Enfoque del paciente con hiperglucemia Dra. Rosario Puente Olivera Especialista en Diabetes y Nutrición

Caso clínico  Paciente de sexo femenino, 47 años de edad, consulta por control periódico de salud.  TA 130/90 Peso 85 kg talla 1,65m IMC  Glucemia 118  Antecedentes familiares: madre diabetes mellitus tipo 2

Definiciones Standards of medical care in diabetes DIABETES CARE, VOLUME 33, S1, JANUARY 2010 S11- 61

Prediabetes  glucemia en ayunas entre 100( ADA) y 126; ( resto de sociedades)‏ - PTOG gluc PTOG gluc hb glicosilada 5,7-6,4 - hb glicosilada 5,7-6,4

Standards of medical care in diabetes DIABETES CARE, VOLUME 33, S1, JANUARY 2010 S11- 61

¿Por qué estos valores? -Hasta el año 1997 el valor de corte para diagnóstico de diabetes era 140 mg/dl -1997: según estudios epidemiológicos a partir de 126 mg/dl en ayunas; gluc > 200 en PTOG aumentaba la prevalencia de retinopatía: por lo tanto se disminuyó el valor de corte de glucemia a 126

Prediabetes  Riesgo de diabetes: 33-34% con GAA o PTOG alterada  65% si tienen las 2 alteradas  Predictors of progression from impaired glucose tolerance to NIDDM: an analysis of six prospective studies. Diabetes 1997;46:701 Edelstein SL, Knowler WC, Bain RP, et al.

¿Por qué estos valores? DECODE: análisis del impacto en la prevalencia de diabetes en Europa con el cambio en los criterios de Glucemia en ayunas Mortalidad de acuerdo a las categorías de riesgo 20 estudios epidemiológicos; hombres y mujeres Diabetes Metab Sep; 26 (4) : El estudio DECODE. epidemiología de la diabetes: análisis conjunto de los criterios de diagnóstico en Europa. Balkau B. Balkau B

DECODE

Glucemia en ayunas alterada: 11%

PTOG

Riesgo de muerte según PTOG

Riesgo de muerte según glucemia en ayunas

¿QUE HACEMOS?

Canadian Journal of Diabetes September 2008 Vol 32 Sup1 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

D M. Nathan, MD, JB. Buse, MD, PHD, Mayer B. Davidson, M, Dele Ferranini, MD, Rury R. Holman, FRCP, R Sherwin, MD, Bernard Zinman, MD Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care 32:193–203

Prediabetes Cambios en el estilo de vida: -plan de alimentación ajustar según otros factores de riesgo: sobrepeso/ obesidad; dislipemia ( colesterol/ triglicéridos)‏ -Actividad física: indicar actividad física aeróbica por lo menos 30 min por día por lo menos 3 veces por semana -Indicación de cese tabaquismo -Considerar el uso de metformina

Prediabetes y metformina  ADA In addition to lifestyle counseling, metformin may be considered in those who are at very high risk for developing diabetes (combined IFG and IGT other risk factors such as A1C _6%, hypertension, low HDL cholesterol, elevated triglycerides, or family history of diabetes in a first-degree relative) and who are obese and under 60 years of age. (E) Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010  Asociación Canadiense : se puede utilizar la metformina Canadian Diabetes Association2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Managementof Diabetes in Canada Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary Canadian Journa of Diabetes September 2008 | Volume 32 | Supplement 1 The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) se puede considerar el uso de metfromina en pacientes seleccionados The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) se puede considerar el uso de metfromina en pacientes seleccionados

Caso clínico  Paciente de sexo femenino, 47 años de edad, consulta por control periódico de salud.  TA 130/90 Peso 85 kg talla 1,65m IMC  Glucemia 118  Antecedentes familiares: madre diabetes mellitus tipo 2

¿Cómo seguir? Se solicita:  Glucemia en ayunas y Hb glicosilada O  PTOG

¿Y si todo es normal ?  Glucemia en ayunas < 110  Hb glicosilada < 5,7  PTOG < 140 mg/dl  IMC 31,22: el tratamiento es modificaciones en el estilo de vida, descenso de peso

Tratamiento inicial de la Diabetes  Metformina titulación: 500mg 1 vez por día  Si a los 5-7 días no hay efectos adversos duplicar la dosis: dosis habitual 850 o 1000mg 2 veces por día  Dosis máxima 3000 mg /día

Cuándo comenzar con Insulina  Hb glicosilada es >10%  Glucemia >300 mg/dl  Gluc >250 mg/dl más síntomas : disminución de peso, polidipsia, poliuria  Cetoacidosis diabética  Estado hiperosmolar

Automonitoreo  Si se utiliza medicación que pueda generar hipoglucemia  Si Hb glicosilada > 8 para titular la medicación entre una determinación y otra  Frecuencia: se recomienda por lo menos 3 veces por semana

Cuándo derivar a especialista  No hay un criterio definido  Se recomienda cuando no se logra la meta de tratamiento:  HbA1C < 7 %  Gluc preprandial  Gluc post prandial <140  Cuando el médico general lo considere necesario

Cuándo derivar  Cuando el paciente no logre los obhjetivos de tratamiento HBA1C < 7 % en 2 controles seguidos separados por 3 meses, habiendo introducido alguna modificación entre el primero y segundo control.

Diagnóstico de diabetes mellitus 2  Plan de alimentación  Actividad física aeróbica  Metformina titular hasta 2,500 mg /dia ( 3 comp de 850 mg)‏

Seguimiento diabetes  HB A1C: < 7% controlar cada 3-6meses  HBA1C: 7-8,5: agregar sulfonilurea ( glibenclamida 5mg hasta 3 por día/ glimepirida 4 mg hasta 2 por día)  HBA1C > 8,5 : derivar a especialista  Iniciar automonitoreo

Seguimiento diabetes  HBA1C a los 3 meses < 7% controlar cada 3-6 meses  HBA1C >7 derivar a especialista