DIABETES MELLITUS. MICROALBUMINURIA. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y RENAL Dr. GARCÍA ROMANOS Palma de Mca., 15 de Mayo de 2.010 11/04/2017 II JORNADAS SOHIB

Diabetes Mellitus en el mundo Una epidemia creciente Estimated prevalence (millions) Africa America Eastern Mediterranean Europe Southeast Asia Western Pacific 10 20 30 40 50 60 70 80 Year 1995 2000 2025 20% Disfunción eréctil Retinopatía 21% Neuropatía 12% Nefropatía 18% The prevalence of diabetes mellitus is increasing. Type 2 diabetes accounts for about 90% of all cases of diabetes. Because of the aging of the population and an increasing prevalence of obesity and sedentary life habits, the prevalence of diabetes is increasing.1 An estimated 135 million people worldwide have diabetes. That figure is expected to more than double to nearly 300 million by the year 2025.2 Developing countries are expected to experience the brunt of the increase, with a 200% rise expected. Type 2 diabetes will continue to account for about 90% of all cases of diabetes. 1 Grundy et al, 1999. 2 World Health Organization, 1997. En la DM tipo 2 el riesgo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior World Health Organization. The World Health Report 1997. II JORNADAS SOHIB

Causas de Insuficiencia Renal HEREDITARIA 1% SISTÉMICA 4% OTRAS 7% PIELONEFRITIS 6% CRÓNICA POLIQUISTOSIS 7% RENAL GLOMERULO 11% NEFRITIS NEFROPATÍA 17% VASCULAR NO FILIADA 21% 26% NEFROPATÍA DIABÉTICA 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Answer, en base al corte realizado en fecha 09/09/2004 con 2229 pacientes

progresivo función renal) Afectación Renal en la Diabetes 25-30% DM tipo 1 25-40% DM tipo 2* Nefropatía diabética (proteinuria, HTA y progresivo función renal) Un 25-40% de los pacientes con DM-2 se complican con nefropatía. La tríada diagnóstica es HTA + proteinuria >0,5/24 h (que luego es creciente) y deterioro progresivo de la función renal. En presencia de nefropatía establecida con insuficiencia renal la morbimortalidad CV es 20-40 veces más alta. En el último decenio, la nefropatía diabética se ha convertido en la 1ª causa de IRC terminal que precisa diálisis. Probablemente, los mejores cuidados de otras complicaciones “macroangiopáticas”, han permitido un aumento de la supervivencia de los pacientes con DM-2 y una creciente presencia de otras complicaciones, como la nefropatía, que precisan, habitualmente, de un tiempo más prolongado para su desarrollo. 20 - 40 veces mortalidad CV * El “riesgo renal” es competitivo con el riesgo CV II JORNADAS SOHIB Remuzzi G. Nefrología 2000.

Progresión de la ND en la DM tipo 2 Cambios funcionales Insuficiencia renal Diálisis y TR Proteinuria Diabetes clínica tipo 2 Cambios estructurales HTA Microalbuminuria Normoalbuminuria Anemia Aunque en la DM 2 se mantienen los mismos criterios básicos de clasificación del daño renal que los establecidos por Mogensen para la diabetes tipo 1, marcados fundamentalmente por la aparición de microalbuminuria, proteinuria e insuficiencia renal, hay que tener presente en los pacientes con DM 2 que en muchas ocasiones no conocemos la fecha de comienzo de la propia diabetes, que puede preceder por término medio 10 años a la fecha del diagnóstico clinico de la misma. Muchos pacientes presentan cambios renales funcionales, hipertensión y microalbuminuria, que incluso anteceden al diagnóstico de diabetes. Los pacientes con DM 2 pueden tener, debido a su edad, mayor probabilidad de daño renal secundario a otras patologias primarias que pueden asociarse a la diabetes. Si bien con menor fidelidad que en la DM1, la falta de asociación de retinopatía diabética y la rápida progresión de la insuficiencia renal, deben hacer sospechar la asociación de otras patologías diferentes a la diabetes. 2 5 10 20 30 RIESGO CONTÍNUO CARDIOVASCULAR Años Modificado de Mogensen, Am J Kid Dis 2001; 37 (Supl 2) S2-S6

¿DONDE SITUAN LA MICROALBUMINURIA LAS GUIAS? CRITERIO DE LESION 30-300 MG/ORINA DE 24 HORAS COCIENTE ALBUMINA/CREATININA > 22 MG/G EN VARONES Ó 31 MG/G EN MUJERES 11/04/2017 II JORNADAS SOHIB

Progresión de la afectación cardio-renal Enfermedad clínica asociada LIFE IRMA2 MICRO-HOPE Lesión de órgano diana Enfermedad clínica asociada Proceso asintomático Factores de Riesgo CV HOPE INVEST VALUE EUROPA RENAAL IDNT HVI MAU Microalbuminuria Cr Ser IAM Disfunción endotelial Proceso sintomático GI-M ACVA El proceso de la afectación cardiovascular y renal puede cursar de forma asintomática hasta estadios finales, o bien hacerse sintomático a medida que aparece la lesión de órganos diana. A lo largo de todo este proceso subyace una progresión acelerada de la aterosclerosis y la rigidez arterial, que contribuye a la aparición de la enfermedad clínica asociada (infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardíaca y renal, arteriopatía periférica), y desembocan en el aumento de la mortalidad cardiovascular y la insuficiencia renal terminal. Hay evidencias que relacionan la afectación de diferentes territorios vasculares: de hecho la nefroangiosclerosis, frecuentemente encontrada en pacientes hipertensos, se asocia con aterosclerosis de grandes arterias. La nefroangiosclerosis se caracteriza por la hialinización de arteriolas y el engrosamiento fibroso intimal de las pequeñas arterias. Asimismo, en pacientes con enfermedad coronaria, la hialinización de las arteriolas renales es más marcada. Son muchos los ensayos que han comparado el efecto de distintos tratamientos sobre la morbi-mortalidad cardiovascular y renal en pacientes con enfermedad clínica asociada (HOPE, INVEST, VALUE, EUROPA, PEACE, CAMELOT, IDNT RENAAL). Ígualmente, los pacientes con lesión de órganos diana (hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, elevación ligera de la creatinina plasmática y engrosamiento carotídeo) han sido objeto de diversos ensayos que analizaban el pronóstico cardiovascular y renal (LIFE, IRMA2, MARVAL). Sin embargo, no existen estudios dirigidos a prevenir el desarrollo de dicha lesión de órgano diana, en una fase inicial de la afectación cardio-renal en la que sólo están presentes uno o varios factores de riesgo. El estudio BENEDICT dirige su atención hacia esta fase inicial, con el objetivo de analizar el efecto de dos esquemas terapéuticos diferentes sobre la aparición de microalbuminuria en pacientes de alto riesgo cardiovascular como son los diabéticos tipo 2. Tanto la enfermedad cardiovascular como la renal requieren para su aparición y desarrollo la presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad-sobrepeso, etc). Habitualmente en esa fase inicial el sujeto es detectado en el ámbito de Atención Primaria, y es en ese momento cuando una intervención adecuada puede frenar la progresión de la afectación cardiovascular y renal. En una segunda fase aparece signos de lesión de órgano diana (hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, elevación ligera de la creatinina plasmática y engrosamiento carotídeo), detectados tanto en el ámbito de Atención Primaria como Especializada. La detección de dicha lesión de órgano diana supone una estratificación del riesgo del paciente en los rangos más elevados y, en consecuencia, unos objetivos terapéuticos de control más agresivos. En esta fase, esta intervención agresiva puede frenar la progresión de la lesión o, en algunos casos revertirla, con la consiguiente mejora en el pronóstico cardiovascular. Finalmente, la aparición de enfermedad clínica asociada (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal y arteriopatía periférica) supone la fase final de la afectación vascular, en la que el riesgo es muy elevado, pero las posibilidades de revertir dicha afectación son escasas. Art Perif ATEROSCLEROSIS IRC Normoalbuminuria <20 Excreción urinaria de albúmina (mg/l) Microalbuminuria Macroalbuminuria ESRD >200 MUERTE - IRCT II JORNADAS SOHIB

ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA IRC Y LA ECV HTA Diabetes Ancianos HTA Diabetes Ancianos PACIENTES EN RIESGO INICIO DE LA ENFERMEDAD Hipertrofia VI Albuminuria IAM ACV Arteriopatía periférica Insuficiencia renal FG <60 ml/min PROGRESIÓN La insuficiencia renal crónica y la enfermedad CV (ECV) tienen, en muchos casos, una evolución interdependiente. Los pacientes en riesgo son en muchas ocasiones los mismos: ancianos hipertensos y diabéticos. En el inicio de la enfermedad, los marcadores clínicos de progresión son la MAU para la enfermedad renal (también lo es para la enfermedad CV) y la hipertrofia de ventrículo izquierdo. En los pacientes con ECV, la función renal medida por el FG estimado mediante fórmulas guarda una relación inversa con la presencia de ECV basal y evolutiva. ESTADIO FINAL IRC terminal Insuficiencia cardiaca Adaptada de Sarnak MJ. Am J Kidney Dis 2000;35(Suppl 1):117-31 II JORNADAS SOHIB

Microalbuminuria: Concepto Aumento en la excreción urinaria de albúmina detectada por métodos específicos Marcador integrado de riesgo para el desarrollo de nefropatía y enfermedad cardiovascular Objetivo intermedio en el tratamiento de pacientes con diabetes y/o hipertensión arterial La microalbuminuria es el aumento en la excreción urinaria de albúmina detectada por métodos específicos. Durante los últimos años diversos estudios han demostrado ser un marcador integrado de riesgo para el desarrollo de nefropatía y enfermedad cardiovascular. Estudios recientes apuntan hacia que la microalbuminuria es un objetivo intermedio no sólo en el tratamiento de pacientes con diabetes sino también en la hipertensión arterial Redon J, Ruilope LM. Microalbuminuria as an intermediate endpoint in hypertension. Evidence is coming. J Hypertens 2004;22:1689-1691. II JORNADAS SOHIB

MICROALBUMINURIA “ALBUMINURIA DE BAJO GRADO” 11/04/2017 II JORNADAS SOHIB

Definición de microalbuminuria para riesgo de nefropatía Muestra Aislada Nocturna 24 horas mg/24 h 30-299 mg/min 20-199 mg/mmol Cr 3-29 mg/g Cr Unidades Esta diapositiva muestra la definición de microalbuminuria para cada una de las unidades de medida en cada una de las diferentes muestras. Esta definición fue establecida para el riesgo de desarrollar nefropatía en los pacientes diabéticos. Sin embargo, los límites para establecer la presencia de un aumento de riesgo cardiovascular es inferior a los límites expresados en la presente diapositiva. Redon J, Williams B. Microalbuminuria in essential hypertension. Redefining the threshold. J Hypertens 2002;20:353-355. II JORNADAS SOHIB 11

MEDIDAS CLINICAS DE LA ALBUMINURIA Según tiempo Según concentracíón Nocturnas mg/min 24 horas mg/24 horas Conc. albúmina mg/l Albúmina/creatinina mg/mmol PROTEINURIA 200 300 200 25 MICRO A 20 30 20 2,5 NORMO A CONTROL DETECCIÓN II JORNADAS SOHIB

¿CÓMO SE MIDE LA MICROALBUMINURIA? Orina de 24 horas. Cociente albúmina / creatinina en orina (primera orina de la mañana) (preferible esta técnica). Coste: 1,76€ 11/04/2017 II JORNADAS SOHIB 13

Parámetros que pueden influir en la albuminuria (EUA) INCREMENTO INCIERTO REDUCCIÓN FACTORES R. (UKPDS) P. ERECTA IMC RAZA BLANCA TASA INICIAL EJERCICIO EDAD IECA (HOPE, IRMA II) CONTROL GLUCEMIA >DIURESIS SEXO, H AINE RETINOPATIA D. DIURNO (25%+) ARA II (MARVAL) TABAQUISMO ICC IECA+DIU ( PREMIER) DISLIPEMIA FIEBRE IECA+ARA II (CALM) PA INF. VIAS U. FLUJO VAG. *Variación biológica entre días de un 40-50%. *Dos de tres muestras + en 6 meses. II JORNADAS SOHIB

En Hipertensión Arterial Significado de la Microalbuminuria En Diabetes mellitus - Marcador precoz de daño renal Marcador de riesgo vascular En Hipertensión Arterial En población general Marcador de riesgo vascular La reducción de la MAU en diabetes tipo 2 previene la progresión de la nefropatía. Por esta razón, todas las guías recomiendan la necesidad de su determinación periódica. La detección precoz y su reducción con bloqueantes del SRA constituyen los elementos básicos del tratamiento de la nefropatía diabética. Sin embargo, hasta ahora no ha podido demostrarse que su reducción se acompañe de una disminución de la morbimortalidad CV. Es importante que en el futuro se diseñen estudios cuyo objetivo principal sea verificar esta circunstancia. En los últimos 10-20 años, numerosos ensayos de intervención terapéutica han demostrado que el control de la HTA y de la dislipemia, se asocia a una reducción de la mortalidad y morbilidad de origen vascular. Un ensayo de esas características todavía está pendiente con la MAU, y lo está tanto para la población general como en la población hipertensa. Esta es la razón que explica que las Guías sobre riesgo vascular publicadas en 2003-2004 sólo sugieran la oportunidad de su determinación, pero no la necesidad como en DM (Inclusion of albuminuria in hypertension and heart guidelines. Bakris G. Kidney Int 2004;66(Suppl 92):S124-S125. II JORNADAS SOHIB

