Trauma abdominal ENFRA. MARTHA PATRICIA MORENO PADILLA

CONCEPTO: LESIÓN DE PAREDES Y/O VÍSCERAS ABDOMINALES (DESGARRO PARENQUIMATOSO, ROTURA DE ÓRGANOS HUECOS).

ESTA LESIÓN PUEDE SER : ABIERTA POR TRAUMATISMO PENETRANTE) CERRADA POR TRAUMATISMO ABDOMINAL) DEBIDO A LA ACCIÓN VIOLENTA .

LAS LESIONES ABDOMINALES NO RECONOCIDAS CONTINUAN SIENDO CAUSA DE MUERTES PREVENIBLES DESPUES DEL TRAUMA DEL TRONCO

ANATOMIA EXTERNA DEL ABDOMEN ABDOMEN ANTERIOR COSTADO ESPALDA

ABDOMEN ANTERIOR ESTA PARCIALMENTE CUBIERTO POR EL TORAX INFERIOR ESTA AREA SE LOCALIZA ENTRE UNA LINEA SUPERIOR QUE CRUZA LOS PEZONES LOS LIGAMENTOS INGUINALES Y LA SINFISIS DEL PUBIS COMO LINEA INFERIOR

COSTADO ES EL AREA ENTRE LAS LINEAS AXILARES ANTERIORES Y POSTERIORES, DESDE EL SEXTO ESPACIO INTERCOSTAL HASTA LA CRESTA ILIACA

ESPALDA SE LOCALIZA DETRÁS DE LAS LINEAS AXILARES POSTERIORES, DESDE LAS PUNTA DE LA ESCAPULA HASTA LAS CRESTAS ILIACAS

ANATOMIA DEL ABDOMEN CAVIDAD PERITONEAL: CAVIDAD PELVICA: Incluye a diafragma, hígado, bazo, estómago, y colon transverso. CAVIDAD PELVICA: Contiene el recto, la vejiga, los vasos iliacos y, en la mujer, los órganos re­productivos ESPACIO RETRO PERITONEAL: Este espacio potencial es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen, y contiene la aorta abdomi­nal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los ríñones y uréteres, partes posteriores del colon ascendente y descendente

MECANISMOS DE LESIONES TRAUMA CERRADO: LESION O APLASTAMIENTO DE VICERAS,(LESIONES DE HIGADO Y VAZO) TRAUMA PENETRANTE: POR ARMA BLANCA O ARMA DE FUEGO (HIGADO, INTESTINO, DIAFRAGMA, COLON

EVALUACION A).-HISTORIA CLINICA (OCURRIO EL ACCIDENTE) B)EXAMEN FISICO INSPECCION:El paciente debe ser cuidadosamen­te rotado para facilitar un examen completo. AUSCULTACION:ruidos intestinales no constituye un diagnóstico de le­sión intraabdominal. PERCUSIONEsta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles de peritonitis PALPACION : la palma es rápidamente retirada del ab­domen, y generalmente indica peritonitis esta­blecida por extravasación de sangre o contenido EVALUACION DE HERIDAS PENETRANTES: heridas de bala EVALUACION DE LA ESTABILIDAD PELVICA: La compresión manual de las espinas iliacas EXAMEN PENEANO, PERIANAL Y RECTAL:La presencia de sangre en el meato uretral sugie­re fuertemente un desgarro uretral: EXAMEN VAGINAL:La laceración de la vagina puede ocurrir por frag­mentos óseos de una fractura o fracturas pélvicas o por heridas penetrantes EXAMEN GLUTEO: Esto incluye le­siones rectales por debajo del repliegue perito-neal.

INTUBACION D.-)MUESTRA DE SANGRE Y ORINA SONDA GASTRICA:aliviar la di­latación gástrica aguda, descomprimir el estómago. CATETER URINARIO: es aliviar la retención, descomprimir la vejiga antes de reali­zar un lavado peritoneal diagnóstico y permitir el monitoreo de la diuresis como un índice de perfusión tisular. D.-)MUESTRA DE SANGRE Y ORINA Las muestras de orina son enviadas para análisis y búsqueda de drogas, si está indicado. O Una prueba de embarazo Muestra de sangre para determinar su tipo y realizar pruebas especificas en el paciente

E.-) ESTUDIOS RADIOLOGICOS RX EN TRAUMAS CERRADOpara detectar aire extraluminal en el retroperi-toneo o aire libre bajo el diafragma 2. RADIOGRAFIA EN TRAUMA PENETRANTE sospecha de lesión toracoabdominaL una radiografía de tórax erguido es útil para excluir un hemotórax o neumotórax

