ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS Y SÍNTOMAS POSTRAUMÁTICOS EN UN PACIENTE PEDIÁTRICO CON TRAUMA CRANEAL GRAVE Cervera I.M.1, Melgar J.2, Ruano T. 3, Capilla R.4 1Psicóloga Clínica Unidad de Psicología Clínica Infantil y Adolescente Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia), 2Psicólogo Clínico Centro Rehabilitación Psicosocial Zafra, 3PIR 4 AGS Campo de Gibraltar, 4Psicóloga Clínica USMC La Línea isacervera@yahoo.es Área de Gestión Sanitaria del Campo de Gibraltar INTRODUCCIÓN: DESCRIPCIÓN DEL CASO Durante el período prenatal, perinatal o durante los primeros años de vida se pueden producir lesiones cerebrales como consecuencia de accidentes traumáticos, metabólicos, infecciosos o de otra índole (Portellano, 2007). J.I.V.R. es un menor de 8 años, remitido por el Servicio de Neurocirugía Infantil para su estudio neuropsicológico y psicopatológico, tras haber sufrido un accidente de tráfico. Presenta traumatismo craneoencefálico agudo, con afectación de diversas áreas aunque mayor de las frontales. Ingresa en Urgencias con pérdida de conciencia y permanece en estado de coma aproximadamente 15 días. Es hijo unigénito y su historia de desarrollo es normal. En el momento del accidente estudiaba 3º de Educación Primaria, presentando un rendimiento escolar satisfactorio y buena adaptación. PROCEDIMIENTO Se lleva a cabo una primera exploración en octubre de 2013, en la que se mantiene entrevista clínica con el menor y sus padres y se realiza evaluación psicométrica con las escalas recogidas en el protocolo. Los resultados obtenidos, que se recogen a continuación, corroboran graves alteraciones neuropsicológicas, por lo que se considera necesario instaurar un programa de rehabilitación neuropsicológica, utilizando principalmente estrategias de restauración (Muñoz Céspedes y Tirapu, 2001), para trabajar los déficits evidenciados, e iniciar tratamiento psicológico para la sintomatología postraumática. En la evaluación llevada a cabo tras finalizar la intervención, en septiembre de 2014, se vuelven a aplicar de nuevo las mismas escalas. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN APLICADO Escala de Inteligencia de Weschler para Niños/as Revisada (WISC-IV). (Weschler, 2005). Valora la inteligencia en niños de 6 a 16 años. Está formada por 15 pruebas: 10 principales y 5 opcionales. Se obtiene un CI total y cuatro índices: Comprensión Verbal, Razonamiento Perceptivo, Memoria de Trabajo y Velocidad de Procesamiento. Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños/as (ENFEN). (Portellano, Martínez y Zumárraga, 2009). Evalúa el rendimiento cognitivo en diversas funciones ejecutivas (habilidad para solucionar problemas y programar el comportamiento, atención sostenida, flexibilidad mental, memoria de trabajo, fluidez verbal, etc.). Consta de 4 pruebas: fluidez, senderos, anillas e interferencia. Se aplica a niños entre 6 y 12 años. Batería de Diagnóstico Neuropsicológico Infantil (LURIA-DNI) (Ramos y Manga, 1991). Instrumento para la evaluación neuropsicológica de niños de 7 a 10 años. Consta de 195 ítems, agrupados en 9 pruebas: motricidad, audición, tacto y cinestesia, visión, habla receptiva, habla expresiva, escritura y lectura, destreza y aritmética y procesos mnésicos. Para nuestro caso aplicamos únicamente la prueba de procesos mnésicos que evalúa la memoria inmediata (proceso de aprendizaje, retención y evocación) y memorización lógica (utilización de relaciones lógicas para memorizar). Escala Infantil de Síntomas de TEPT (CPSS). (Foa et al., 2001). Instrumento desarrollado para evaluar la presencia de síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático en niños/as y adolescentes de 8 a 18 años. La Escala está basada en los criterios diagnósticos del DSM-IV y se compone de 3 subescalas: reexperimentación, evitación y e hiperactivación. Inventario del Comportamiento de Niños/as de 6-18 años para padres (CBCL/6-18). (Achenbach y Rescorla, 2001). Evalúa presencia