Transtorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): ¿Infra o sobrediagnosticado?¿Infra o sobremedicalizado? Una reflexión Vol 21, nº 5 año 2013

Sumario INTRODUCCIÓN FÁRMACOS PARA EL TDAH. ¿ESTÁ JUSTIFICADO EL AUMENTO DE SU CONSUMO? ¿A QUÉ SE DEBEN LAS DIFERENCIAS EN EL NÚMERO DE DIAGNÓSTICOS Y CONSUMO DE FÁRMACOS? ¿POR QUÉ AMBOS ESTÁN AUMENTANDO? DIAGNÓSTICO ESTRATEGIAS DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA USOS FUERA DE INDICACIÓN: POTENCIACIÓN COGNITIVA Y EN PREESCOLARES OTROS FACTORES ¿SEGUIRÁN AUMENTANDO LOS CASOS DE TDAH? TDAH EN ADULTOS CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN (I) El TDAH es la alteración del comportamiento infantil más común. Se describe como una situación clínica que cursa con tres tipos de síntomas inespecíficos: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad inapropiados para la edad de desarrollo. Boletín INFAC en 2006 http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-pkpubl01/eu/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v14_n9.pdf Informe OSTEBA nº 2007/09 publicado en 2010 http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/e_10_09_trast_hiper.pdf

INTRODUCCIÓN (II) Adaptado de conclusiones del informe OSTEBA: El TDAH es indudablemente una agrupación de síntomas muy prevalente en la infancia, frecuentemente asociados con otras alteraciones psicológicas o psicopatológicas comórbidas, pero sin una etiología unívoca demostrada. A pesar de la abundancia de trabajos de investigación y publicaciones, sigue sin existir consenso en muchos de los aspectos que conforman este trastorno. Las elevadas y crecientes cifras de prescripción de metilfenidato, hacen pensar en su utilización mayoritaria como respuesta terapéutica preferente o exclusiva. Va en detrimento del criterio que acepta la multifactorialidad etiológica y la recomendación de considerar el abordaje farmacológico como partede un tratamiento integral. La variabilidad clínica del TDAH, con necesidades asistenciales, educativas y terapéuticas diferentes, precisa una evaluación exhaustiva y una atención personalizada (y no cronificar ni medicalizar innecesariamente expresiones de la infancia).

INTRODUCCIÓN (III) Objetivo: hacer reflexionar sobre algunas cuestiones del TDAH como son los motivos y las consecuencias del aumento del consumo de fármacos para su tratamiento (principalmente metilfenidato) así como el uso de estos fármacos en adultos. Otros aspectos que generan dudas: Pacientes que comenzaron a tomar medicamentos para TDAH en la infancia, ¿Hasta cuándo tienen que seguir con la medicación? ¿Están indicados estos medicamentos en adultos? ¿Qué consecuencias tiene el uso de estos medicamentos a largo plazo?

FÁRMACOS PARA EL TDAH. ¿ESTÁ JUSTIFICADO EL AUMENTO DE SU CONSUMO? Prevalencia del TDAH: Prevalencia mundial estimada: 5.3% (1-20%) en menores de 18 años. Diferentes estudios, resultados variables. En general, tendencia al alza. El aumento de diagnósticos conlleva aumento de consumo de fármacos para su tratamiento. En EE.UU. 2/3 de los niños diagnosticados están en tratamiento. En la CAPV: crecimiento exponencial de consumo de fármacos, especialmente de metilfenidato (ver gráfico en próxima dispositiva): En población general: 2,55 DHD en 2012 En población pediátrica (6-13 años): 15,85 DHD en 2012 En población no pediátrica (> 14 años): 1,67 DHD en 2012.

