Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés SÍNDROME NEFRÓTICO Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés

DEFINICIÓN ES LA CONSECUENCIA CLÍNICA DEL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA PARED CAPILAR GLOMERULAR, QUE SE TRADUCE EN: * PROTEINURIA MASIVA * HIPOALBUMINEMIA SE ACOMPAÑA DE GRADOS VARIABLES DE : EDEMA HIPERLIPEMIA LIPIDURIA ES UNA MANIFESTACIÓN DE ENFERMEDAD GLOMERULAR RENAL.

PROTEINURIA RANGO NEFRÓTICO ADULTOS MAYOR A 3,5gr/24Hs NIÑOS MAYOR 40mg/h/m2

PROTEINURIA NEFROTICA CAPAZ DE PRODUCIR HIPOALBUMINEMIA DAÑO GLOMERULAR ALBUMINA SERICA: 3,5 – 4,5g/dL

ETIOLOGÍA: NEFROPATÍA DE CAMBIOS MINIMOS (80% - 85 %) PRIMARIAS NEFROPATIA MEMBRANOSA (30% - 35%) GNF ESCLEROSANTE FOCAL (15% - 35%) NEFROPATIA CAMBIOS MINIMOS (11% - 28%) : SECUNDARIAS: NEFROPATIA DBT a

ETIOLOGÍA GNF PRIMARIAS: NEFROPATÍA DE CAMBIOS MÍNIMOS 83% (en los niños) GNF ESCLEROSANTE Y FOCAL GNF MEMBRANOSA 30- 35% (en adultos) GNF MESANGIOCAPILAR GNF SECUNDARIAS: ENFERMEDADES SISTÉMICAS (LES – amiloidosis – Goodpasture – EMTC) ENFERMEDADES METABÓLICAS YHEREDOFAMILIARES (Alport - Hipotiroidismo Diabetes - SNC ) ENFERMEDADES INFECCIOSAS NEOPLASIAS FÁRMACOS ( Mercurio – Probenecid – sales de oro- litio) MISCELÁNEAS ( Preeclampsia – Necrosis papilar- obesidad)

FISIOPATOGENIA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO FACTORES DESENCADENANTES: INMUNOLÓGICOS - Humoral - Celular ACTIVACIÓN INESPECÍFICA DE LA INFLAMACIÓN CAMBIOS EN EL MICROAMBIENTE CELULAR : - Trastornos Metabólicos - Alt. Matiz extracelular y depósitos FACTORES HEMODINÁMICOS TÓXICOS: Verotoxina de E.Coli en SUH LESIÓN DE LAS CÉLULAS GLOMERULARES

FISIOPATOGENIA DE LA PROTEINURIA PERMEABILIDADGLOMERULAR PERDIDA DE PROTEINAS EN ORINA

GLOMERULO RENAL (ME)

PARED CAPILAR GLOMERULAR NORMAL BARRERA SEGÚN: TAMAÑO CARGA ELECTRICA AL PASO DE PROTEÍNAS DE > 70 Kd CELULAS ENDOTELIALES MEMBRANA BASAL CÉL. EPITE. VISCERALES

FISIOLOGÍA BFG ELEMENTOS QUE ACTUAN COMO BARRERA ELECTRONEGATIVIDAD MBG CELULAS ENDOTELIALES CELULAS EPITELIALES PROTEÍNAS CON CARGA NEGATIVA IMPIDEN EL PASO DE MAS DE 4,4nm

DIAFRAGMA DE FILTRACION

DIAFRAGMA DE FILTRACION

TRASTORNO ELECTROQUIMICO? ALTERACIÓN ESTRUCTURAL DE LA MEMBRANA? 1. PROTEINURIA TRASTORNO ELECTROQUIMICO? PERDIDA DE LA ELECTRONEGATIVIDAD DE LA BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ALTERACIÓN ESTRUCTURAL DE LA MEMBRANA? MEMBRANA DE FILTRACIÓN CONDICIONADA POR EL AUMENTO DEL TAMAÑO DE LOS POROS DE LA MISMA

