Reunión Científica AAHI – Julio 2014 Sistema ROTEM® Reunión Científica AAHI – Julio 2014 “Uso del Tromboelastómetro como herramienta para optimizar el diagnóstico y la estrategia transfusional en pacientes con sangrados críticos”. Bioq. Sebastian Marun Asesor Técnico FELSAN SRL sebastian@felsan.com.ar

Conflicto de intereses Bioquímico Especialista en Hemostasia Área Hemostasia Laboratorio de Bioquímica Clínica Hospital Privado, Centro Médico de Córdoba SA Desde Junio de 1996 hasta la actualidad. Asesor técnico de la Empresa FELSAN SRL Desde Junio de 2013 hasta la actualidad.

¿ Sangrado Quirúrgico o Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista ¿ Sangrado Quirúrgico o Coagulopatía ? 1- Sangrado Quirurgico o Coagulopatía ? En el periodo POP inmediato se genera esta discución en cada paciente que sangra. El Terapista sospecha de que el cirugano olvido algo y el cirujano sostiene que esta todo ok y que el sangrado es coagulopatico … en este ambito, DEBEMOS ADMITIR QUE, la información que actualmente tenemos para ofrecer desde el laboratorio no es suficiente. Necesitamos aportar desde el diagnostico de la coagulopatía: -Capacidad de diferenciar entre una capacidad hemostatica sana y una alterada. (Como sucede en varios casos de deficit aislados de factores donde la prolongacion del TTPK o el nivel del factor no correlaciona con la magnitud del sangrado). -Poder definir cual es el problema (Hemostasia Primaria, Hemostasia Secundaria, Fibrinolisis) -Definir y medir el impacto de la terapeutica mas adecuada para cada paciente en cada situación. Hemoterapista Hematólogo/a

¿ Sangrado Quirúrgico o Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista ¿ Sangrado Quirúrgico o Coagulopatía ? 1- Sangrado Quirurgico o Coagulopatía ? En el periodo POP inmediato se genera esta discución en cada paciente que sangra. El Terapista sospecha de que el cirugano olvido algo y el cirujano sostiene que esta todo ok y que el sangrado es coagulopatico … en este ambito, DEBEMOS ADMITIR QUE, la información que actualmente tenemos para ofrecer desde el laboratorio no es suficiente. Necesitamos aportar desde el diagnostico de la coagulopatía: -Capacidad de diferenciar entre una capacidad hemostatica sana y una alterada. (Como sucede en varios casos de deficit aislados de factores donde la prolongacion del TTPK o el nivel del factor no correlaciona con la magnitud del sangrado). -Poder definir cual es el problema (Hemostasia Primaria, Hemostasia Secundaria, Fibrinolisis) -Definir y medir el impacto de la terapeutica mas adecuada para cada paciente en cada situación. Hemoterapista Hematólogo/a

Nuevas Herramientas Diagnósticas Nuevas Estrategias Terapéuticas El manejo del sangrado crítico requiere un NUEVO PARADIGMA Nuevas Herramientas Diagnósticas Nuevas Estrategias Terapéuticas

Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista Hemoterapista Hematólogo/a 1- Sangrado Quirurgico o Coagulopatía ? En el periodo POP inmediato se genera esta discución en cada paciente que sangra. El Terapista sospecha de que el cirugano olvido algo y el cirujano sostiene que esta todo ok y que el sangrado es coagulopatico … en este ambito, DEBEMOS ADMITIR QUE, la información que actualmente tenemos para ofrecer desde el laboratorio no es suficiente. Necesitamos aportar desde el diagnostico de la coagulopatía: -Capacidad de diferenciar entre una capacidad hemostatica sana y una alterada. (Como sucede en varios casos de deficit aislados de factores donde la prolongacion del TTPK o el nivel del factor no correlaciona con la magnitud del sangrado). -Poder definir cual es el problema (Hemostasia Primaria, Hemostasia Secundaria, Fibrinolisis) -Definir y medir el impacto de la terapeutica mas adecuada para cada paciente en cada situación. Hemoterapista Hematólogo/a