Fuente: Servicio de Prestaciones Farmacéuticas (Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco) y EUSTAT (Euskal Estatistika Erakundea - Instituto Vasco de Estadística)

¿A QUÉ SE DEBEN LAS DIFERENCIAS EN EL NÚMERO DE DIAGNÓSTICOS Y CONSUMO DE FÁRMACOS? ¿POR QUÉ AMBOS ESTÁN AUMENTANDO? (I) A-DIAGNÓSTICO No hay marcadores biológicos, diagnóstico basado en la observación de la conducta del niño. Papel de los profesores. El diagnóstico basado únicamente en la presencia de síntomas (sin tener en cuenta que estos interfieran significativamente en el paciente) conduce a diagnósticos erróneos. Uso de criterios diferentes: DSM-IV vs ICD-10. El TDAH tiene un fuerte componente social, la frontera sano-enfermo que precisan tratamiento se establece en función de los valores culturales (grado de tolerancia a los síntomas, expectativas de padres y educadores y cultura del medicamento)

Influencia de la edad relativa en el diagnóstico y tratamiento: en varios estudios se observa que la “edad relativa” es un predictor del diagnóstico y tratamiento del TDAH. Los autores concluyen que la relativa inmadurez de los alumnos nacidos al final del año de un determinado curso los expone a un diagnóstico inapropiado y a sobretratamiento. En la CAPV: también se observa una relación entre la edad relativa y la prescripción de fármacos indicados para el TDAH(ver gráfico 2).

Porcentaje de niños y niñas de entre 6 y 13 años de la CAPV con prescripción de metilfenidato y atomoxetina, en función del mes de nacimiento Fuente: Datos de Historia Clínica OSABIDE. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (mayo 2013)

¿A QUÉ SE DEBEN LAS DIFERENCIAS EN EL NÚMERO DE DIAGNÓSTICOS Y CONSUMO DE FÁRMACOS? ¿POR QUÉ AMBOS ESTÁN AUMENTANDO? (II) B-ESTRATEGIAS DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA Estudio de Castilla y León: Crecimiento exponencial del consumo coincidente con la incorporación al mercado de la formulación de liberación retardada de metilfenidato (estrategias de marketing) OMS: Presión de la Industria Farmacéutica (campañas publicitarias agresivas) Profesores: En Australia, la industria farmacéutica asociada al TDAH ha conseguido estar presente en centros escolares. Algunas compañías farmacéuticas disponen de páginas web “educativas” dirigidas al profesorado.

¿A QUÉ SE DEBEN LAS DIFERENCIAS EN EL NÚMERO DE DIAGNÓSTICOS Y CONSUMO DE FÁRMACOS? ¿POR QUÉ AMBOS ESTÁN AUMENTANDO? (III) C-USOS FUERA DE INDICACIÓN: POTENCIACIÓN COGNITIVA Y EN PREESCOLARES Diagnósticos más “flexibles” en adolescentes con síntomas moderados de TDAH (que no cumplen estrictamente criterios diagnósticos) Potenciación cognitiva para mejorar la atención el esfuerzo y concentración mental, y, en consecuencia, los resultados escolares. Preescolares: incremento de uso de fármacos fuera de indicación, favorecido por la publicación de estudios que avalan la seguridad y eficacia de metilfenidato en población escolar. Un estudio reciente demuestra que el entrenamiento de los padres en técnicas conductuales es más eficaz que metilfenidato.

¿A QUÉ SE DEBEN LAS DIFERENCIAS EN EL NÚMERO DE DIAGNÓSTICOS Y CONSUMO DE FÁRMACOS? ¿POR QUÉ AMBOS ESTÁN AUMENTANDO? (IV) D-OTROS FACTORES Factores ambientales: (patrones de sueño, dieta y ejercicio físico, exposición a pantallas electrónicas, características socio-económicas, etc.) también pueden influir en el diagnóstico y tratamiento del TDAH. En EE.UU. el modelo educativo y el sistema sanitario tienden a favorecer los tratamientos farmacológicos frente a los de conducta, ya que se consideran más económicos. Esta situación parece fácilmente extrapolable a nuestro entorno.