El riñón informa acerca del resto del árbol vascular . Aquí pasa algo El riñón informa acerca del resto del árbol vascular . La albuminuria es un mensaje precoz del riñón acerca del estado del árbol vascular. En resumen de estas últimas diapositivas, podemos decir que el riñón informa acerca de cómo está el resto del arbol vascular con una medición muy exacta y precoz, que es la albuminuria. Cuando se detecta albuminuria debemos pensar que algo pasa en toda la vasculatura (renal, cardiaca, cerebral, etc...). Por ello lo mejor es la prevención. II JORNADAS SOHIB K. Tuttle

ALBUMINURIA COMO BIOMARCADOR CLINICO Se le ha considerado como marcador de disfunción endotelial.//Med Sci Monit 2002; 8; 25-7//Int J Cardiol 2004;93: 211-5.//Can J Cardiol 2002; 18: 525-35//Diabetes Metab 2000; 26: Suppl 4: 64-6.//Atherosclerosis 2002; 163: 121-6//. Marca riesgo de enfermedad coronaria. Menos ligado a otros territorios vasculares.//Atherosclerosis 2004; 172: 107-14.//JAMA 2005; 293: 1609-6//Kidney Int Suppl 2004 92: S111-4//. En p. general indica riesgo de infarto y muerte. //Circulation 2004; 110: 32-5//Am J Epidemiol 2004; 159: 284-93// J Intern Med 2001; 249: 519-26//J Intern Med 2002; 252: 164-72.//Int J Epidemiol 2004; 33: 189-98.// En las poblaciones de diabéticos e hipertensos indica mayor riesgo CV. En hipertensos marca riesgo de ACV. //J Nephrol 2002; 15: 519-24.// Ann Intern Med 2003; 139: 126// En diabéticos se asocia a hipertrofia del VI e ICC.//Diabetes care 2003;26: 855-60.//Am Heart J 2002; 143: 319-26.//Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 173-80.// En pacientes con IAM marca riesgo de reinfarto y muerte a 3 años.//Am heart J 2005; 149: 840-5//.

Microalbuminuria en la DM El riñón informa precozmente acerca del resto del árbol vascular Marcador de enfermedad de pequeños vasos tanto en riñón como en corazón Indicador de lesión vascular Marcador precoz de nefropatía diabética y RCV Predictor de mortalidad cardiovascular Incrementa la tasa de mortalidad un 20-40 veces La eliminación urinaria de albumina es el signo clinico mas precoz de nefropatia diabética. Para medir de forma precoz la afectación renal del diabético se utiliza la microalbumiuria. La cifra de proteinuria suele ser negativa con albuminurias hasta 80-90 mg/dia. Por ello la microalbuminuria es un marcador mas sensible y precoz. Puede haber microalbuminuria (por ejemplo 50-60 mg/dia y la proteinuria es negativa). II JORNADAS SOHIB

Varía ampliamente en la literatura según: MAU - Prevalencia Varía ampliamente en la literatura según: Criterio utilizado para definir MAU Método utilizado de medida Criterio de selección de pacientes ¿Por qué varían tanto las prevalencias de un estudio a otro? Respuesta en la diapositiva. Además, muchos estudios están basados en una única muestra de orina. La ADA recomienda al menos 2 de 3 positivas separadas varios meses II JORNADAS SOHIB

MAU - Prevalencia % II JORNADAS SOHIB Prevalencia de MAU en DM1, DM2, síndrome metabólico, prediabetes, HTA esencial y población general. DM1 EURODIAB: estudio transversal, 31 centros de 15 países de Europa. Karamanos B. Diabetologia 2000;43:348–355 DiaComp: estudio transversal. Walsh MG. Diabetes Care 2004;27:1610–1617 DM2 Estudio Botnia (Finlandia y Suecia). Isomaa B. Diabetes Care 2001;24:683–689 Estudio MICROHOPE. DM2 de 11 años de evolución de media. Lancet 2000;355: 253–59 NHANES III. Jones CA. Am J Kidney Dis 2002;39:445-459 Estudio AusDiab: 25,3% Tapp RJ. Am J Kidney Dis 2004;44:792-98 Síndrome metabólico Cuspidi C. J Hypertens 2004, 22:1991–1998 NHANES III. Palaniappan L. Am J Hypertens 2003; 16:952–958 Prediabetes NHANES III. Benjamin SM. Diabetes Care 2003;26:645–649 Estudio AusDiab. Tapp RJ. Am J Kidney Dis 2004; 44: 792-98 HTA esencial Cuspidi C. J Hypertens 2004;22:1991–1998 Población general Estudio PREVEND: Gronningen (Holanda) Hans L. Circulation 2002;106:1777-1782 NHANES III. Palaniappan L. AJH 2003;16:952–958 Estudio AusDiab: Tapp RJ. Am J Kidney Dis 2004; 44: 792-98 Atkins RC. Kidney Int Suppl 2004;92:S22-4. % II JORNADAS SOHIB

MICROALBUMINURIA 30-40% de prevalencia de microalbuminuria en la diabetes tipo 2. Todos los diabéticos tipo 2 deberían ser sometidos a screening para microalbuminuria al momento del diagnóstico de diabetes, y anualmente a posteriori. La microalbuminuria progresa hacia Proteinuria franca hasta en un 50% de los diabéticos tipo 2 a los 5-10 años. La prevalencia de la microalbuminuria en pacientes con diabetes varía del 30 al 40%; la prevalencia de macroalbuminuria es de aproximadamente un 14% (Smich y Vaeth, 1988; Gall y col, 1991; UK Prospective Diabetes Study Group, 1001; Olivarius y col, 1993; Savage y col, 1995; Keane and Eknoyan, 1999). Las guías actuales recomiendan que se determine la microalbuminuria en todos los pacientes al momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 y anualmente a posteriori en ausencia de microalbuminuria previamente demostrada Existe una marcada variabilidad en la excreción de albúmina de un día a otro, de tal modo que debería contarse al menos con dos o tres recogidas hechas en un periodo de 3 a 6 meses mostrando niveles elevados antes de clasificar al paciente en estado de microalbuminuria. Lebovitz y col, 1994). El screening anual de microalbuminuria permite la identificación de pacientes con nefropatía en estadios muy tempranos de la evolución. La microalbuminuria marca el comienzo de la nefropatía diabética, y delata lesión vascular – un signo precoz de daño no solo para el riñón sino también para el sistema cardiocirculatorio. II JORNADAS SOHIB

