de letrinas; Eliminación adecuada de las heces, especialmente de los pañales con deposiciones, y por último, en algunos países: Inmunización contra el sarampión.

Colombia medica vol 38 N1, supl 1. Cali, marzo 2007