FACULTAD DE MEDICINA Tema: Convulsiones en pediatría Expositor: Angélica Arteaga Arteaga Pediatra y Neuróloga Infantil Universidad de Antioquia Logo de la Universidad de Antioquia 1

Convulsiones en pediatría Convulsiones febriles Crisis afebriles Epilepsia

Convulsión febril

Definición ILAE: “Convulsión que ocurre en la niñez, después del mes de edad, durante una enfermedad febril no causada por infección del SNC, sin convulsiones neonatales previas o espontáneas y que no reúne criterios para otras convulsiones sintomáticas agudas” NIH: “evento que ocurre durante la infancia o la niñez, que usualmente se presenta entre los 3 meses y los 5 años de edad, asociado a fiebre pero sin evidencia de infección intracraneana o de una causa conocida para la convulsión”

Epidemiología Prevalencia de 3% Varones (60%) y en raza negra Norteamérica: prevalencia 2 a 5% Japón e Islas del Pacífico: 5 a 14% Varones (60%) y en raza negra Incidencia anual 450/10000 (0-4 años)

Características Edad: Mayoría entre 6 meses y 6 años Pico a los 18 meses 85% de episodios antes de los 4 años Inusual después de los 6 años Inmadurez cerebral, internalización de receptores gabaérgicos

Características Fiebre: Crisis: Antes, durante o después de la fiebre Rango de temperatura: 38- 38.5° C (7% > 39° C) Crisis: Mayoría < 15 minutos (65-90%) > 15 minutos: 8 a 10% > 30 minutos: 5% Diagnóstico diferencial: síncope, apnea, convulsión anóxica refleja, deterioro de la conciencia

Clasificación CF simples: 80% de las CF Crisis generalizadas. tónicas, tónico-clónicas, atónicas Duración < 15 minutos Sin recurrencia en las siguientes 24 horas Un sólo episodio en el transcurso de una enfermedad febril Recurrencia en 30-40% de casos, sin secuelas

Clasificación CF compleja: atípica o complicada Crisis convulsivas de comienzo focal o que presentan características focales Duración > 15 minutos Recurrencia en las primeras 24 horas Varios episodios durante la misma enfermedad febril

Etiología Genética: Herencia poligénica Autosómica dominante: FEB 1 (8q13-21), FEB 2 (19p13.3), FEB 3 (2q23-24), FEB 5 (6q22-24) CF plús (2q24-q33): herencia autosómica dominante, 60% de penetrancia. Identificación de genes en cromosomas: 2, 5, 6, 8 19 y 21.

Etiología Infecciosa: IRA tracto superior o faringitis (38%) Otitis media (23%) Neumonía (15%) Gastroenteritis aguda (7%) Exantema súbito (5%) Enfermedades no infecciosas (12%) Reacciones febriles postvacunación : dT (1%), tosferina (0.5%), sarampión (vacunados 1.9%, no vacunados 7.7%).

Etiología infecciosa Virus herpético humano: Virus Influenza HHV-6: exantema súbito, fiebre alta (>39.5° C), con o si erupción, CF en 4 a 22%. Virus Influenza Virus respiratorio sincitial y otros virus: Asociación de infecciones virales y bacterianas: Streptococcus pneumoniae, shiguella dysenteriae

Etiología inmunológica Regulación por respuesta inmune Citoquinas pro inflamatorias: IL-1β, IL-6, FNTα e IL-10 Elevación de producción de IL-6 en niños con enfermedad febril con y sin convulsiones y CF experimentales en animales

La fiebre Efecto excitatorio de la hipertermia por disminución en mecanismos que frenan potencial de acción: ↓ flujo de Ca y ↑ transmisión sináptica excitatoria. Pobre inhibición en hipocampo inmaduro Reducción en liberación de GABA Internalización de receptores GABA érgicos