PREVALENCIA DE LA ALBUMINURIA EN RELACION A LA DURACIÓN CONOCIDA DE LA DIABETES % DIABETES CARE 1998; 21: 1122-28 II JORNADAS SOHIB

Tarnow L et al. Diabetes Care 1994; 17: 1247-1251. Prevalencia de HTA en Diabetes tipo 2 Normoalbuminuria (n = 323) Microalbuminuria (n = 151) Macroalbuminuria (n = 75) Total (n = 549) HTA: PA 140/90 mmHg Prevalencia de hipertensión (%) 50 100 71 90 93 80 Este estudio analizó la prevalencia de hipertensión arterial en pacientes con diabetes mellitus, tanto tipo 1, como tipo 2. Sus resultados mostraron una elevada prevalencia de hipertensión arterial en la población diabética, especialmente en el grupo de pacientes con diabetes tipo 2. Concretamente, entre los 957 diabéticos tipo 1 analizados, la prevalencia de hipertensión arterial oscilaba entre 15-42% en los pacientes normoalbuminúricos, de 26-52% entre los microalbuminúricos, y entre 61-79% en aquellos que presentaban proteinuria franca. Por otro lado, entre los 549 diabéticos tipo 2 analizados, la prevalencia de hipertensión arterial osciló entre 51-71% en los normoalbuminúricos, 73-90% entre los microalbuminúricos, y entre 82-93% en los diabéticos tipo 2 con proteinuria. El 78% de los diabéticos tipo 1 hipertensos y el 50% de los diabéticos tipo 2 hipertensos presentaban una hipertensión arterial grado 1. Dada la elevada prevalencia de hipertensión en la población diabética, tanto en normoalbuminúricos, pero más aún en aquellos con micro o macroalbuminuria, la posibilidad de prevenir el desarrollo de dicha microalbuminuria puede mejorar el pronóstico cardiovascular global. La HTA es el factor de riesgo asociado, no metabólico, más relevante en la enfermedad diabética Tarnow L et al. Diabetes Care 1994; 17: 1247-1251. II JORNADAS SOHIB

MAU - Patogénesis El glomérulo normal limita el filtrado de macromoléculas aniónicas, como la albúmina, por: tamaño de los poros carga negativa de la membrana Los glomérulos de diabéticos con MAU: tienen poros más grandes (por el aumento de presión) tiñen menos con heparán-sulfato (por la hiperglucemia) Evidencia: MAU mejora con el control glucémico y tensional Stehouwer CD. Lancet 1992;340:319 Fisiología-fisiopatología II JORNADAS SOHIB

EL RIÑÓN ES UN ÓRGANO MUY VASCULARIZADO El riñón es un órgano muy vascularizado y supone el 20 % del gasto cardiaco. El riñón debe ser considerado como un vaso o mejor un manojo de vasos que está sujeto a todos los efectos de los mediadores que influyan en la vasculatura sistémica. Si analizamos un solo glomérulo vemos que sigue siendo un vaso (y en cada riñón tenemos 1 millón de glomérulos). II JORNADAS SOHIB

¿CÓMO SE PRODUCE LA ALBUMINURIA? Si realizamos una seccion de dicho vaso entenderemos como se produce la proteinuria. Por una serie de mecanismos hemodinámicos y no hemodinámicos se producen unas alteraciones en la membrana basal glomerular (que separa la vertiente vascular o sanguinea de la capsula de Bowman o donde se produce la orina). Estas alteraciones en la membrana basal glomerular no están claramente definidas (alteración en glicosaminglicanos, heparan sulfato, etc...). Pero el resultado es que debido a dichos cambios relacionados con la presencia de presión arterial elevada y mal control glucémico sobre todo se producen alteraciones que permiten el paso de albúmina a traves de la mambrana basal glomerular. II JORNADAS SOHIB

Causas de MAU en hipertensión Influencia de Angiotensina II Mecanismos hemodinámicos Presión glomerular Mecanismos no hemodinámicos Calibre capilares glomerulares Número y función de podocitos Proliferación células tubulares Resistencia a la insulina La Angiotensina II contribuye a la aparición de MAU por mecanismos hemodinámicos y no hemodinámicos. II JORNADAS SOHIB

La angiotensina-II tiene un papel importante en el daño orgánico Receptor AT1 Aterosclerosis* Vasoconstriccion Hipertrofia vascular Disfunción endotelial Hipertrofia VI Fibrosis Remodelado Apoptosis Ictus MUERTE FGR Proteinuria Liberación de aldosterona Esclerosis glomerular Hipertensión Insuf. cardíaca IM Insuf. Renal A-II Una de las principales bases fisiopatológicas en las que se basa el beneficio clínico del bloqueo de los recepteros AT1 en la insuficiencia cardíaca, se sustenta en que es la activación de los receptores AT1 uno de los principales mediadores del daño en los órganos diana. *Datos preclínicos VI = Ventrículo izquierdo; IM = Infarto de miocardio; FGR = Filtrado glomerular renal II JORNADAS SOHIB

EFECTO DE LA OBESIDAD EN EL RIÑÓN: HIPERFILTRACIÓN Y ALBUMINURIA HTA asociada a la obesidad1:  Hiperfiltración glomerular: hay mayor grado de hiperfiltración glomerular que en la HTA aislada   albuminuria La obesidad magnifica el efecto que tiene la HTA sobre el riñón, haciéndolo más susceptible al daño hipertensivo El aumento de peso se asocia a un incremento de la hiperfiltración y a una mayor albuminuria. La reducción de peso logra disminuir la hiperfiltración y la albuminuria2,3 Filtración JL Górriz OBESIDAD En nuestro paciente, la obesidad favorece el desarrollo de la hiperfiltración glomerular y de albuminuria. En la HTA asociada a la obesidad, hay mayor grado de hiperfiltración glomerular que en la HTA aislada. Este hecho conlleva un mayor grado de albuminuria cuando coexisten los dos factores. La obesidad magnifica el efecto que tiene la HTA sobre el riñón, haciéndolo más susceptible al daño hipertensivo. El aumento de la presión intraglomerular y la hiperfiltración secundaria inducen, en fases iniciales, un aumento de la filtración de la albúmina y la microalbuminuria. El aumento de la tensión intraglomerular produce síntesis de angiotensina II y la citocina fibrogénica TGF-beta por las células mesangiales, apoptosis de los podocitos y mayor proteinuria. Todo ello contribuye al daño renal progresivo, con alteraciones morfológicas de glomeruloesclerosis (cambios diabetoides) e insuficiencia renal. Hiperfiltración Albuminuria 1. Ribstein, et al. Hypertension 1995;26:610. 2. Praga, et al. Kidney Int 2000;58:2111-8. 3. Morales, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:319-27. Albuminuria II JORNADAS SOHIB

