La gestión de casos en el manejo de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca: Experiencia del programa de IC integrado Mar-SAP Litoral SAP Litoral Marzo 2009 Rosa Crespo Ronda

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa 2 Gestión de casos complejos en Atención Primaria Institut Català de la Salut Programa piloto con 8 enfermeras 2 en cada Servicio de Atención Primaria en el ámbito de Barcelona ciudad Se incorporan a cada territorio nuevas unidades de atención a la complejidad, que integran enfermeras de enlace y gestoras de casos

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa 3 Metodología de trabajo en la GC Institut Català de la Salut Planificación individualizada de la atención Pacto terapéutico para obtener la mejor situación de salud posible Aplicación de las guías de práctica clínica y protocolos pactados Integración de las intervenciones de los implicados en el proceso Sistematización de la evaluación

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa 4 Metodología de trabajo en la GC Institut Català de la Salut Planificación individualizada de la atención Pacto terapéutico para obtener la mejor situación de salud posible Aplicación de las guías de práctica clínica y protocolos pactados Integración de las intervenciones de los implicados en el proceso Sistematización de la evaluación

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa 5 Caso clínico tratado con metodología de Gestión de casos Rosa Crespo Programa Gestión de Casos Institut Català de la Salut

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa Detección del caso Coordinación entre Servicio de Cardiología del Hospital del Mar y EAP Gòtic, por alta hospitalaria, para dar soporte a tratº Institut Català de la Salut

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa Revisión del caso: Datos de la HCAP Institut Català de la Salut Ingresos y urgencias hospitalarios Reagudización de la patología  Mal cumplimiento terapéutico: 1998/99 “ha dejado de tomar medicación” 2003 no toma medicación desde HTA mal controlada, no toma tratº ?

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa Diagnósticos médicos Diabetes mellitus 2 Insuficiencia cardíaca biventricular Cardiopatía isquémica Insuficiencia venosa crónica: varices Hipertensión pulmonar Hematuria por angiomilipoma Hiperlipidémia HTArterial Síndrome prostático Tumor cutáneo en párpado > 4 Patologías Crónicas Institut Català de la Salut

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa Tratamiento farmacológico Adiro Trangorex Zarator 40 Plavix Seguril Hydrapres Omnic Nitroderm parches > 5 fármacos Institut Català de la Salut

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa Criterios de inclusión en GC Edad (81 años)‏ SI Pluripatología SI Polimedicación SI Dependencia funcional SI 2 o más ingresos no planificados en hospital en los últimos 12 meses SI Vive solo SI Institut Català de la Salut

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa Escalas de valoración del paciente AVD: Barthel 100 Lawton y Brody 7 Examen cognoscitivo: Pfeiffer 2 Índice Riesgo Social 14 Cuestionario Euro-Qol 15 Institut Català de la Salut

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa Valoración de enfermeria Manifestaciones de dependencia Dieta poco adecuada. Horario y nutrientes No tiene balanza para control del peso Dificultad para conciliar el sueño Trabajo nocturno: recepción pensión Dificultad para la movilización Disnea pequeños esfuerzos Institut Català de la Salut

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa Aspectos familiares y del entorno Vive solo en pensión, sin soporte familiar Trabajo nocturno Comedor social Soporte de trabajadora familiar No dispone de servicio de Teleasistencia Institut Català de la Salut

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa Diagnósticos de Enfermería Manejo inefectivo del régimen terapéutico Características definitorias: Elecciones ineficaces para cumplir los objetivos del tratº Factores relacionados: Déficit de soporte social Complejidad del régimen terapéutico Institut Català de la Salut

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa 15 NOC conocimiento del régimen de tratº conducta de cumplimiento NIC acuerdos con el paciente enseñanza NOC / NIC

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa Plan de intervención consensuado con UBA Aumentar la adhesión al tratamiento: SPD Revisión y actualización de prescripción farmacológica. Activación Sistema Personalizado Dosificación (SPD). Institut Català de la Salut Aumentar servicio de soporte de TF: Acompañamiento a visitas (Hospital, CAP). Adecuar dieta y seguimiento tratamiento

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa Plan de intervención consensuado con UBA Aumentar la adhesión al tratamiento: SPD Revisión y actualización de prescripción farmacológica. Activación Sistema Personalizado Dosificación (SPD). Institut Català de la Salut Aumentar servicio de soporte de TF: Acompañamiento a visitas (Hospital, CAP). Adecuar dieta y seguimiento tratamiento

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa 18 Atenció Primària Barcelona Ciutat Politmedicación,con indicios de incumplimiento Propuesta de candidato a SPD Actualización prescripción con la UBA Administrativo introduce datos y actualiza entrega recetas Farmacia: prepara, entrega y hace seguimiento Entrega de recetas a farmacia cada 2 meses Institut Català de la Salut Sistema personalizado dosificación (SPD)

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa 19 Paciente y cuidador Equipo de Atención Primaria Atención especializada Odonto y Dermatología Recursos sociales TF, comedor, catering Farmacias SPD Recursos comunitarios Urgencias Transporte sanitario Pruebas diagnósticas Salud mental Fisioterapia Gestión Patologías Guías Ayudas técnicas Enfermera enlace y/o gestora de casos Recursos utilizados en GC Hospital del Mar H de día, Rehabilitación, Valoración multidisciplinar, Intervención intrahospitalaria Instituo Catalán de la Salud Paciente experto Call-Center

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa Resultados 1 Institut Català de la Salut Cumplimiento de visitas a CAP y Hospital Adherencia al tratº y al equipo sanitario Autocontrol y registro diario del peso Adecuación del patrón del sueño y de la dieta Mejora notable de la movilidad Estabilización de patología y estado de salud Mejora percepción de calidad vida: EuroQol 80

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa Resultados 2 Hospital Ingresos planta31 Urgencias111 Visitas H Día228 Institut Català de la Salut

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa 22 Diagnóstico de enfermería final Manejo efectivo del régimen terapéutico Institut Català de la Salut

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa 23 Gracias!!!! Institut Català de la Salut