Factores de riesgo para primera CF Riesgo de 30% en niños con 2 o mas factores de riesgo de los siguientes: Antecedente de atención en unidad neonatal durante mas de 28 días Antecedente familiar de CF primer o segundo grado Antecedente de retraso del desarrollo Ingreso a guardería Waruiru C, Appleton R. Febrile Seizures: aun update. Arch Dis Child 2004;89:751-756

Factores de riesgo para CF recurrente La mitad de niños con CF tendrá uno (32%), dos (15%), mas (7%), Primer episodio en el primer año Períodos cortos de fiebre antes de la convulsión (< 1 h), fiebre < 38, o compleja Antecedente familiar de CF en primer grado Alteración neurológica persistente Waruiru C, Appleton R. Febrile Seizures: aun update. Arch Dis Child 2004;89:751-756

Factores de riesgo para epilepsia CF complejas Anormalidad neurológica Historia familiar de crisis afebriles Períodos cortos de fiebre antes de la convulsión Si hay CF pero sin factores de riesgo: 2.4% CF compleja + anormalidad neurológica + historia familiar: 10% CF prolongadas: 21% Si hay todos los criterios de CF compleja: 49% Waruiru C, Appleton R. Febrile Seizures: aun update. Arch Dis Child 2004;89:751-756

CF y epilepsia Escenarios: Fiebre y convulsión como síndrome epiléptico (S. Dravet, CF+) CF seguidas de periodo libre de convulsiones y luego epilepsia (epilepsia de ausencias de la infancia) Niño con epilepsia que se exacerba con fiebre Waruiru C, Appleton R. Febrile Seizures: aun update. Arch Dis Child 2004;89:751-756

Pronóstico Buen pronostico en general Coeficiente intelectual, desempeño académico, capacidad de memoria y comportamiento normales Mal pronostico en caso de EMT Mortalidad: baja mortalidad incluso en estado convulsivo. No aumenta riesgo de muerte súbita

Evaluación y tratamiento Indicaciones de hospitalización Alteración del estado general Convulsión > 20-30 min Focalización neurológica Recurrencia de la convulsión 2 o mas veces Indicación de PL o estudio hematológico Ansiedad familiar

Exámenes complementarios Punción lumbar: Sospecha de meningitis: 0.23%, manifestación de meningitis en 24%. Estado convulsivo febril Niños menores de 18 meses CF compleja Antibióticos en las 48 horas previas a la CF

Exámenes complementarios EEG (electroencefalograma): Estado epiléptico febril recurrente Deterioro neurológico crónico Crisis afebriles Imágenes: Sospecha de HTE o trauma asociado IRM cerebral ambulatoria en CF recurrentes Alteraciones neurológicas: PC anormal, trastornos del neurodesarrollo, anormalidad focal neurológica persistente y/o lesiones en piel

Centro de Extensión Medicina - Semillero de Posgrado – Jornada XX - Tema Y

Centro de Extensión Medicina - Semillero de Posgrado – Jornada XX - Tema Y

Exámenes complementarios Química sanguínea: HLG Ionograma Hiponatremia Estado ácido base Glucosa

Tratamiento Tratamiento agudo: si hay duración mayor a 15 minutos Diazepam: 0.25- 0.5 mg/k/dosis (IR o IV) Midazolam: Vía parenteral: 0.1 mg/k/dosis Oral: 0.4-0.5 mg/Kg Nasal: 0.2 mg/k/dosis Lorazepam: 0.1 mg/Kg Tratamiento en casa: alto riesgo de recurrencia, CF prolongadas, aislamiento geográfico.

