CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS GLOMERULARES FISIOPATOLOGIA Dr. Enrique Bolado U.P.E. 2014

Las glomerulonefrítis es un proceso inflama- torio que compromete las estructuras glomerulares . Es la causa principal de insuficiencia renal crónica en los Estados Unidos y es responsa- ble de la mitad de los casos de enfermedad renal terminal . La enfermedad renal puede tener muchas causas: Primarias y secundarias

1.- PRIMARIA, con anomalía glomerular como único hallasgo . 2.- SECUNDARIA , como a otras patologías como la diabetes o el LES Gran parte del conocimiento de estas patologías se debe al avance de la inmunobiología y la microscopía electrónica

MANIFESTACIONES DE LA GLOMERULONEFRITIS 1.- Hematuria: con cilindros hemáticos 2.- Disminución de la velocidad de filtración glomerular 3.- Azoemia (presencia de desperdicios nitrogenados en la sangre) 4.- Oliguria 5.- Hipertensión

MECANISMO DE LA ENFERMEDAD Es producida por trastornos que estimulan una respuesta inflamatoria en las células endoteliales , mesangiales o epiteliales de los glomerulos. El proceso inflamatorio lesiona la pared capilar y permite que los glóbulos rojos salgan hacia la orina y provoquen cambios hemodinámicos que disminuyen la velocidad de filtración glomerular (VFG)

ETIOLOGIA Se cree que las glomerulopatías secundarias tienen un componente inmunológico: 1.- La lesión producida por anticuerpos que reaccionan contra antígenos glomerulares fijos . 2.- La reacción producida por complejos antígenos – anticuerpos circulantes que que- dan atrapados en la membrana glomerular

Los antígenos que desarrollan la respuesta inmunológica pueden tener origen endógeno como sucede con los autoanticuerpos contra el DNA en el LES . También pueden ser exógeno como los antí- genos de la membrana del estreptococo en la glomerulonefrítis posestreptocócica .

TIPOS ESPECÍFICOS DE GLOMERULOPATIAS Los cambios celulares asociados con las glomerulopatÍas pueden ser: 1.- PROLIFERATIVOS 2.- ESCLERÓTICOS 3.- MEMBRANOSOS

PROLIFERATIVOS: Representa el aumento de los componentes celulares del glomérulo sin importar su origen ESCLERÓTICOS: Es el incremento de los componentes no celulares del glomérulo sobre todo del colágeno . MEMBRANOSO: Es el aumento del espesor de la pared capilar glomerular con frecuencia a causa del depósito de complejos inmunes

Los cambios glomerulares pueden ser: 1.- DIFUSOS : afecta a todos los glomérulos 2.- FOCALES: afecta a algunos glomérulos 3.- SEGMENTARIOS: afecta un segmento 4.- MESANGIALES : afecta solo a las células mesangiales

CLASES DE GLOMERULOPATIAS 1.-Glomerulonefritis proliferativa aguda 2.- Glomerulonefritis rápidamente progresiva 3.- Síndrome nefrótico 4.- Glomerulonefritis membranosa 5.- Nefrosis lipoidea: con cambios mínimos 6.- Glomeruloesclerosis segmentaria focal 7.- Nefropatía por IgA 8.- Glomerulonefritis crónica

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA AGUDA Se produce luego por infecciones causadas por: A.- ESTREPTOCOCO B HEMOLÍTICO B.- ESTAFILOCOCOS C.- VARIOS AGENTES VIRALES (varicela, sa- rampión, paperas)

En este tipo de glomerulonefrítis la respuesta inflamatoria es producida por una reacción inmune que se desencadena cuando los complejos inmunes circulantes quedan atrapados en la membrana capilar glomerular Luego se observa la proliferación de las célu- las endoteliales que tapizan los capilares glomerulares y de las células mesangiales ubicadas entre el endotelio y el epitelio

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La glomerulonefritis pos estreptococica se produce después de 7 a 12 días de la infec- ción y comienza con EDEMA DE LA MEMBRANA CAPILAR, se hace permeable a las proteínas plasmáticas y a las células de la sangre. OLIGURIA PROTEINURIA HEMATURIA RETENCION DE AGUA Y SODIO HIPERTENSIÓN

LABORATORIO ASTO elevado DISMINUCION DEL COMPLEMENTO C3 CRIOGLOBULINAS EN EL SUERO.

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA Es un síndrome nefrítico clínico , caracteriza- do por signos de lesión glomerular grave sin causa específica El síndrome se desarrolla en pocos meses e implica: A.-Proliferacion focal y segmentaria de las células glomerulares. B.- Reclutamiento de monocitos en forma de medialuna que obliteran el espacio de Bowman

Entre las enfermedades que presentan este tipo de glomerulonefritis se presentan los trastornos por complejos inmunes como: El lupus eritematoso sistémico (LES) Vasculitis de vasos pequeños Síndrome de Goodpasture (enfermedad inmunológica) es responsable del 5 % de la Glomerulonefritis proliferativa y se asocia con hemorragia pulmonar y anemia ferropénica . Estas manifestaciones están asociadas al depósito de anticuerpos.