FASES DE LA COAGULACION desde un punto de vista analítico Hemostasia Primaria Formación de Trombina Formación del Coagulo Lisis del Coagulo Test en Plasma TP – TTPK-TT-Fibrinogeno 5 % Lisis IIa Fibrina XIIIa Plaquetas Propagación Componentes Vasculares Plaquetas Factor Von Willebrand VIIIa-IXa Xa-Va IIa Amplificación FT+VIIa IIa Iniciación Iniciación Amplificación Propagación Tromboelastometría en Sangre Entera

Ventajas de ROTEM sobre Laboratorio tradicional Mayor velocidad de respuesta Brinda información sobre mas procesos Plaquetas como soporte de la coagulación Fibrinólisis Hipercoagulabilidad Mejor correlación fisiopatológica y clínica Indicaciones Terapéuticas y Transfusionales mas claras y seguras

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica normal SIN HIPERFIBRINOLISIS NORMAL

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica normal SIN HIPERFIBRINOLISIS NORMAL disminuida

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica normal SIN HIPERFIBRINOLISIS NORMAL disminuida DEFECTO DE Pq Nº o FUNCION normal SIN HIPERFIBRINOLISIS DEFECTO DE FIBRI disminuida

VELOCIDAD DIAGNOSTICA En solo 10´ una visión general con Información Terapéutica normal SIN HIPERFIBRINOLISIS NORMAL disminuida disminuida DEFECTO DE Pq Nº o FUNCION normal SIN HIPERFIBRINOLISIS DEFECTO DE FIBRI normal SIN HIPERFIBRINOLISIS PROLONGADO HEPARINA HEPTEM INTEM

TERAPIA INDIVIDUALIZADA 2 TX HEPATICOS = 2 ESCENARIOS DIFERENTES = 2 TRATAMIENTOS DIFERENTES INICIO DE TX F. ANHEPATICA F. REPERFUSIÓN FIN DE LA CX Ac TRANEXÁMICO CONC PLAQUETAS

1-Analizador ROTEM® delta

1-Analizador ROTEM® delta

Analizador ROTEM® delta

ROTEM® - Parámetros LISIS PROPAGACIÓN AMPLIFICACION INICIACION alfa CFT alfa PROPAGACIÓN INICIACION CT

INTERPRETACIÓN SIMPLE ! INICIO MEDIO FINAL A5 - A10 OBSERVAR FIBRINOLISIS CT

Analizador ROTEM® delta

Analizador ROTEM® delta 1 MUESTRA DE SANGRE ENTERA CITRATADA 4 ANALISIS DIFERENTES 300 µl DE SANGRE POR ANALISIS

¿Sangrado Coagulopático ? PANEL DE REACTIVOS Reactivo de TP Test de Screening ¿Sangrado Quirúrgico? ¿Sangrado Coagulopático ? El sistema ROTEM permite distinguir entre: -Sangrado Quirurgico o Coagulopatico -Coagulopatias dilucionales y Fibrinolisis -Alteracion en la polimerizacion de la fibrina y Alteracion en las Plaquetas. -Alteracion por presencia de Heparina y Deficiencias de Factores. Reactivo de TTPK

¿Sangrado Coagulopático ? PANEL DE REACTIVOS Reactivo de TP + Inhibidor de Pq Alteraciones en la Fibrina? Alteraciones en las Pq ? Reactivo de TP Reactivo de TP + Aprotinina Hiperfibrinolisis? Test de Screening ¿Sangrado Quirúrgico? ¿Sangrado Coagulopático ? El sistema ROTEM permite distinguir entre: -Sangrado Quirurgico o Coagulopatico -Coagulopatias dilucionales y Fibrinolisis -Alteracion en la polimerizacion de la fibrina y Alteracion en las Plaquetas. -Alteracion por presencia de Heparina y Deficiencias de Factores. Reactivo de TTPK