Argumentos para considerar la microalbuminuria objetivo terapéutico El tratamiento antihipertensivo ha aumentado la supervivencia de diabéticos tipo 1 con proteinuria La protección renal en pacientes con nefropatía diabética es mayor cuanto mayor sea la reducción de cifras tensionales La proteinuria es predictor de pérdida de función renal en hipertensos diabéticos y no diabéticos Existen argumentos para considerar a la microalbuminuria como un objetivo terapéutico, independiente de la hipertensión y la diabetes. Ellos han sido revisados recientemente por Parving. Parving HH, et al. Sem Nephrol 2004;24:147 II JORNADAS SOHIB

Tratamiento del hipertenso diabético con microalbuminuria American Diabetes Association En pacientes con DM2, HTA y MAU, se ha demostrado que los IECA y los ARA II enlentecen la progresión a macroalbuminuria (A) En pacientes con DM2, HTA y macroalbuminuria e insuficiencia renal, se ha demostrado que los ARA II enlentecen la progresión de la nefropatía (A) Diabetes Care 2004;27 (Supp 1) II JORNADAS SOHIB

ALTERACIONES HEMODINÁMICAS GLOMERULARES TRATAMIENTO CON IECA O CON ARA II DETERIORO RENAL FUNCIONAL HTA y DM A B C IECA o ARA II más depleción, AINE, etc.    Presión Filtración HTA o DM IECA o ARA II  Presión Filtración Filtración JL Górriz Los fármacos que bloquean el SRA han mostrado protección cardiovascular a muy distintos niveles. No obstante, en escasas y determinadas ocasiones puede presentarse deterioro en la función renal tras su instauración o tras la aparición de algunas situaciones que hay que reconocer (depleción hídrica, AINE, etc.) La mejor prevención se basa en conocer aquellas situaciones que están asociadas al deterioro en la función renal. En muchas ocasiones se presenta hiperpotasemia asociada. Mecanismo de acción de los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona: FIGURA A. En la HTA y sobre todo en la DM mellitus, se pierde el mecanismo de protección de vasoconstricción de la arteriola glomerular aferente (preglomerular), generándose un incremento de la presión en el glomérulo. Los IECA/ARA II dilatan la arteriola eferente y reducen la presión intraglomerular. De esta forma, se genera una mayor presión dentro del glomérulo y un mayor deterioro renal a medio y largo plazo (flechas verdes: presión intraglomerular). FIGURA B. Para prevenir el deterioro renal, los IECA/ARAII dilatan la arteriola eferente (posglomerular), y reducen así la presión dentro del glomérulo. Esto da lugar a una menor presión de filtración (gota de orina más pequeña en el dibujo y flechas verdes más pequeñas dentro del glomérulo). De esta forma, se logrará una preservación de la función renal durante más tiempo. No obstante, el coste de este mecanismo es que, si se exacerba, puede producirse deterioro renal. Algunos médicos suspenden los IECA/ARA II cuando se detecta un leve deterioro renal tras el tratamiento. Mientras el deterioro no sea mayor del 25% de la creatinina basal, no debe suspenderse el fármaco, porque ese deterioro leve es el reflejo de un mecanismo protector de la función renal (descenso de la presión de filtración dentro del glomérulo [flechas verdes más pequeñas]). La detección de discretos deterioros del FG, con incrementos de la creatinina sérica inferiores al 25-30%, tras iniciar el tratamiento con IECA o ARA II no debe constituir motivo de retirada, ya que puede tratarse simplemente de la expresión de la pretendida disminución de la presión de filtración en el capilar glomerular, habiéndose relacionado con un mejor pronóstico a medio y largo plazo. En el Collaborative Study Group Trial of Captopril en DM tipo 1, los pacientes que presentaron insuficiencia renal basal con un mayor deterioro renal tras el tratamiento con los IECA mostraron un mayor beneficio en la progresión posterior de la nefropatía (Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD, et al.; The Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993;329:1456-62 ). FIGURA C. Sin embargo, cuando este deterioro renal es superior al 25-30%, genera una disminución tan alta en la presión de perfusión glomerular que se produce hipoperfusión del mismo, disminución acusada de la filtración glomerular (flechas verdes muy pequeñas) y fallo renal funcional (gota de orina muy pequeña: oliguria). Esta hipoperfusión produce un incremento en la creatinina y se suele asociar a hipercaliemia. Los factores favorecedores de este fallo renal funcional son todas aquellas situaciones que agraven la perfusión renal (depleción, exceso de tratamiento diurético, AINE y disminución del flujo renal por ateromatosis). Los AINE dilatan la arteriola eferente y disminuyen el flujo glomerular. Por otra parte, el déficit de perfusión por la diarrea hace que llegue menos flujo por la arteriola aferente. En el caso de nuestro paciente, la insuficiencia renal (FG de 54 ml/min/1,73 m2, aproximadamente), la administración de bloqueadores del SRA (ARA II: eprosartán), en este caso asociado a un IECA (trandolapril), los AINE y el cuadro diarreico (depleción) fueron factores que favorecieron el desarrollo del deterioro renal funcional e hipercaliemia. No suspender IECA-ARA II si el deterioro renal tras su inicio es inferior al 25% Si se produce un deterioro mayor o hipotensión, se deberán suspender y estudiar las causas II JORNADAS SOHIB

La albuminuria es tóxica El paciente con enfermedad renal crónica presenta una muy alta morbimortalidad, especialmente cardiovascular, mas relevante en diabéticos. Este riesgo CV es mayor conforme se deteriora la función renal Por ello las actitudes más importantes para prevenir la nefropatía diabética son: La reducción de la microalbuminuria (en nefropatía incipiente). La prevención de la microalbuminuria (cuando no hay nefropatía). Las actitudes mas importantes para prevenir la nefropatia diabética son: la reducccion de la albuminuria (si ya existe) y la prevencion de la misma en el caso de que no se detecte.