F.-)ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN TRAUMA CERRADO 1.-LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO. (LPD) CAMBIO EN LA CONCIENCIA: LESIÓN CEREBRAL INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA USO DE DROGAS ILEGALES EXAMEN FÍSICO DUDOSO SIGNO DEL CINTURÓN DE SEGURIDAD (CONTUSIÓN DE LA PARED ABDOMINAL)

2.-FAST (EVALUACION DE TRAUMA POR ULTRASONIDO FOCALIZADO) El ultrasonido, realizado por personal entrenado, puede ser utilizado para detectar la presencia de hemoperitoneo 3.-TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA. LA TAC PROVEE INFORMACIÓN RELATIVA A LA LESIÓN ESPECIFICA DE UN ÓRGANO EN PARTICULAR Y SU EXTENSIÓN; TAMBIÉN DIAGNOSTICA LESIONES RETROPERITONEALES Y ÓRGANOS PÉLVICOS QUE SON DIFÍCILES DE EVALUAR POR EL EXAMEN FÍSICO, ULTRASONIDO O LPD.

Documentar lesión orgánica si PA es normal LPD FAST TAC INDICACIONES Documentar hemorragia si está hipotenso Documentar líquido si está hipotenso Documentar lesión orgánica si PA es normal VENTAJAS Diagnóstico temprano Todos los pacientes Rápido 98% de sensibilidad Detecta lesiones de intes­ tino Traslado: no No invasivo Repetible 86 a 97% de certeza Lo más especifico para lesiones Sensibilidad: 92 a 98% de certeza DESVENTAJAS Invasivo Especificidad: baja No detecta lesiones al diafragma y retroperito- neo Operador-dependiente Distorsión de gas intestinal y aire subcutáneo No detecta lesiones al diafragma, intestino y páncreas costo y tiempo No detecta lesiones al diafragma, intestino y algunas del páncreas Traslado: requerido

ESTUDIOS CONTRASTADOS EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES: URETROGRAFIA, la uretro­grafía debe ser realizada antes de introducir un catéter urinario cuando se sospecha la rup­tura uretral CISTOGRAFIA es un estudio de alternativa, y es particularmente útil al pro­porcionar información adicional sobre los ríñones y los huesos pélvicos. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA definir el tipo de lesión renal presente. GASTROINTESTINAL: Las lesión de una de estas estructuras, están in­dicados la TAC con contraste o estudios con­trastados específicos del aparato gastrointes­tinal alto o bajo.

G.-) ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN TRAUMA PENETRANTE HERIDAS DEL TORAX INFERIOR: INCLUYEN LOS EXÁMENES FÍSICOS SERIADOS, RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX SERIADAS, TORACOSCOPIA, LAPAROSCOPIA O TAC EXPLORACION LOCAL DE LAS HERIDAS Y EXAMEN FISICO SERIADO: ESTOS PACIENTE REQUIEREN UNA INMEDIATA CELIOTOMÍA EXAMENES FISICOS SERIADOS VERSUS TAC CON DOBLE O TRIPLE CONTRASTE EN LESIONES DEL COSTADO O DE LA ESPALDA

INDICACIONES DE LAPAROTOMIA EN ADULTOS CRITERIO QUIRUGICO: TRAUMA ABDOMINAL CERRADO CON HIPOTENSION Y EVIDENCIA CLINICA DE HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO CON LPD (LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO) O ECOGRAFIA (FAST)(EVALUACIÓN DE TRAUMA POR ULTRASONIDO FOCALIZADO) POSITIVO HIPOTENSION CON HERIDA ABDOMINAL PENETRANTE HERIDA DE BALA QUE ATRAVIESAN LA CAVIDAD PERITONEAL O VISCERAL RETROPERITONEO VASCULAR EVISCERACION HEMORRAGIA POR LE ESTOMAGO RECTO O APARATO GENITO URINARIO POR TRAUMA PENETRANTE PERITONITIS PRESENTE O SUBSECUENTE