¿SEGUIRÁN AUMENTANDO LOS CASOS DE TDAH? La modificación de criterios diagnósticos podría producir un incremento de diagnósticos: 2011: la Academia Americana de Pediatría propuso incrementar el margen de edad de diagnóstico, incluyendo a los preescolares (4-5 años) y adolescentes (12-18 años) Mayo 2013: publicación del DSM-5. Se modifican los criterios diagnósticos del TDAH (por ejemplo, la edad antes de la cual se suelen presentar los síntomas pasa de 7 a 12 años, con lo que aumenta el periodo para poder diagnosticar) El sobrediagnóstico del TDAH > prescripción inadecuada de fármacos > riesgo de aumento de reacciones adversas (alteraciones del sueño, apetito y crecimiento, aumento del riesgo cardiovascular). Alertas de seguridad de la AEMPS sobre metilfenidato y atomoxetina.

TDAH EN ADULTOS (I) La clínica predominante es el déficit de atención, ya que la hiperactividad e impulsividad disminuyen con la edad. La falta de adecuación de los criterios de clasificación del TDAH en adultos y la reciente publicación del manual DSM-5 que suaviza los criterios para diagnosticar el TDAH en adultos pueden suponer un incremento de casos. Muchos de los niños y adolescentes que empezaron a tratarse hace años son ahora adultos (30-70% mantendrán TDAH pero con clínica menos clara). En Europa sólo está aprobada la indicación para la continuación de tratamiento en adultos (adolescentes en los que la retirada del medicamento no ha sido posible al llegar a la edad adulta)( tanto con metilfenidato como con atomoxetina)

TDAH EN ADULTOS (II) En Europa no está aprobado el inicio del tratamiento en adultos (ni con metilfenidato ni con atomoxetina). Existe incertidumbre sobre la efectividad del tratamiento en adultos y fundamentalmente, sobre la seguridad del uso de fármacos estimulantes a largo plazo: Efectos cardiovasculares (aumento de frecuencia cardíaca y de presión arterial) Muertes súbitas Efectos adversos psiquiátricas Alteraciones de sueño y pérdidas de peso Riesgo de abuso El NICE recomienda valorar anualmente la necesidad de continuar el tratamiento en adultos. A pesar de todo, el consumo de metilfenidato en mayores de 14 años en la CAPV sigue incrementándose (0,76 DHD en 2008 a 1,63 DHD en 2012

CONCLUSIONES El TDAH puede causar muchos problemas en los niños que lo padecen y en su entorno social (familia, escuela). Se trata de una patología de causas múltiples, heterogénea, de diagnóstico y manejo complejo y en torno a la cual existen muchas controversias, riesgo de diagnóstico erróneo, prescripción inadecuada y problemas de seguridad debidos al exceso de uso de medicamentos. El consumo de metilfenidato está aumentando exponencialmente y existe incertidumbre sobre la seguridad del uso de estimulantes a largo plazo. La necesidad de continuar el tratamiento farmacológico se debe evaluar anualmente. En adultos: dudas sobre efectividad y seguridad del tratamiento. En Europa no está aprobado el inicio del tratamiento en adultos (ni con metilfenidato ni con atomoxetina)

Ideas clave La decisión de tratar el TDAH presenta importantes componentes sociales. La frontera entre lo normal y patológico es ambigua. Puede estar dándose un sobrediagnóstico por la relativa inmadurez de los alumnos nacidos a final de año de un determinado curso.

Ideas clave “La ilusión de que los problemas de conducta de los niños pueden curarse con fármacos nos evita que, como sociedad, tratemos de buscar soluciones más complejas, que serían necesarias. Los fármacos sacan a todos (políticos, científicos, maestros, padres) del apuro. A todos, excepto a los niños.” (Sroufe, 2012)

Para mas información y bibliografía… INFAC VOL 21 Nº 5 Eskerrik asko!!