Profilaxis Reduce riesgo de recurrencias Diazepam intermitente Indicaciones: CF compleja o con examen físico anormal Trastorno del neurodesarrollo Edad menor de 1 año Recurrencias frecuentes Ansiedad familiar Pocos medios de asistencia médica

Opciones de tratamiento Profilaxis intermitente (de elección): Diazepam oral 0.3 mg/k/dosis o rectal 0.5 mg/k/dosis c/12h Clonazepam: 0.1 – 0.2 mg/k/día en 3 tomas (30-60 ng/mL) Profilaxis continua: Ácido valproico: 15-60 (30) mg/k/día. Indicado en mayores de 2 años Fenobarbital: 3-5 mg/k/día. Indicado en menores de 2 años. (15 ug/mL) NO SON EFECTIVOS NI CARBAMAZEPINA NI FENITOÍNA Idiopatic Epilepsy Seizures and Syndromes in Infancy. A Clinical Guide to epileptic Syndromes and their treatment. Panayiotopoulus, CP. 2010: 259-265.

Duración de la profilaxis Hasta completar 2 años sin convulsiones o hasta la edad de 5 a 6 años Condicionada por factores de riesgo, evolución clínica y EEG Supresión paulatina En general no se indica el tratamiento profiláctico

Conclusiones Las CF son un trastorno benigno de la infancia con excelente pronóstico Se debe educar a padres y familiares como parte del tratamiento Infecciones virales como causa común de enfermedad febril relacionada con CF La profilaxis se reserva para casos específicos.

Primera crisis afebril Angélica Arteaga Arteaga Pediatra Residente Neurología Infantil U de A

Generalidades Riesgo de 8 a 10% de presentar crisis durante toda la vida Riesgo de 3% de posibilidad de desarrollar epilepsia Alteración neurológica más frecuente de la infancia Presente en 4 a 10% de los niños 1% de todas las consultas en el servicio de urgencias Mayor incidencia de crisis en menores de 3 años Primera crisis afebril, no provocada, orienta a entidad probablemente de tipo epiléptico Seizures in Children. Pediatr Clin N Am.2006;53: 257– 277 Special considerations for a first seizure in childhood and adolescence. Epilepsia 2008; 49(1):40–44

Definición Liga Internacional Contra la Epilepsia(ILAE): presencia de una o múltiples crisis en 24 horas, en niños mayores de 1 mes de edad, con recuperación de la conciencia entre ellas, en ausencia de factores precipitantes. Se incluye el estado epiléptico (crisis mayor de 30 minutos sin recuperación de la conciencia) Se deben diferenciar de otros fenómenos paroxísticos, o si son expresión de una enfermedad de base Neurol Sci .2005; 26:205–209 Diagnostic Inaccuracy in Children Referred with “First Seizure”: Role for a First Seizure Clinic. Epilepsia 2007; 48(6):1062–1066 Practice parameter: Evaluating a first nonfebrile seizure in children. Neurology 2003; 166-175

Etiología Infecciones del sistema nervioso central: meningitis, encefalitis Enfermedades neurometabólicas: consanguinidad, muertes tempranas Enfermedad cerebrovascular: anemia drepanocitica, coagulopatias Diagnostic Inaccuracy in Children Referred with “First Seizure”: Role for a First Seizure Clinic. Epilepsia 2007; 48(6):1062–1066

Etiología Trauma craneano: maltrato, historia no concordante Tumores: cefalea o focalización Malformaciones cerebrales y displasias: retraso del neurodesarrollo, focalización Idiopáticas: antecedentes familiares, genética Diagnostic Inaccuracy in Children Referred with “First Seizure”: Role for a First Seizure Clinic. Epilepsia 2007;48(6):1062–1066.

Diagnóstico Definir si se trata o no de una crisis Interrogatorio organizado y exhaustivo Semiología de la crisis Factores asociados Desencadenantes Antecedentes personales y familiares Evolución en el tiempo No siempre es claro si se trata de la primera crisis  Is the first seizure truly epileptic? Epilepsia. 2008;49(1):2–7 The first seizure and its management in adults and children. BMJ 2006;332:339-342

Diagnóstico Examen clínico Apoyo en sospecha del interrogatorio Precisa comorbilidades Detección de alteraciones en el neurodesarrollo, signos de focalización o síndromes neurocutáneos, dismórficos y genéticos. Individualizar cada caso y evitar exámenes innecesarios Crisis es de tipo no provocada Electroencefalograma (EEG) Imagen por Resonancia Magnética (IRM) cerebral An evidence-based approach to the first seizure. Epilepsia 2008;49(1):50–57