PROBLEMAS ESPECIALES )TRAUMA CERRADO ) LESIONES ESPECIFICAS DIAFRAGMA: DESGARROS EN CUALQUIER PORCION DEL DIAFRAGMA DUODENO: RUPTURA DUODENAL PANCREAS: OCURRE GENERALMENTE COMO RESULTADO DE UN GOLPE DIRECTO EN EL EPIGASTRIO, COMPRIMIENDO EL ÓRGANO CONTRA LA COLUMNA VERTEBRAL GENITOURINARIO: CONTUSIONES, HEMATOMAS O EQUI­MOSIS, QUE SON MARCADORES POTENCIALES DE UNA LESIÓN RENAL SUBYACENTE INTESTINO DELGADO: CONTUSIONES, HEMATOMAS O EQUI­MOSIS, QUE SON MARCADORES POTENCIALES DE UNA LESIÓN RENAL SUBYACENTE LESIONES EN ORGANOS SOLIDOS: HÍGADO, BAZO O RIÑON QUE RESULTAN EN CHOQUE, INESTABILIDAD HEMODINÁMICA O EVIDEN­CIAS DE SANGRADO CONTINUADO SIGUEN SIENDO INDI­CACIONES DE CELIOTOMÍA URGENTE.

C. Fracturas Pélvicas y Lesiones Asociadas LA PELVIS INCLUYE EL SACRO, LOS HUESOS INNOMINADOS (ILIACO, ISQUION Y PUBIS), ADEMÁS DE UN GRAN NÚMERO DE COMPLEJOS LIGAMENTOSOS. ESTE TIPO DE LESIONES ES USUALMENTE EL RESULTADO DE ATROPELLAMIENTOS, CHOQUES DE AUTOS O MOTOCICLETAS. LOS PACIENTES CON CHOQUE HEMORRÁGICO Y FRACTURAS PÉLVICAS INESTABLES TIENEN 4 FOCOS POTENCIALES DE PÉRDIDA DE SANGRE: 1) FRACTURA DE LAS SUPERFICIES ÓSEAS (2) PLEXOS VENOSOS PÉLVICOS (3) LESIONES ARTERIALES PÉLVICAS (4) FUENTE EXTRAPÉLVICA.

1. Mecanismo de lesión/clasificación LAS CUATRO FUERZAS QUE LLEVAN A LA FRACTURA PÉLVICA INCLUYEN: (1) COMPRESIÓN ANTERO POSTERIOR (AP) (2) COMPRESIÓN LATERAL (3) CIZALLAMIENTO VERTICAL (4) TIPO COMPLEJO (COMBINADO). UNA LESIÓN POR COMPRESIÓN (AP) PUEDE SER CAUSADA POR ATROPELLAMIENTO

EVALUACION LOS COSTADOS, ESCROTO Y ÁREA PERIANAL DEBEN SER INSPECCIONADOS RÁPIDAMENTE BUSCANDO LA PRESENCIA DE SANGRE EN EL MEATO URETRAL, EDEMA, ABRASIONES O LACERACIONES EN EL PERINÉ, VAGINA, RECTO O NALGAS, SUGESTIVOS DE UNA FRACTURA PÉLVICA ABIERTA. LA PALPACIÓN DE UNA PRÓSTATA CABALGADA (ALTA) TAMBIÉN ES SIGNO DE FRACTURA PÉLVICA SIGNIFICATIVA.

TRATAMIENTO PUEDEN SER USADAS TÉCNICAS SIMPLES PARA FERULI-ZAR UNA FRACTURA PÉLVICA INESTABLE Y CERRAR EL VOLUMEN PÉLVICO INCREMENTADO ANTES DEL TRASLADO DEL PACIENTE Y DURANTE LA REANIMACIÓN CON CRISTALOIDES Y SANGRE. ESTAS TÉCNICAS INCLUYEN: (1) UNA SÁBANA ENROLLADA EN LA PELVIS A MANERA DE CABESTRILLO, CAUSANDO ROTACIÓN INTERNA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES; (2) APLICACIÓN DE UNA FÉRULA ESPINAL LARGA CON MECANISMO DE VACÍO (BOLSA DE HABAS, [BEAN BAG]); (3) APLICACIÓN DE LOS PANTALONES ANTICHOQUE

TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO DEL TRAUMA CERRADO Y PENETRANTE DEL ABDOMEN INCLUYE: RESTABLECER LAS FUNCIONES VITALES Y OPTIMIZAR LA OXIGENACIÓN Y PERFUSIÓN DE LOS TEJIDOS. DELINEAR EL MECANISMO DE LA LESIÓN. EXAMEN FÍSICO INICIAL METICULOSO Y REPETIDO A INTERVALOS REGULARES. SELECCIONAR MANIOBRAS ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO Y REALIZARLAS CON MÍNIMA PÉRDIDA DE TIEMPO. MANTENER UN ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA PARA LESIONES VASCULARES Y RETROPERÍTONEALES OCULTAS. PRONTO RECONOCIMIENTO DE LA NECESIDAD DE CIRUGÍA Y CELIOTOMÍA INMEDIATA.