LA ALBUMINURIA ES TÓXICA Los factores mas importantes para el desarrollo de nefropatía en la diabetes tipo 2 son la albuminuria, la glucemia y la hipertensión arterial. La albuminuria es tóxica y contribuye a la progresión de la enfermedad. La albuminuria no solo es marcador de daño renal sino que contribuye a la progresión de la insuficiencia renal. La microalbuminuria se considera un tóxico renal. Las proteínas filtradas estimulan la producción por parte de las células tubulares de diversas citoquinas que favorecen la fibrosis renal. Una vez que aparece la proteinuria, el deterioro de la funcion renal parece inevitable. Ademas de la presencia de proteinuria, el control de la presion arterial es el otro factor d riesgo para desarrollo de nefropatia. Albuminuria progresión II JORNADAS SOHIB

Grados de proteinuria en la DM 30 mg/24 h 300 mg/24 h 3,0 g/24 h NORMAL MICRO- ALBUMINURIA Nefropatía diabética INCIPIENTE PROTEINURIA ESTABLECIDA RANGO NEFRÓTICO 30 mg/gr creat 300 mg/gr creat Se muestran los distintos grados de proteinuria. Es importante determinar que cuando aparece la albuminuria YA EXISTE NEFROPATIA. Y esta lesión es potencialmente reversible. No obstante lo mas importante es prevenir la aparición de albuminuria Lo importante de esto es que la nefropatia incipiente es potencialmente reversible, mientras que una vez establecida la nefropatia es mas dificil recuperar la lesion renal. Estadio 1 Prevención Primaria Hipertrofia Renal e Hiperfiltración Estadio 2 Lesión Renal sin expresión Clínica Estadio 3 Prevención Secundaria Nefropatía Incipiente (Microalbuminuria) Estadio 4 Prevención Terciaria Nefropatía Establecida (Proteinuria - Insuficiencia Renal) Estadio 5 Insuficiencia Renal Terminal 2,3% 2,8% 2% V IV III I - II CUANDO APARECE LA ALBUMINURIA YA EXISTE NEFROPATIA

Nefropatía en la Diabetes tipo 2: Progresión Fases evolutivas Nefropatía incipiente Nefropatía establecida Microalbuminuria Proteinuria IRCT Muerte cardiovascular 2 5 10 20 30 Diagnóstico de la diabetes Años II JORNADAS SOHIB Marín R

40% Diabetes tipo 2: Evolución de normo a macroalbuminuria* Nefropatía (mg/g Cr) Nefropatía establecida 5-10 ml/min/año <300 40% 1-3 ml/min/año Nefropatía incipiente Un 40 % de pacientes con DM-2 progresan desde normoalbuminuria a macroalbuminuria o nefropatía establecida. En la fase de normoalbuminuria, la pérdida de filtrado glomerular (FG) puede ser como en la población general >45 años (1 ml/min/año). En el estadio de microalbuminuria, dicho descenso se acentúa y en la fase de nefropatía abierta puede llegar a ser, si no hay intervención terapéutica con bloqueantes del SRA, de 5-10 ml/min. El estudio IRMA-2 se sitúa en la fase de nefropatía incipiente y el IDNT en la de nefropatía establecida o abierta. Este grado de progresión se ha demostrado que puede frenarse o diferirse con la prescripción de un ARA II como Irbesartán <30 1 ml/min/año Normoalbuminuria: 60% * Un 40% de pacientes progresan a micro o macroalbuminuria II JORNADAS SOHIB Modificada de HH Parving, 2002

Influencia de la HTA y la glucosa sobre la microabuminuria (AusDiab) RCV Atkins et al. Nephrol Dial Transplant 2003 II JORNADAS SOHIB

MICROALBUMINURIA: PREDICTOR DE ENFERMEDAD CARDIO Y RENOVASCULAR II JORNADAS SOHIB

MICROALBUMINURIA: FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR. *Estudio HOPE: Presente en el 33 % de Diabéticos y 15 % de no Diabéticos. 30 mg/g creatinina EVENTOS CARDIOVASCULARES % Gerstein HC et al. JAMA 2001; 2865: 421-426 II JORNADAS SOHIB

Asociacion Entre Microalbuminuria y Acontecimientos Cardiovasculares en Estudios de Pacientes con Diabetes Mellitus e Hipertension Nº.de paciente Diabetes (%) Hipertensión (%) Tiempo de seguimiento (años) OBJETIVOS RESULTADOS 102 100 basal Mortalidad y morbilidad CV β = 0.002; eventos CV 158] 53 2 RR 4.5, 95% CI 2.0-10.3; e. CV 683 68.1 6 mortalidad CV RR 2.0, 95% CI 1.2-3.7 138 62.5 5 Mortalidad por cualquier causa RR 2.8, 95% CI 0.6-11.6 141 > 50 3.4 Mortalidad por cualquier causa. RR 7.9, 95% CI 2.5-25.3 218 51 7.59-9.25 RR 1.6, 95% CI 1.2-2.2 400 5.9 RR 1.87, 95% CI 1.27-2.76 A Structured Review of the Relationship Between Microalbuminuria and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus and Hypertension. (Referencias 24-28). [Pharmacotherapy 23(12):1611-1616, 2003. © 2003 Pharmacotherapy Publications] II JORNADAS SOHIB

Proteinuria, Riesgo de Cardiopatía Coronaria y AVC en DM 2 Proteinuria <150 mg/L Proteinuria 150–300 mg/L Proteinuria >300 mg/L AVC CC P<0.001 Incidencia (%) 10 20 30 40 La relación es continua, y existe incluso en niveles de MAU que hoy son considerados normales La presencia de eliminación elevada de albúmina en orina es un excelente marcador no sólo de progresión de la nefropatía diabética sino además de morbimortalidad cardiovascular. No existe un umbral a partir del cual la presencia de albuminuria tenga relación pronostica de mortalidad cardiovascular. Eliminaciones urinarias de albúmina en el rango microalbuminuria ya predicen incremento de mortalidad, que es mayor cuanto más elevada es la eliminación urinaria de albúmina. Estos resultados avalan la elección de la albuminuria como objetivo de tratamiento y su reducción como un marcador fiable del pronóstico de la evolución cardiovascular y renal del paciente. Referencias: Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039 Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039 II JORNADAS SOHIB