SÍNDROME NEFRÓTICO No es una glomerulopatía específica , sino un conjunto de hallasgos clínicos determinados por un aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas plasmáticas. Se presenta asociado a enfermedades como diabétes, amiloidosis y LES, y a enfermedades primarias como : glomeruloesclerosis seg- mentaria focal y la glomerulonefritis membranosa. Todas estas enfermedades varían con la edad

MANIFESTACIONES 1.- Proteinuria masiva, mas de 3 g/dia 2.-Lipiduria: grasa libre 3.- Hipoalbuminemia: menos de 3 gramos/dl 4.- Edema gralizado 5.- Colesterol elevado : mas de 300 mg/dl. 6.- Retención de agua y sodio

RETENCION DE AGUA Y SODIO : Se debe a varios factores: 1.- Aumento compensatorio de la concentra- ción de aldosterona 2. Estimulación del sistema nervioso simpáti- co. 3.- Reducción de la secreción de los factores natriuréticos

Los pacientes pueden presentar: Disnea, por edema pulmonar Derrame pleural Ascitis Compromiso diafragmático Pérdida de inmunoglobulinas Predisposición a trombosis Pérdidas de proteínas fijadoras Hiperlipidemia

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA Es la causa mas frecuente de nefrosis primaria en los adultos y aparece sobre todo en la quinta y la sexta década de la vida. El trastorno es producido por el engrosamiento difuso de la MBG causado por el depósito de complejos inmune y puede ser idiopático o estar asociado con varias entidades por ej. LES Infecciones como hepátitis B crónica Alteraciones metabólicas como diabetes Tiroiditis Fármacos ( compuestos con oro, penicilamina y captopril)

El trastorno se trata con corticoides y se pueden agregar citotóxicos La evolución es variable , alrededor de la mi- tad de los pacientes sufren una pérdida lenta pero progresiva de la función renal .

ENFERMEDAD CON CAMBIOS MÍNIMOS (nefrosis lipoidea) Esta enfermedad se caracteriza por una pér- dida difusa ( debido a fusión) de los podoci- tos presentes en la capa epitelial de la membrana glomerular. La incidencia máxima se presenta entre los 2 y los 6 años . La causa de la nefrosis con cambios mínimos se desconoce , sin embargo los niños que la padecen, suelen tener antecedentes de infec- ciones respiratorias altas recientes o de haber recibido inmunizaciones habituales

No progresa a insuficiencia renal , puede pro- ducir complicaciones significativas, como aumento de la predisposición a desarrollar infecciones por: Microorganismos grampositivos Tendencia a eventos tromboembólicos Hiperlipidemia Desnutrición proteica

GLOMERULONEFRITIS SEGMENTARIA Y FOCAL Se caracteriza por esclerosis ( aumento del depósito de colágeno) en algunos glomérulos no en todos y en los glomérulos afectados solo una porción del ramillete glomerular comprometida . Aunque suele ser de origen idiopático, puede asociarse con una disminución del contenido de oxígeno en la sangre por Ej. Anemia drepanocítica Cardiopatía congénita cianótica HIV Abuso de drogas

La presencia de hipertensión arterial y de disminución de la función renal puede dife- renciar la esclerosis focal de la enfermedad con cambios mínimos. El trastorno se trata con corticoides La mayor parte de los pacientes progresan hacia enfermedad renal terminal en 5 a 10 años.

NEFROPATÍA POR INMUNOGLOBULINA A Conocida también como enfermedad de Buerger, es una glomerulonefritis caracterizada por depósitos de complejos inmunes compuestos por IgA en los glomérulos. Puede aparecer a cualquier edad pero aparece con mayor frecuencia en la segunda y tercera década de la vida. Es mas frecuente en los varones Se caracteriza por el depósitos de complejos inmune compuestos de IgA en el mesangio del glomérulo Se desconoce la causa de la enfermedad Los pacientes tienen niveles altos de IgA

LESIONES GLOMERULARES ASOCIADAS CON ENF. SISTÉMICAS GLOMERULOESCLEROSIS DIABÉTICA : E s una complicación importante de la diabe- tes mellitus Afecta alrededor del 30 % de los diabéticos tipo 1y es responsable del 20 % de la muerte de los pacientes diabéticos menores de 40 años. La enfermedad se manifiesta por: Proteinuria no nefrótica Síndrome nefrótico Insuficiencia renal

A medida que la enfermedad progresa , las células mesangiales progresan en la luz de los capilares y reducen bastante la superficie de filtración en el glomérulo. En la glomérulo esclerosis nodular también conocida como Sindrome de Kimmelstiel – Wilson , se observa un depósito nodular de material hialino en la porción medular del glomérulo. Cuando el proceso esclerótico avanza en la forma difusa y nodular de la glomeruloesclerosis, se produce una obliteración completa del glomérulo con alteración de la función renal.

Las manifestaciones clínicas de la glomerulo- esclerosis diabética se relacionan con la diabetes El aumento de la VFG observado en los pacientes con alteraciones iniciales de la fun- cion renal se asocia con microalbuminuria , definida como la excreción urinaria mayor de 30 mg/24 hs. y no superior a 300 mg /24 hs. La microalbuminuria es un factor predictivo importante del desarrollo de la nefropatía

GRACIAS POR SU ATENCIÓN