ALTERACIÓN PLASMATICA Proteína Consecuencia Clínica Albúmina Edemas, Hiperlipidemia, descenso de anión GAP, Bce. Nitrogenado negativo IgG Inmunodeficiencia, Infecciones. Factores del complemento (B, C1, C2, C8, C9) Déficit de opsonización bacteriana. Alteraciones de Proteínas del sistema hemostático Predisposición a trombosis Proteínas de transporte: transferrina, Zinc, TBG. Anemia microcitica Disgeusia, Impotencia Hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario. Eritropoyetina Anemia

2. HIPOPROTEINEMIA LA ALBUMINA ES LA PROTEÍNA MAS ABUNDANTE EN EL PLASMA REPRESENTA EL 70 – 90% DE LA PROTEINURIA EN EL SINDROME NEFROTICO LA ALBUMINA FILTRADA ES CATABOLIZADA POR EL TUBULO RENAL PARA COMPESAR LAS PERDIDAS, EL HIGADO AUMENTA LA SÍNTESIS DE ALBUMINA HASTA UN 300% . LA HIPOALBUMINEMIA (ALBUMINA INFERIOR A 3 g/dL) APARECE CUANDO LA PROTEINURIA Y EL CATABOLISMO RENAL DE LA ALBUMINA SUPERAN LA CAPACIDAD DE SINTESIS HEPÁTICA.

3. EDEMA EXISTEN 2 TEORÍAS COMO MECANISMO DE PRODUCCIÓN: TEORÍA CLÁSICA: “RETENCIÓN DE H2O Y SAL” CONSECUENCIA DE HIPOALBUMINEMIA… TEORÍA ALTERNATIVA: “EXPANSIÓN DE VOLÚMEN POR UN DAÑO INTRÍNSECO DE LA NEFRONA” QUE GENERA UN AUMENTO PRIMARIO DE LA REABSORCIÓN TUBULAR DE Na+ Y H2O EN T. COLECTORES

FISIOPATOGENIA DEL EDEMA

4. HIPERLIPIDEMIA LIPOPROTEÍNAS PRESENTA UN PERFIL LIPIDICO ATEROGENO: COLESTEROL TOTAL LDL VLDL TRIGLICERIDOS N ó HDL ES EL RESULTADO DE UN INCREMENTO EN LA SINTESIS HEPATICA DE LIPIDOS Y APOLIPOPROTEÍNAS Y DESCENSO EN EL ACLARAMIENTO DE QUILOMICRONES, VLDL, LDL E IDL.

5. LIPIDURIA REPRESENTADA POR CILINDROS GRASOS EN EL SEDIMENTO DE ORINA. SE DEBE AL PASO DE LÍPIDOS DE BAJO PESO MOLECULAR ATRAVÉS DE LA BARRERA DE FILTRADO GLOMERULAR. EXISTE AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE LIPOPROTEÍNAS CONSECUENCIA DE LA DISMINUCIÓN DE LA Pr. ONCOTICA DEL PLASMA, DESCENSO EN EL ACLARAMIENTO DE LAS VLDL Y RESIDUOS DE LDL.

DIAGNOSTICO DEL SINDROME NEFROTICO ANAMNESIS – ANTECEDENTES EXAMEN FÍSICO LABORATORIO DIAG. POR IMÁGENES BIOPSIA RENAL

Indicaciones de Biopsia Renal CUANDO SE DESCARTAN LAS SIGUIENTES CAUSAS: INFECCIOSAS METABOLICAS FARMACOLOGICAS Y EN CASO DE: CORTICORRESISTENCIA CORTICODEPENDENCIA CORTICORRECURRENCIA

COMPLICACIONES TROMBOSIS Mecanismo: * Alt. Cascada coagulación: - fibrinógeno. f. procoagu- lantes ( V. VII. VIII) - Antitrombina III * Alt. Sistema Fibrinolítico: - Plasminógeno * Viscocidad sangre * Estasis venoso