¿Sangrado Coagulopático ? PANEL DE REACTIVOS Reactivo de TP + Inhibidor de Pq Alteraciones en la Fibrina? Alteraciones en las Pq ? Reactivo de TP Reactivo de TP + Aprotinina Hiperfibrinolisis? Test de Screening ¿Sangrado Quirúrgico? ¿Sangrado Coagulopático ? El sistema ROTEM permite distinguir entre: -Sangrado Quirurgico o Coagulopatico -Coagulopatias dilucionales y Fibrinolisis -Alteracion en la polimerizacion de la fibrina y Alteracion en las Plaquetas. -Alteracion por presencia de Heparina y Deficiencias de Factores. Reactivo de TTPK Reactivo de TTPK Heparinasa Presencia de Heparina ? Deficiencias de Factores ?

Iniciación del Coagulo -CT V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA + Heparinasa Corrección con HEPTEM = Efecto aislado de Heparina

Iniciación del Coagulo -CT V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA + Heparinasa Corrección con HEPTEM = Efecto aislado de Heparina V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA + Heparinasa NO Corrección con HEPTEM = Déficit de Factores o Exceso de Prota

Polimerización y Firmeza del Coagulo EXTEM Rvo de TP PLAQUETAS FIBTEM Rvo de TP Citocalisina D FIBRINA

Polimerización y Firmeza del Coagulo 10` 20` 30` 40` 50` 60` Rvo de TP Polimerización de Fibrina ? Plaquetas como soporte de la Coag. ? F XIII ? ↓

Polimerización y Firmeza del Coagulo 10` 20` 30` 40` 50` 60` Rvo de TP Polimerización de Fibrina ? Plaquetas como soporte de la Coag. ? F XIII ? FIBTEM Rvo de TP Citocalisina D ↓ N ↓↓ 10` 10` = Déficit de Fibrinógeno = Déficit de Plaquetas

FIBRINOLISIS 10` 20` 30` 40` 50` 60` Rvo de TP + APROTININA

FIBRINOLISIS – FACTORES DE RIESGO Hipoxia Resucitación, Shock Severo Trauma o CX de órganos que contienen t-PA Cerebro, Pulmón, Páncreas, Tracto Uro-Genital Hemorragia Periparto Ca de Ovarios, Próstata, Páncreas Tx Hepático CEC Hiper/ Hipotermia Terapia Fibrinolítica Probablemente este… Sub Diagnosticada Sub Reportada Sub Estimada !!

ROTEM - Poder Diagnóstico Iniciación del Coagulo Deficiencias en los factores de coagulación Heparina – Protamina Diagnosticar presencia o exceso Trabajar sin su influencia (CEC-ECMO) Polimerización y Firmeza del Coagulo Bajo Fibrinógeno Alteración en la Polimerización de la Fibrina Plaquetas como soporte de la Coagulación F XIII Fibrinolisis

ROTEM® - Limitaciones No evalúa el comportamiento con flujo No hay correlación directa con TP y TTPK Poca Sensibilidad a los ACO en rango No sensible a HBPM No sensible a de ↓FvW (no evalúa H. Primaria) No sensible a AAS o Clopi

ROTEM® - Limitaciones No evalúa el comportamiento con flujo No hay correlación directa con TP y TTPK Poca Sensibilidad a los ACO en rango No sensible a HBPM No sensible a de ↓FvW (no evalúa H. Primaria) No sensible a AAS o Clopi