de psicopatología o problemas de conducta que pueden presentar niños y adolescentes. Permite obtener puntuaciones en 7 escalas o síndromes: aislamiento, ansiedad/depresión, quejas somáticas, problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención y conductas agresivas. RESULTADOS Las puntuaciones se muestran en decatipos ENFEN: el menor obtiene en la evaluación inicial puntuaciones bajas y muy bajas (decatipo <4) en las pruebas de fluidez fonológica, sendero a color, anillas e interferencias que indican presencia de déficits en lenguaje expresivo, memoria de trabajo, estrategias de programación, flexibilidad cognitiva, capacidad para inhibición y atención selectiva. Tras el programa de rehabilitación el rendimiento es normal en todos las pruebas, excepto en fluidez fonológica y anillas (decatipos 3 y 2 respectivamente). WISC-IV: el ICG refleja en ambas evaluaciones una inteligencia general normal-alta. No obstante en la evaluación inicial se evidencian graves dificultades en velocidad de procesamiento que no se constatan en la evaluación posterior ya que obtiene una puntuación compuesta de 91, que refleja un rendimiento promedio (85-115). LURIA-DNI: se evidencian leves dificultades en memoria inmediata (PT:=46) en la evaluación pre que se resuelven posteriormente (PT=55). CPSS: las puntuaciones obtenidas en la primera evaluación constatan sintomatología compatible con diagnóstico de TEPT. Se observa una mejoría clínicamente significativa en todas las escalas tras la intervención. CBCL/6-18: los padres informan al inicio presencia de sintomatología ansioso-depresiva, retraimiento y problemas de atención que siguen percibiendo, incluso de mayor gravedad, en la postevaluación Las puntuaciones que se muestran son directas CONCLUSIONES En cuanto a la evaluación inicial, el bajo rendimiento obtenido en Velocidad de Procesamiento constata este índice como muy sensible a daños cerebrales traumáticos. En la misma línea, las alteraciones corroboradas a partir de la ENFEN se relacionan con un déficit en el sistema ejecutivo, como consecuencia de la afectación traumática sufrida en el accidente. En la evaluación realizada al cabo de 10 meses se aprecia una considerable mejoría en la velocidad de respuesta, capacidad para programar la conducta, atención selectiiva y flexibilidad mental. Esta recuperación neurofuncional del menor podría explicarse a partir de la eficacia del programa de rehabilitación recibido y probablemente su buena capacidad cognitiva previa al accidente, unida a su positiva plasticidad cerebral. No obstante, aunque el pronóstico es satisfactorio, las bajas puntuaciones obtenidas en la segunda evaluación en algunas pruebas de la EFEN hacen recomendable seguir estimulando aquellas funciones cognitivas que aún se encuentran afectadas. Por otra parte, se confirma, a partir de los datos del CPSS en la segunda evaluación, una remisión de los síntomas postraumáticos, no cumpliendo criterios para TEPT en este momento. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Achenbach, T.M., Dumenci, L. y Rescorla, L.A. (2001).Ratings of Relations Between DSM-IV Diagnostic Categories and Items of the CBCL/6-18, TRF, and YSR. Retrieved October, 2001, from the World Wide Web: www.ASEBA.org. Foa, E., Johnson, K., Feeny, N. y Treadwell, K. (2001). The Child PTSD Symptom Scale: A preliminary examination of its psychometric properties. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 376-384. Manga, D. y Ramos, F. (1991). Batería de diagnóstico Neuropsicológico Infantil (Luria-DNI). Madrid. TEA Ediciones. Muñoz Céspedes, J. y Tirapu, J. (2001). Rehabilitación neuropsicológica. Madrid. Síntesis. Portellano, J.A. (2007). Neuropsicología Infantil. Madrid. Síntesis. Portellano, J.A., Martínez, R. y Zumárraga, L. (2009). ENFEN (Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños). Madrid. TEA Ediciones. Weschler, D. (2005). WISC-IV, Escala de Inteligencia de Weschler para Niños-IV. Madrid. TEA Ediciones.