Proteinuria y Mortalidad - DM2 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 1 2 3 4 5 6 Años Supervivencia Normoalbuminuria (n=191) Microalbuminuria (n=86) Macroalbuminuria (n=51) Evidencia de que la proteinuria es un marcador pronóstico de mortalidad. Estudio prospectivo del impacto de la micro y macroalbuminuria en la mortalidad (n=328 DM2). Tras 5 años de seguimiento se observaron 51 muertes (16%): 18/51 con macroalbuminuria (35%), 17/86 con microalbuminuria (20%), y 16/191 con normoalbuminuria (8%). Diabetes 1995;44:1303-1309. p<0,01 normoalbuminuria vs microalbuminuria p<0,001 normoalbuminuria vs macroalbuminuria p<0,05 microalbuminuria vs macroalbuminuria Gall MA. Diabetes 1995;44:1303-09 Diabetes 1995;44:1303-1309 II JORNADAS SOHIB

Incidencia de mortalidad CV por presencia de albuminuria Tasa de incidencia neta (mortalidad total/1000 Personas-año (n=40,548)4) 30 20 10 0-10 10-20 3,5 4,5 >200 29,1 Macroalbuminuria Microalbuminuria Normoalbuminuria 20-200 11,2 se observa la tendencia ascendente de la incidencia de eventos a medida que la excreción urinaria aumenta, tanto en sujetos diabéticos como no diabéticos. Excreción urinaria de albúmina(mg/l) II JORNADAS SOHIB Circulation 2002;106:1777-1782

Prevalencia de trastornos clínicos asociados según la Función Renal 7,3 2,7 2,4 10,9 10,3 7,8 4,3 3,1 11,1 15,6 8,9 3,9 7,9 12,3 23,6 18,9 11,8 20,9 9,0 24,0 10 20 30 40 50 FG  75 ml/min/1,73 m2 n 594 (23,6%) FG 60-74,9 ml/min/1,73 m2 n 994 (39,5%) FG 45-59,9 ml/min/1,73 m2 n 730 (29,0%) FG < 45 ml/min/1,73 m2 n 197 (7,9%) Cardiopatía isquémica Enfermedad cerebrovascular arterial periférica Insuficiencia cardiaca Hipertrofia ventricular izquierda FG, filtrado glomerular Estimada por la ecuación MDRD modificada (Levey) Gorostidi et al. Hipertensión 2005; 22: 58 Grupo Oviedo Hipertensión 2005 II JORNADAS SOHIB

ESTUDIOS DE INTERVENCION SOBRE MICROALBUMINURIA II JORNADAS SOHIB

Estudio IRMA 2 Valoración de la progresión de la enfermedad renal en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 y microalbuminuria con función renal normal. 550 pacientes, seguimiento 2 años. Doble ciego con tres brazos: irbesartan a 150 y 300 mg, y placebo Tratamiento antihipertensivo combinado para igualar valores de presión arterial (todos los grupos excepto IECA, ARA II o CA) El estudio IRMA 2 es uno de los ensayos clínicos que justifican la recomendación de la ADA. II JORNADAS SOHIB Parving HH, et al. N Engl J Med 2001;345:870-8

Tasa acumulativa nefropatía (%) IRMA 2 Progresión a nefropatía establecida 5 10 15 20 3 6 12 18 24 Tasa acumulativa nefropatía (%) Meses de seguimiento 69% RRR Irbesartan 300 mg vs Placebo, p = 0,0013 40% RRR Irbesartan 150 mg vs Placebo , p = 0,096 Placebo Irbesartan 150 Irbesartan 300 El IRMA 2 es un ensayo doble ciego, con asignación aleatoria del tratamiento, diseñado para valorar la progresión de la enfermedad renal en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, pero con función renal normal. Incluyó a 550 pacientes tratados con irbesartan a 150 y 300 mg o placebo, y un seguimiento medio de 2 años. Todos los pacientes recibieron, además del fármaco en estudio, tratamiento antihipertensivo combinado para igualar valores de presión arterial en los tres grupos (se utilizaron todos los grupos excepto IECA, ARA II o CA). Al final del seguimiento, irbesartan a 150 mg redujo el riesgo de nefropatía diabética un 40%, y a dosis de 300 mg un 69% respecto a placebo. Es importante recordar que este efecto es independiente de los valores de PA que fueron iguales para todos los grupos. En conclusión, irbesartan disminuye el riesgo de nefropatía diabética de forma dosis-dependiente, y este efecto no es atribuible sólo a la disminución de cifras tensionales. II JORNADAS SOHIB Parving HH, et al. N Engl J Med 2001;345:870-8

IRMA 2 Reducción del riesgo de progresión a nefropatía establecida RRR=70% p=0,0004 14 18 16 12 10 8 6 4 2 RRR=39% p=0,085 14,9 9,7 Individuos (%) 5,2 Los datos son semejantes a los presentados en la diapositiva 7, e incluye el porcentaje de pacientes que presentaron nefropatía en cada uno de los grupos. Debe recordarse que el grupo control recibía tratamiento con antihipertensivos para que los valores de presión fueran semejantes a los de los grupos tratados. Las diferencias son significativas para ambas dosis de irbesartan. Control (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) Irbesartan Parving HH, et al. N Engl J Med 2001;345:870-8 II JORNADAS SOHIB

Estudio IDNT 60 50 40 30 20 10 (%) Proporción acumulada de episodios 6 Variable compuesta de duplicación Cr, IRC terminal y muerte 60 50 40 30 20 10 (%) Irbesartán vs placebo RR = 0,80 p = 0,024 Irbesartán vs amlodipino RR = 0,77 p = 0,006 Proporción acumulada de episodios Placebo Amlodipino Irbesartán 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Meses de seguimiento Lewis et al. N Eng J Med 2001;345:851-86. II JORNADAS SOHIB

Estudio IDNT: evolución de la proteinuria Irbesartán Amlodipino Placebo -0,1 -0,3 - 0,1  2,9 - 0,3  4,3 -0,5 Proteinuria (g/24 h) -0,7 -0,9 -1,1 -1,1  2,7 -1,3 p < 0,0001 p = ns -1,5 p <0,0001 II JORNADAS SOHIB Lewis et al. N Eng J Med 2001;345:851-60.