Procedimientos diagnósticos esenciales Exámen clínico Evaluación de la semiología de las crisis Exámenes de laboratorio de rutina (dependiendo de la circunstancia) Examen de LCR (si se sospecha neuroinfección o hemorragia subaracnoidea) Tamización de drogas o tóxicos EEG estándar (precoz) EEG con privación de sueño, en la primera semana IRM cerebral si es posible A todos los adultos Niños, excepto en sindromes epilepticos? Crisis focal o sospecha epilepsia criptogénica

Examen de LCR Indicado en: Paciente inmunocomprometido Menores de 12 meses Menores de 18 meses con fiebre sin foco conocido Siempre que se sospeche neuroinfección Lactantes menores con una primera crisis afebril, tienen baja probabilidad de tener meningitis Poco aporte de información en lactantes sin fiebre con examen neurológico anormal. Pleocitosis leve y aumento de proteínas en el LCR como resultado de la crisis por sí sola Diagnostic Value of Lumbar Puncture in Afebrile Infants with Suspected New-Onset Seizures Seizures in Children: Laboratory Diagnosis and Management. Pediatrics in Review 2007; 28(11): 405-414

Elecroencefalograma

Electroencefalograma Define existencia de lesión focal (especialmente la presencia de ondas lentas) Predicción de recurrencia Identificación de síndromes epilépticos Anormalidades en 70% de casos (primeras 24 a 48 horas de la primera crisis) Si EEG estándar es negativo, realizar otro con privación de sueño Detección descargas epileptiformes en 13-31% más Ambulatorio El diagnóstico y la decisión del tratamiento no dependen del resultado del EEG. First seizure: EEG and neuroimaging following an epileptic seizure. Epilepsia 2008; 49(1):19–25

Neuroimágenes Detección de posibles focos de crisis y lesiones intracraneales Diferentes usos de TAC y de IRM TAC: hemorragia cerebral IRM: detección de tumores, trastornos de la migración neuronal, anormalidades vasculares, isquemia y lesiones inflamatorias agudas Considerar IRM en: Niños con sospecha de epilepsia no idiopática con estudios previos negativos IRM detecta: Evento Cerebro Vascular (ECV) en 26% de los casos, tumores cerebrales en 12%, cicatriz traumática en 5% y otras un 4%. Inpatient Brain MRI for New-Onset Seizures: Utility and Cost Effectiveness. Clin Pediatr (Phila) 2008; 47:457-460

Neuroimágenes New-onset afebrile seizures in infants. Role of neuroimaging. Neurology 2010;74:150–156 Significant Findings on Cranial CT Scan After a First Unprovoked Seizure in Children from North India. Journal of Tropical Pediatrics. 2007;53(6): 428-430

Neuroimágenes Pediatric Brain and Spine. An Atlas of MRI and Spectroscopy. 2004

Neuroimágenes Cuando hacer TAC en forma urgente? Pacientes con sospecha de proceso susceptible de cirugía Sangrado o efecto de masa Crisis focal Paciente inmunocomprometido En el paciente estable se prefiere la IRM cerebral: sensibilidad en identificación de alteraciones parenquimatosas cerebrales y cerebelosas. First seizure: EEG and neuroimaging following an epileptic seizure. Epilepsia 2008;49(1):19–25

Diagnóstico diferencial Síncope Apnea Alteraciones del sueño Trastornos del comportamiento. Efectos adversos de medicamentos  The accuracy of the diagnosis of paroxysmal events in children. Neurology 2003;60:979–982 Paroxysmal, Nonepileptic Disorders of Childhood . Current Management in Child Neurology 2005;151–158

