LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPEUTICO (LET) DR. GUILLERMO VALDEBENITO A. GINECOLOGO OBSTETRA

LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPEUTICO La decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos, con el objeto de no caer en la obstinación terapéutica.

OBSTINACION TERAPEUTICA. La utilización de medios tecnológicos para prolongar artificialmente la vida biológica de un paciente con una enfermedad irreversible o terminal. En el ámbito de la teología moral católica se emplea el término de distanasia. Habitualmente se alude a “encarnizamiento” o “enseñamiento”, términos que prejuzgan crueldad.

Hoy en día la LET se contempla como una decisión más de la medicina crítica, siendo una decisión difícil y compleja que requiere una deliberación moral, tiene que responder a criterios razonables y razonados.

Ante situaciones extremas es fácil decidir RN anencéfalo Anemia aguda en hijo de padres testigos de Jehová. Prematuro de 22 sem. con hemorragia intra ventricular extensa. Síndrome de Down con atresia de esófago (Baby Doe)

La utilización de los 4 principios básicos de bioética nos sirven para dar un valor metodológico en la toma de decisiones no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia.

No Maleficencia: (no dañar). Este principio se viola cuando se aplica a un paciente un tratamiento que no está indicado, que es desproporcionado, que causa una complicación evitable, daño o cualquier lesión. En UCI existen intervenciones que sólo alargan un inevitable proceso de muerte, prolongan la agonía, que muchas veces, se acompaña de dolor y sufrimiento.

Beneficencia: actuar en el mejor interés del paciente. Lo mejor para un paciente concreto, depende no sólo de los hechos médicos, sino también y sobre todo, de los propios fines y valores del paciente. Preservar o mantener la vida no es siempre un beneficio para el paciente, estará en función del tipo de vida que se va a mantener y de la valoración que el paciente haga realmente de ésta.

Autonomía: capacidad de decidir libre y voluntariamente. Renuncia por parte del paciente o su representante legal (padres). La decisión de LET no puede hacerse a espalda de los familiares. La prudencia hace aconsejable la toma de decisiones compartidas (consentimiento expreso e informado).

Justicia: equidad. Exige que la distribución de recursos sanitarios sea equitativa; por esto, administrar recursos ilimitados o incontrolados a pacientes irrecuperables puede excluir a otros más necesitados, con lo que se viola dicho principio.

Formas de LET en Cuidados Intensivos Limitación del ingreso a la unidad. Limitación del inicio de determinadas medidas de soporte vital. Retirada de éstas, una vez instauradas. Habitualmente son decisiones de urgencia, contextuales (caso específico) y con incertidumbre pronóstica.

Limitación del ingreso a la Unidad. Criterios de ingreso basados en la necesidad de monitorización activa, reversibilidad del proceso y la imposibilidad que el tratamiento necesario se realice fuera de ésta. Intentar hacer explícitos criterios de ingreso basados en la evidencia científica disponible.

Limitación del inicio de algún tratamiento. Se ha visto la utilidad de aplicar protocolos, tener guías de práctica clínica, para evaluar de mejor forma la efectividad de determinadas terapias y disminuir la variabilidad de manejo.

Retirada de medidas de soporte vital. Una vez comprobada su inutilidad. A los profesionales les resulta más difícil interrumpir que no iniciar, dificultad que probablemente tiene una causa más psicológica que racional. Desde el punto de vista ético no hay diferencias.

CRITERIOS PARA REALIZAR LET. Futilidad o inutilidad. No existe obligación de aplicarlo por ineficaz. No mejora la enfermedad, no cambia el pronóstico, es desproporcionado, no está indicado o está contraindicado. Es un criterio médico. No tiene que ver con la voluntad del paciente. Se fundamenta en la no maleficencia y beneficencia.

Criterios para catalogar de inútil. Cualitativo: Un tratamiento que solo preserva la inconciencia permanente (EVP). Cuantitativo: Se trata de una cuestión prudencial. Si tiene < 1% de posibilidades de ser beneficioso para el paciente (para otros 5%). Riesgo de mortalidad superior al 95%. Probabilidad de éxito bajo.

Deseos del paciente. El rechazo informado de un paciente en relación a una terapia es un criterio válido, especialmente cuando un tratamiento sólo posterga el momento de la muerte. Decisiones de sustitución. Criterio: el mayor beneficio del niño. Responde al principio de autonomía.

Calidad de Vida. Es un criterio subjetivo y por tanto debe ser el paciente o sus sustitutos legales quienes deben juzgarla. Al aplicar este criterio se corre el riesgo de discriminación o desvalorización de seres humanos incapaces. Hay que procurar que los familiares estén de acuerdo con las decisiones del médico. Corresponde al principio de beneficencia.

Clasificación de Jansen y Siegler. Calidad de vida simplemente disminuída. Déficit físico o mental que permite una vida propiamente humana. Calidad de vida mínima (dilemas). Situaciones irreversibles con mucho sufrimiento y limitación extrema. Calidad de vida bajo el mínimo (LET). Situaciones irreversibles en la que no existe ni siquiera un mínimo nivel de conciencia y de relación con otros seres humanos.

Costo Económico. “La justificación para limitar tratamiento por causa de recursos escasos depende de quien toma la decisión” Bernard Lo. No es deber del médico tratante. Es contrario a la naturaleza de la relación clínica. Corresponde al paciente, a la familia, al gestor de salud o a la sociedad en su conjunto. Responde al principio de justicia distributiva.

FUNDAMENTOS DE LET. No recuperabilidad. Futilidad o inutilidad. Proporcionalidad. Autonomía y subrogación. Calidad objetiva de vida. Sufrimiento del niño y familia. Evitar encarnizamiento u obstinación terapéutica. Favorecer la muerte en paz. Recursos económicos.

PROPUESTA DE ACTUACIÓN EN DECISIONES DE LET. La decisión debe ajustarse al conocimiento actual de la medicina y fundarse en la medicina basada en evidencias. La decisión debe discutirse colectivamente y tomarse por consenso. Debe siempre informarse y consultar a los familiares, intentando alcanzar un acuerdo con éstos.

La LET no puede ser ocultista, si lo que estamos haciendo se ajusta a los principios éticos y a las normas de buenas prácticas clínicas, debe poder defenderse públicamente. No debe responsabilizarse a la familia de la toma de decisiones, ya que eso no solo es cruel sino además inadmisible desde el punto de vista profesional. Obligación moral de mejorar nuestras habilidades comunicacionales.

Una vez tomada la decisión de LET, existe la obligación ética de no abandonar al paciente durante el proceso de la muerte y garantizar que recibe las necesarias medidas de bienestar, cuidados, analgesia y sedación, asegurando la ausencia de dolor físico o psicológico.

Thomas Jefferson University Hospital in Philadelphia