Estudio RENAAL Componentes primarios II JORNADAS SOHIB Brenner BM et al. NEJM 2001;345:861-9

CAMBIOS % EN PROTEINURIA Estudio GLOMERULAAR: Eficacia de losartán vs amlodipino en pacientes con nefropatía crónica proteinúrica no diabética CAMBIOS % EN PROTEINURIA EN LA SEMANA 20 -10,11% También empiezan a aparecer estudios sobre el efecto de los ARA II en la enfermedad renal no diabética, como es el caso del GLOMERULAAR realizado en España. En este estudio, analizando una variable intermedia como la proteinuria, se observa un efecto nefroprotector positivo con respecto a amlodipino, y a igualdad de control de PA. -50,9% P <0,0001 Praga M et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18:1806-13. II JORNADAS SOHIB

Meses tras la aleatorización Estudio COOPERATE Porcentaje de pacientes que sufren un evento principal Duplicación de creatinina o IRCT (diálisis o Ccr <7 ml/min/1,73 m2) Trandolapril (20, 23%) Losartán (20, 23%) Combinación (10, 11%) HR 0,40, IC 95% 0,17-0,69 Combinación vs losartán HR 0,38, IC 95% 0,18-0,63 Combinación vs trandolapril Es el estudio COOPERATE, recién publicado en Lancet, los pacientes que recibieron una asociación de trandolapril 3 mg/día y losartán 100 mg/día presentaron una incidencia de duplicación de creatinina o llegada a IRCT <50% con respecto a la de los pacientes que recibieron monoterapia con el IECA o con el ARA II. En este estudio no sólo el grado de control de la PA fue igual en los tres grupos de tratamiento, sino que los cambios en la PA fueron muy pequeños... (siguiente)... p=0,02 Meses tras la aleatorización II JORNADAS SOHIB Nakao N et al. Lancet 2003;361:117-24.

Asociación IECA-ARA en nefroprotección Autor Pacientes Endpoints Resultados Mogensen DM tipo 2, HTA, microalbuminuria (n=199) PA, excrección albúmina Terapia combinada disminuye en mayor medida la PA y la microalbuminuria Russo Normotensos con neuropatía IgA y función renal normal (n=10) PA, proteinuria Terapia combinada mayor reducción de PA media y proteinuria. Ruilope IRC, ClCr 20-45 mL/min (n=108) Rossing DM tipo 2 con >1 gr de albuminuria y PA >135/85 mm Hg. (n=18) Tasa de filtrado glomerular, PA, albuminuria La asociación de candersartán redujo en mayor medida la albuminuria, PA y tasa de FG. Kincaid-Smith Normotensos, IRC y >0,5 g/d proteinuria (n=60) La asociación de candersartán redujo en mayor medida la proteinuriay PA. Ruilope LM, de la Sierra A. Angiotensin II antagonists in the treatment of patients with renal impairment or failure. En Mancia G, ed. Angiotensin II receptor antagonists in perspective, 2nd edition. Taylor Francis, Londres 2006; 69-84. ESTE TEXTO ESTA REPEIDO FIN DIAPOSITIVA ANTERIOR En esta diapositiva se resumen algunos de los principales trabajos que evalúan el beneficio del doble bloqueo del SRAA mediante la asociación de in IECA y un ATRA II en pacientes hipertensos con excreción urinaria de albúmina elevada.. Como puede verse, en todos ellos, la asociación del doble - FRASE INACABADA Combination therapy with ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers in chronic renal disease: new therapeutic world beyond blood pressure reduction. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1375-6. II JORNADAS SOHIB

Estudio AVOID – Diseño + Aliskiren 150 mg Aliskiren 300 mg Placebo Evaluación de aliskiren sobre la proteinuria en pacientes diabéticos Aleatorización Aliskiren 150 mg Aliskiren 300 mg Placebo Placebo + Losartan 100 mg + tratamiento antihipertensivo óptimo Diseño: Los pacientes incluidos en el estudio AVOID recibieron durante 12–14 semanas 100 mg de losartan al día en monoterapia, con la adición opcional de otros antihipertensivos, cuando fue necesario, con el objetivo de alcanzar una PA <130/80 mmHg.1,2 Después del período de 12–14 semanas, aquellos pacientes con PA <150/95 mmHg se distribuyeron aleatoriamente para recibir 150 mg de aliskiren o placebo una vez al día, además de continuar con 100 mg de losartan y tratamiento antihipertensivo óptimo. Después de 12 semanas, la dosificación de aliskiren se aumentó de 150 a 300 mg durante 12 semanas más. Losartan está indicado en el tratamiento de la enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo 2 con proteinuria e hipertensión, como parte del tratamiento antihipertensivo. El tratamiento debe comenzar con 50 mg de losartán una vez al día, y puede incrementarse hasta 100 mg al día, dependiendo de la respuesta de la tensión arterial. Referencia 1. Parving H-H, Lewis, JB, Lewis, EJ, Hollenberg NK. Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes (AVOID). Oral presentation at American Society of Nephrology Renal Week, San Francisco, USA. 4 November 2007. 2. Parving H-H, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK. Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes (AVOID). Abstract and poster #SA- PO1051 presented at American Society of Nephrology Renal Week, San Francisco, USA. 3 November 2007. 3. https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWord Pdf&codigo=64971&formato=pdf&formulario=FICHAS Abierto Doble ciego 12–14 semanas 12 semanas 12 semanas Todos los pacientes continúan con 100 mg de losartán en modo abierto y tratamiento antihipertensivo óptimo durante el período doble ciego. Titulación forzada después de 12 semanas. Todos los tratamientos se administran una vez al día. Parving et al. 2007 II JORNADAS SOHIB

Resumen AVOID: Aliskiren 300 mg produjo una reducción adicional y significativa de la UACR, respecto al valor basal, de hasta un 20% en comparación con placebo. Un porcentaje significativamente superior de pacientes tratados con aliskiren 300 mg experimentó una reducción de la UACR ≥50%, respecto al valor basal, en comparación con placebo. El efecto de aliskiren sobre la UACR parece ser independiente del nivel de control de la PA. Aliskiren mostró una tolerabilidad similar a la del placebo en este estudio El tratamiento con aliskiren puede tener el potencial de ofrecer una protección renal y CV, independiente de la reducción de la PA II JORNADAS SOHIB

II JORNADAS SOHIB

CONCLUSIONES RESPECTO AL TRATAMIENTO El tratamiento con bloqueadores del receptor de la angiotensina está asociado con Reducción de la progresión hacia la nefropatía Reducción del UAE Recuperación de la normoalbuminuria Conservación de la TFG Los efectos son independientes de la reducción de la PA El tratamiento es seguro y bien tolerado Resumen. II JORNADAS SOHIB

“ES MEJOR PREVENIR QUE TRATAR ” LA PREVENCIÓN Y LA DETECCION PRECOZ SON LAS CLAVES PARA DETENER LA NEFROPATIA DIABETICA Y LA ENFERMEDAD CV 11/04/2017 II JORNADAS SOHIB

Pero lo más útil para un buen pronóstico es un Dx precoz y certero e iniciar los Ttos que han demostrado reducir la mortalidad II JORNADAS SOHIB

MUCHAS GRACIAS “Saber no es suficiente, debemos aplicar. Desear no es suficiente, debemos hacer” J.W. Von Goethe MUCHAS GRACIAS