Tratamiento Iniciar tratamiento luego de una segunda crisis no provocada y dependiendo del caso, después de la primera crisis Considerarlo en caso de riesgo de daño físico o muerte, secundarios a la crisis (recurrentes) En primera crisis con riesgo de recurrencia o epilepsia establecida: Restricciones en actividades diarias Compañía permanente Supervisión The management of a first seizure—Still a major debate. Epilepsia 2008;49(1):1

Tratamiento Igual riesgo de muerte súbita entre niños con epilepsia de inicio en la infancia y población general sin alteración neurológica significativa Poca diferencia en recurrencia de crisis entre niños tratados y no tratados, sin otra alteración neurológica asociada Pocos efectos en disminución de recurrencia de crisis por el uso de anticonvulsivantes. Estudios en población pediátrica con muestras pequeñas e IC muy amplios, rangos de eficacia entre 0 y 93%. The management of a first seizure—Still a major debate. Epilepsia 2008;49(1):1

Tratamiento Efectos secundarios Hirsutismo Erupción cutánea Ganancia de peso Toxicidad hepática y en médula ósea Síndrome de Steven – Johnson Alteraciones del comportamiento y de las funciones cognitivas superiores Mayor susceptibilidad al inicio del tratamiento Riesgo de teratogenicidad en mujeres en edad fértil   The treatment of the first seizure: The risks. Epilepsia 2008;49(1):29–34

Tratamiento Si se decide iniciar tratamiento: Medicamento con alta eficacia Seguridad a largo plazo Buena tolerancia Bajo potencial de interacción con otros fármacos Permitiendo buena calidad de vida Aproximadamente la mitad de los pacientes no presentará otra crisis en el transcurso de su vida. The treatment of the first seizure: The benefits. Epilepsia 2008;49(1):26–28

Tratamiento Dosis inicial la más baja efectiva Fármaco a elegir dependiente de la edad En menores de 2 años se prefiere el fenobarbital Niños mayores ácido valproico y carbamazepina Evaluar función hepática y hematológica CBZ y VPA TGO, TGP y amonio HLG y plaquetas General conclusions and recommendations. Epilepsia 2008;49(1):58–61

Pronóstico Crisis idiopáticas No asociadas a lesiones del SNC Etiología probablemente genética (epilepsia rolándica benigna u occipitales) Criptogénicas Pacientes aparentemente normales sin etiología clara Niños con primera crisis de etiología idiopática - criptogénica, el riesgo de recurrencia está entre 30 y 50% a 2 años Crisis sintomáticas remotas alrededor del 50%. Etiologies, outcomes, and risk factors for epilepsy in infants: A case–control study. Clinical Neurology and Neurosurgery 110 (2008) 352–356

Pronóstico Principales factores predictores de crisis recurrentes: Etiología sintomática remota Examen neurológico anormal Alteración del neurodesarrollo Descarga epileptiforme en el EEG Crisis de inicio focal Dos crisis afebriles en 24 horas Presentación de la crisis durante el sueño. Prognosis of Seizures Occurring in the First Year. Pediatr Neurol 2000;22:386-391.

Conclusiones Mayoría de niños con una primera crisis afebril, no provocada, va a tener pocas o ninguna recurrencia 10% aproximadamente tendrá múltiples crisis, independientemente del tratamiento que reciba Tratamiento con FAE después de una primera crisis versus después de una segunda no ha mostrado mejoría en el pronóstico en cuanto a remisión a largo plazo Pocos estudios en niños con una primera crisis sobre reducción de recurrencia con el uso de antiepilépticos The socioeconomic, cultural, and emotional implications of starting or withholding treatment in a patient with a first seizure. Epilepsia 2008; 49(1):35–39

Conclusiones Tratamiento con anticonvulsivantes en niños con epilepsia tiene efectos secundarios potenciales y graves No hay evidencia de que el inicio de tratamiento con FAE después de una primera crisis modifique el riesgo de muerte súbita en niños con epilepsia  Evaluación de todos los niños con una primera crisis afebril deberían ser por personal con experiencia en epilepsia General conclusions and recommendations. Epilepsia 2008;49(1):58–61