CASO CLÍNICO REUNIÓN ENFERMEDADES METABÓLICAS Mª Piedad Dulcey C Neuropediatría

HISTORIA CLÍNICA  NOMBRE: OGA  EDAD: 7 Años  GÉNERO: Masculino  ACUDIENTE: Centro de adopción Centro de adopción

HISTORIA CLÍNICA  ANTECEDENTES PERINATALES - 2º embarazo - 2º embarazo - TORCHS, VIH, Hepatitis B (-) - TORCHS, VIH, Hepatitis B (-) - Parto a término, cefálico - Parto a término, cefálico - PN 3450 grs Talla: 52 cms PC 36 cms - PN 3450 grs Talla: 52 cms PC 36 cms - APGAR 8-9/10 - APGAR 8-9/10 - Cataratas bilaterales - Cataratas bilaterales - Criptorquidia bilateral - Criptorquidia bilateral

HISTORIA CLÍNICA  TAMISAJE NEONATAL - TSH - TSH - Fenilcetonuria negativos - Fenilcetonuria negativos - Galactosemia - Galactosemia

HISTORIA CLÍNICA  PRIMERAS EVALUACIONES - 4 meses - 4 meses - Peso, Talla, PC normales para la edad - Peso, Talla, PC normales para la edad - Hipotonía generalizada - Hipotonía generalizada - Hiporreflexia - Hiporreflexia - Retardo psicomotor - Retardo psicomotor - Ácido láctico normal - Ácido láctico normal

HISTORIA CLÍNICA  PRIMERAS EVALUACIONES - 8 meses 20 días - 8 meses 20 días - Hipotonía e hiporreflexia generalizadas - Hipotonía e hiporreflexia generalizadas - Retardo en desarrollo psicomotor - Retardo en desarrollo psicomotor - No respuesta a los sonidos - No respuesta a los sonidos - Nistagmus horizontal bilateral - Nistagmus horizontal bilateral

HISTORIA CLÍNICA CARIOTIPOCPKLACTATOTSH AMINOÁCIDOS EN ORINA XY Ligeramente elevada NormalN Aminoaciduria generalizada 1999

HISTORIA CLÍNICA RM CEREBRAL EMGPEA Dolicocefalia Quiste aracnoideo Normal Hipoacusia leve Compromiso bilateral del VIII par 1999

HISTORIA CLÍNICA  Nefrología pediátrica - Nefrología pediátrica - Sindrome de Fanconi - Sindrome de Fanconi  Neurología pediátrica - Neurología pediátrica - Trastorno del espectro autista - Trastorno del espectro autista - Hipotonía congénita vs miopatía - Hipotonía congénita vs miopatía - Colocación de lente intraocular - Colocación de lente intraocular - Tratamiento de absceso vítreo izquierdo - Tratamiento de absceso vítreo izquierdo

HISTORIA CLÍNICA  EEG lentificación difusa sin actividad - EEG lentificación difusa sin actividad paroxística paroxística - Valoración por genética - Valoración por genética

HISTORIA CLÍNICA  EXAMEN FÍSICO ACTUAL - Cráneo dolicocéfalo - Cráneo dolicocéfalo - Nistagmus horizontal y vertical - Nistagmus horizontal y vertical - Hipertrofia gingival - Hipertrofia gingival - Emite ruidos constantemente - Emite ruidos constantemente - Estereotipias motoras en manos - Estereotipias motoras en manos - Huele todos los objetos - Huele todos los objetos - Hiporreflexia y arreflexia rotuliana y - Hiporreflexia y arreflexia rotuliana y aquiliana aquiliana - Gowers (+) - Gowers (+) - Aumento del polígono de sustentación - Aumento del polígono de sustentación

Idx ?

1.Cataratas congénitas 2.Hipotonía congénita 3.Hipoacusia neurosensorial leve 4.Sindrome de Fanconi 5.Autismo 6.Retardo mental Idx

Que exámenes solicitaría?

Sd de Lowe (OCRL)  Lowe infante con: aciduria orgánica aciduria orgánica producción renal de amonio disminuída producción renal de amonio disminuída Hidroftalmos Hidroftalmos Retardo mental Retardo mental  1954 – Sd de Fanconi  Herencia ligada al X  1975 – Manifestaciones oculares

CUADRO CLÍNICO  Anormalidades oftalmológicas - Cataratas congénitas - Cataratas congénitas - Formación anormal del lente ocular 7 – 9 sem - Formación anormal del lente ocular 7 – 9 sem - Descripciones en fetos 20 – 24 sem - Descripciones en fetos 20 – 24 sem ▪ concavidad anormal de la porción anterior ▪ concavidad anormal de la porción anterior ▪ necrosis ▪ necrosis ▪ arquitectura desorganizada ▪ arquitectura desorganizada ▪ formación incompleta ▪ formación incompleta

CUADRO CLÍNICO  Hallazgos oftalmológicos posteriores ▪ Adherencia del vítreo al polo posterior ▪ Adherencia del vítreo al polo posterior ▪ Engrosamiento del lente ▪ Engrosamiento del lente ▪ Calcificaciones ▪ Calcificaciones ▪ Microftalmia y enoftalmos ▪ Microftalmia y enoftalmos ▪ Glaucoma 50 – 60% ▪ Glaucoma 50 – 60% ▪ Agudeza visual disminuída en el 100% ▪ Agudeza visual disminuída en el 100% ▪ Nistagmus postnatal ▪ Nistagmus postnatal ▪ Queloides corneanos 25% ▪ Queloides corneanos 25%