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO LPD LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO CONCEPTO: EL PROCEDIMIENTO CONSISTE EN LA INTRODUCCIÓN A LA CAVIDAD PERITONEAL DE UNA SOLUCIÓN DE LACTATO DE RINGER Y SU RECUPERACIÓN POSTERIOR CON FINES DIAGNÓSTICOS.

TÉCNICA ABIERTA LPD A. Descomprimir la vejiga insertando una sonda vesical. B. Descomprimir el estómago insertando una sonda gástrica. C. Preparar el abdomen quirúrgicamente (p. ej., margen costal hasta el área pubiana y de costado a costado). D. Inyectar anestesia local en la línea media y justo por debajo del ombligo. Use lidocaína con epinefrina para evitar contaminación sanguínea de la piel y del tejido celular. E. Corte verticalmente la piel y el tejido subcutáneo hasta llegar a la fascia. F. Tome los bordes fasciales con pinzas, eleve y corte la fascia hasta el peritoneo. Haga una mínima apertura en el peritoneo entrando a la cavidad peritoneal. G. Inserte un catéter de diálisis dentro de la cavidad peritoneal. H. Después de colocar el catéter dentro del peritoneo, aváncelo hacia la pelvis. I. Conecte el catéter a una jeringa y aspire.

J. SI NO ASPIRA SANGRE MICROSCÓPICAMENTE, INSTILE 1 LITRO DE RINGER LACTATO TIBIO/SOLUCIÓN SALINA FISIOLÓGICA (O 10 CE POR KG EN NIÑOS) DENTRO DEL PERITONEO A TRAVÉS DE LA TUBERÍA CONECTADA AL CATÉTER DE DIÁLISIS. K. MOVER EL ABDOMEN SUAVEMENTE DISTRIBUYE EL LÍQUIDO A TRAVÉS DE TODA LA CAVIDAD PERITONEAL; ESTO AUMENTA EL MEZCLADO CON LA SANGRE. L. SI LA CONDICIÓN DEL PACIENTE ES ESTABLE, PERMITA AL LÍQUIDO PERMANECER UNOS MINUTOS ANTES DE PROCEDER A SU DRENAJE. ESTO SE HACE COLOCANDO EN EL SUELO LA BOTELLA DE RINGER LACTATO O SOLUCIÓN FISIOLÓGICA NORMAL Y PERMI­TIENDO AL LÍQUIDO PERITONEAL DRENAR FUERA DEL ABDOMEN. ESTÉ SEGURO DE QUE LA BOTELLA ESTÁ EN CONTACTO CON EL MEDIO AMBIENTE, PARA FACILITAR EL FLUJO DESDE EL ABDOMEN. UN RETORNO ADECUADO DEL LÍQUIDO ES MAYOR QUE 30% DEL VOLUMEN INFUNDIDO. M. DESPUÉS DE QUE SALE EL LÍQUIDO SE ENVÍA UNA MUESTRA A LABORATORIO PARA TINCIÓN DE GRAM Y RECUENTO DE ERITRO­CITOS Y LEUCOCITOS (NO CENTRIFUGADO). UNA PRUEBA POSITIVA Y LA NECESIDAD DE CIRUGÍA ESTÁN INDICADAS POR 100 000 ERITROCITOS O MÁS POR MM3, MÁS DE 500 LEUCOCITOS POR MM3 O UNA TINCIÓN DE GRAM POSITIVA PARA BACTERIAS O FIBRAS VEGETALES. N. UN LAVADO NEGATIVO NO EXCLUYE LESIONES RETROPERITONEALES, P. EJ., DEL PÁNCREAS O DEL DUODENO, O DESGARROS DIAFRAGMA TICOS.

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO: TÉCNICA CERRADA A. DESCOMPRIMA LA VEJIGA INSERTANDO UNA SONDA VESICAL. B. DESCOMPRIMA EL ESTÓMAGO INSERTANDO UN TUBO GÁSTRICO. C. PREPARE QUIRÚRGICAMENTE EL ABDOMEN (MARGEN COSTAL A ÁREA PUBIANA Y COSTADO A COSTADO ANTERIORMENTE). D. INYECTE ANESTESIA LOCAL EN LA LÍNEA MEDIA JUSTO POR DEBAJO DEL OMBLIGO. USE LIDOCAÍNA CON EPINEFRINA PARA EVITAR LA CONTAMINACIÓN CON SANGRE DE LA PIEL Y CELULAR. E. ELEVE LA PIEL DE CADA LADO DEL SITIO ELEGIDO PARA LA PUNCIÓN, USANDO LOS DEDOS O PINZAS. F. INSERTE A TRAVÉS DE LA PIEL Y TEJIDO SUBCUTÁNEO UNA AGUJA #18 BISELADA CONECTADA A UNA JERINGA. SE ENCUENTRA RESISTENCIA CUANDO SE ATRAVIESA LA FASCIA, Y DE NUEVO CUANDO PENETRA EL PERITONEO.