Correlación Clínica y Terapéutica sistema ROTEM® Correlación Clínica y Terapéutica

indicaciones transfusionales ROTEM® indicaciones transfusionales Protamina PFC Concentrados Protrombínicos CT>> seg Ac. TRX LI 30 Ac.TRX ? LI 45-60 FIBTEM EXTEM plaquetas A10 > 15 mm A10 < 10 mm fibrinógeno Li 30 o 60. Potser millor esperar com evoluciona i si a l´hora hi ha més d´un 15% de fibrinolisis posar tranexamic Es orientatiu pero no se cumple siempre ni en todos los casos 1. En la misma linea de lo anterior, se ha intentado relacionar los parametros del rotem con las indicaciones trasfusionales 2. Los estudios coinciden en que la amplitud o MCF del extem se relaciona con el requerimiento de fibrinogeno i/o plaquetas y que la amplitud del fibtem, con el fibrinogeno 3. En el caso del CT, CFT i alfa, los resultados son dispares 4. La deteccion de hiperfibrinolisis debe ser tratada con antifib. (tranexamico). No existe consenso acerca de si todas la s hiperfib son tributarias de tratamiento (tardias, muy tardias) Targeted Treatment of Bleeding Events During acute bleeding, a multitude of different therapeutic options are at disposition to the physician. The difficulty is to choose the right medication at the right time and to evaluate how much, respectively how often, the respective therapeutic option has to be applied. Typically, only the right therapy will stop the bleeding. It will be of little use to the patient, if he is transfused with FFP while he is bleeding because of thrombocytopenia or hyperfibrinolysis. Although this sounds self-evident, in the clinical everyday routine, a "blind" therapy is often applied. This means that different medication and blood products are administered consecutively until the bleeding stops. If the cause of the bleeding is not the most obvious, unnecessary medication and blood products are administered. Thus, unnecessary costs are created and the patient is exposed to potentially harmful preparations. A5 A10 Fibrinógeno ? y/o Plaquetas ?

Sangrado intra y postoperatorio ROTEM modificó el uso de prohemostáticos TEG, RoTEM, Multiplate Identifican coagulopatía “inexplicable” en tiempo real En POP inmediato, identifica quienes se beneficiarían del uso de hemostáticos Permite reemplazo dirigido Gorlinger K. Anesthesiology 2011, 115.1179

Alemania – Dr. Goerlinger Prioridades 8º 7º 6º 5º 4º 3º 2º 1º

Terapia por Objetivos (Algoritmos) sistema ROTEM® Terapia por Objetivos (Algoritmos)

Patient Blood Management Es la aplicación oportuna de conceptos médicos y quirúrgicos, multidisciplinarios y basados en la evidencia Diseñados para manejar la anemia, optimizar la hemostasia, minimizar la pérdida de sangre y establecer parámetros para decidir la transfusión sanguínea apropiada Con el objetivo de que todo esto mejore la evolución del paciente. Anesthesiology 2012; 116:1367–76 L. T. Goodnough - A. Shander

ROTEM dentro del concepto PBM INTRA QX – POST QX Tenga un plan … Incorporar Algoritmos transfusionales con valores de toma de decisión previamente definidos utilizando test viscoelásticos Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270-382

ROTEM dentro del concepto PBM INTRA QX – POST QX Tenga un plan … Incorporar Algoritmos transfusionales con valores de toma de decisión previamente definidos utilizando test viscoelásticos Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270-382

Algoritmos en CCV

Algoritmos en CCV

Algoritmos en CCV

POSIBILIDAD DE TRANSFERIR EXPERIENCIAS

Instituto Nacional de Cardiologia Hospital Unimed - Rio de Janeiro Instituto Nacional de Cardiologia

Hospital Unimed - Rio de Janeiro Instituto Nacional de Cardiologia

The Prince Charles Hospital Queensland - Australia

CONECTIVIDAD

CONECTIVIDAD

Muchas Gracias !! sebastian@felsan.com.ar rotem.felsan.ar@live.com MATERIAL DE SOPORTE Enviar mail solicitando acceso a información, indicando institución y posición. sebastian@felsan.com.ar rotem.felsan.ar@live.com PRESENTACIONES (con audio) LITERATURA POR TEMA POSTERS ALGORITMOS TRANSFUSIONALES