HTA: * Activación intrarrenal y sistemica SRAA * Perdidas de prot- antihipertensiva IRA: El 30% de los SN tienen alteración de la función renal al momento del Dx. ALTERACIONES ENDOCRINAS: * Eliminación Prot. Fijadora vit. D (VDBP) * T3 – T4 por pérdida de globulina fijadora de h. tiroideas y menor conversión T4 a T3. * Eritropoyetina - Transferrina INFECCIONES: Mayor susceptibilidad * IgG

* Opsonización Alterada - IgG - Factores B e I vía alterna del complemento * trastornos de Inmunidad celular: MALNUTRICION

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!

FACTORES INMUNOLÓGICOS INMUNIDAD HUMORAL ANTICUERPOS FRENTE A Ag FIJOS: MATRIZ EXTRACELULAR Ag CELULARES Ag EXTRARRENALES ATRAPADOS EN EL GLOMÉRULO ANTICUERPOS FRENTE A Ag SOLUBLES: FORMACIÓN DE INMUNOCOMPLEJOS CIRCULANTES IN SITU INMUNIDAD CELULAR REGULACIÓN DE PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS EFECTO LESIVO DIRECTO Dra. Paola Alejandrina Carmona

MECANISMOS BÁSICOS DE LESIÓN: CÉLULAS QUE PARTICIPAN EN EL DAÑO GLOMERULAR: CÉLULAS GLOMERULARES INTRÍNSECAS CÉLULAS ENDOTELIALES CÉLULAS MESANGIALES PODOCITOS CÉLULAS EPITELIALES PARIETALES CÉLULAS DE LA SANGRE NEUTRÓFILOS MONOCITOS LINFOCITOS PLAQUETAS CÉLULAS DEL INTERSTICIO FIBROBLASTOS Dra. Paola Alejandrina Carmona

MATRIZ EXTRACELULAR GLOMERULAR COLÁGENO: TIPOS: I Y III (ausente en el glomérulo normal) IV, V, VI, VIII GLUCOPROTEÍNAS: FIBRONECTINA NIDÓGENO/ ENTACTINA LAMININA TENASCINA TROMBOSPONDINA OSTEONECTINA PROTEOGLICANOS: HEPARÁN SULFATO CONDROITÍN/ HEPARÁN SULFATO Dra. Paola Alejandrina Carmona

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN: DURANTE LA INFLAMACIÓN LA PRODUCCIÓN DE MEDIADORES ESTÁ AUMENTADA. ALGUNOS DE ELLOS SON: PÉPTIDOS: CITOCINAS MOLÉCULAS DE ADHESIÓN: SELECTINAS, ICAM- 1, VCAM- 1, VLA- 1, VLA- 5 INMUNOGLOBULINAS: Depósito glomerular de Inmunocomplejos puede activar el complemento y los receptores para la porción Fc de IgA e IgG presentes en células Mesangiales y Leucocitos. COMPLEMENTO: por activación de la Vía Clásica o Alternativa. RADICALES DE OXÍGENO Y ÓXIDO NÍTRICO FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS ENZIMAS Y SUS INHIBIDORES MATRIZ EXTRACELULAR LÍPIDOS: EICOSANOIDES Y FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS (PAF) Dra. Paola Alejandrina Carmona

LÍPIDOS: EICOSANOIDES Y PAF CITOCINAS TX PG LT ÁCIDO ARAQUIDÓNICO EICOSANOIDES FOSFOLIPASA A2 PRECURSORES DEL PAF PAF: ES UN FOSFOLÍPIDO CON LAS SIGUIENTES ACCIONES: HEMODINÁMICAS REGULACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR REGULACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE CITOCINAS 4) PÉRDIDA DE CARGAS ANIÓNICAS DEL GLOMÉRULO CON LA CONSIGUIENTE PRODUCCIOÓN DE PROTEINURIA. Dra. Paola Alejandrina Carmona