SE PASA LA PUNTA FLEXIBLE DE LA GUÍA DE ALAMBRE A TRAVÉS DE LA AGUJA #18 HASTA QUE ENCUENTRE RESISTENCIA O CUANDO AÚN SON VISIBLES 3 CM FUERA DE LA AGUJA. LA AGUJA ES RETIRADA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL DE TAL MANERA QUE SÓLO PERMANECE DENTRO LA GUÍA DE ALAMBRE. H. SE REALIZA UNA PEQUEÑA INCISIÓN DE PIEL EN EL SITIO DE ENTRADA DEL CATÉTER, Y SE INSERTA EL CATÉTER DE LAVADO PERITONEAL SOBRE LA GUÍA DE ALAMBRE, DENTRO DE LA CAVIDAD PERITONEAL. SE RETIRA LA GUÍA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL DE MANERA QUE SÓLO PERMANECE DENTRO EL CATÉTER. CONECTE EL CATÉTER DE DIÁLISIS A UNA JERINGA Y ASPIRE J. SI NO SE OBTIENE SANGRE MICROSCÓPICA, INSTILAR 1 LITRO DE RINGER LACTATO TIBIO/SOLUCIÓN SALINA FISIOLÓGICA (O 10 CE POR KG DE PESO EN NIÑOS) EN EL PERITONEO A TRAVÉS DE LA TUBERÍA ENDOVENOSA UNIDA AL CATÉTER DE DIÁLISIS.

K. MOVER EL ABDOMEN SUAVEMENTE DISTRIBUYE EL LÍQUIDO A TRAVÉS DE LA CAVIDAD PERITONEAL Y AUMENTA LA MEZCLA CON LA SANGRE. L. SI LA CONDICIÓN DEL PACIENTE ES ESTABLE, PERMITA AL LÍQUIDO PERMANECER UNOS MINUTOS ANTES DE SU DRENAJE. ESTO SE REALIZA COLOCANDO EL CONTENEDOR DEL RINGER LACTATO/SOLUCIÓN SALINA EN EL PISO Y PERMITIENDO AL LÍQUIDO PERITO­NEAL DRENAR DEL ABDOMEN. M. ASEGÚRESE DE QUE LA BOTELLA ESTÉ EN CONTACTO CON EL MEDIO AMBIENTE PARA FACILITAR EL FLUJO DE LÍQUIDO DESDE EL ABDOMEN. DESPUÉS DE QUE EL LÍQUIDO HA RETORNADO, ENVÍE UNA MUESTRA AL LABORATORIO PARA TINCIÓN DE GRAM, RECUENTO DE ERITROCITOS Y LEUCOCITOS (NO CENTRIFUGADO). UNA PRUEBA POSITIVA Y LA NECESIDAD DE CIRUGÍA ESTARÁN IN­DICADAS POR 100 000 ERITROCITOS POR MM3 O MÁS, MÁS DE 500 LEUCOCITOS POR MM3 O TINCIÓN DE GRAM POSITIVA PARA FIBRAS VEGETALES O BACTERIAS

COMPLICACIONES DEL LAVADO PERITONEAL HEMORRAGIA SECUNDARIA A LA INYECCIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL, INCISIÓN DE PIEL O TEJIDO CELULAR DANDO UN ESTUDIO FALSO POSITIVO PERITONITIS DEBIDA A PERFORACIÓN INTESTINAL POR EL CATÉTER LACERACIÓN DE LA VEJIGA (SI LA VEJIGA NO FUE EVACUADA ANTES DEL PROCEDIMIENTO) LESIÓN A OTRAS ESTRUCTURAS ABDOMINALES O RETROPERITONEALES QUE REQUERIRÁN CIRUGÍA INFECCIÓN DE LA HERIDA EN EL SITIO DEL LAVADO (COMPLICACIÓN TARDÍA)

¡ GRACIAS POR SU ATENCIÓN ! ENFRA. MARTHA PATRICIA MORENO PADILLA Hay que actuar: “SIN PRISA PERO… SIN PAUSA” ¡ GRACIAS POR SU ATENCIÓN ! ENFRA. MARTHA PATRICIA MORENO PADILLA katy