CUADRO CLÍNICO  Anormalidades del SNC ▪ RM moderado común ▪ RM moderado común ▪ Inteligencia borderline 10% ▪ Inteligencia borderline 10% ▪ Declive cognitivo secundario a enfermedad renal ▪ Declive cognitivo secundario a enfermedad renal ▪ Estereotipias ▪ Estereotipias ▪ Autoinjuria ▪ Autoinjuria ▪ Fenómeno oculodigital ▪ Fenómeno oculodigital ▪ Rabietas frecuentes ▪ Rabietas frecuentes

CUADRO CLÍNICO  Crisis en más del 50%  No existe tipo característico  Crisis febriles con mayor frecuencia 9% vs 1%  Edad de inicio 6 meses – 19 años

NEUROIMÁGENES

CUADRO CLÍNICO  Anormalidades neuromusculares ▪ Hipotonía neonatal ▪ Hipotonía neonatal ▪ Arreflexia común después del primer año de edad ▪ Arreflexia común después del primer año de edad ▪ Ausencia de reflejo H ▪ Ausencia de reflejo H

CUADRO CLÍNICO  MANIFESTACIONES RENALES ▪ Función e histología son normales in útero ▪ Función e histología son normales in útero ▪ Alfa feto proteína elevada ▪ Alfa feto proteína elevada ▪ Evidencia de anormalidad postnatal ▪ Evidencia de anormalidad postnatal ▪ Disfunción tubular renal (acidosis tubular renal proximal) ▪ Disfunción tubular renal (acidosis tubular renal proximal)

ACIDOSIS TUBULAR PROXIMAL RENAL PÉRDIDA DE BICARBONATO FALLA EN EL CRECIMIENTO INFECCIONES RECURRENTES COLAPSO METABÓLICO REABSORCIÓN DE AGUA DEFICIENTE GRANDES VOLÚMENES DE ORINA EN 24 HRS BAJA OSMOLARIDAD URINARIA HIPOKALEMIA DISFUNCIÓN TERMINAL TUBULAR

FALLA TUBULAR  Aminoaciduria generalizada  Proteinuria usualmente desde la infancia (1.38 – gr/m²/día) N (< 0.1 gr/m²/día) (1.38 – gr/m²/día) N (< 0.1 gr/m²/día)  Hiperfosfaturia - osteomalasia - osteomalasia - fx patológicas - fx patológicas - cálculos renales - cálculos renales

FALLA RENAL PROGRESIVA  Niveles de creatinina elevados  Segunda a tercera décadas de la vida  Edad promedio < 15 años

COMPLICACIONES MÚSCULOESQUELÉTICAS Hipermovilidad articular Hipermovilidad articular Disminución de movimiento Disminución de movimiento HIPOTONÍA Contracturas articulares Deformidades en genu valgo Deformidades en genu valgo Subluxación de cadera Subluxación de cadera

COMPLICACIONES MÚSCULOESQUELÉTICAS  Platispondilia  Escoliosis  Tenosinovitis  Fibrosis plantar

DESARROLLO SEXUAL  Pubertad ocurre a edad esperada  Interés sexual disminuído  Fertilidad reducida  Azoespermia  Criptorquidia

CRECIMIENTO  Curvas de peso y talla normales al nacer  Descenso en percentiles hacia el 3 er año  Talla final por debajo de percentil 3  Curvas de perímetro cefálico normales

CAUSAS DE MUERTE  Falla renal ó infección  Segunda a tercera décadas  Status epileticus  Compromiso respiratorio restrictivo

LABORATORIO  Fosfatasa ácida en suero elevada  Electroforesis de proteínas en suero: Elevación de alfa 2 Elevación de alfa 2  Proteínas totales en suero altas  VSG aumentada

GENÉTICA  Herencia ligada al X  Ocurrencia esporádica en género femenino  Gen OCRL – 1 Xq25 – q26  Función aún no determinada  Participa en procesos enzimáticos como segundo mensajero en la vía del fosfatidil inositol

DIAGNÓSTICO  Signos cardinales: - Cataratas congénitas - Cataratas congénitas - Hipotonía - Hipotonía - Compromiso cognitivo - Compromiso cognitivo - Arreflexia - Arreflexia - Disfunción tubular renal - Disfunción tubular renal *determinación de aminoácidos *determinación de aminoácidos *proteínas *proteínas *no concentración de orina *no concentración de orina

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Rubeola congénita  Distrofia miotónica congénita

DIAGNÓSTICO PRENATAL  Análisis por PCR  Alfa feto proteína en suero materno  Eco fetal para cataratas: poca sensibilidad

DETECCIÓN DE PORTADORAS  Asintomáticas  Evaluación oftalmológica revela: - numerosas opacidades en córnea - numerosas opacidades en córnea - disposición radial - disposición radial - aparición temprana en la vida - aparición temprana en la vida - más de 15 - más de 15

TRATAMIENTO OFTALMOLÓGICO  Resección quirúrgica de cataratas  Afaquia secundaria: lentes  Goniotomía ó trabeculotomía  Queloide corneal

SNC SNC  Intervención integral temprana  Crisis: según tipo  Trastornos del comportamiento - Neurolépticos - Neurolépticos - Estimulantes - Estimulantes - Benzodiazepinas - Benzodiazepinas

ENFERMEDAD RENAL  Monitorización de función renal cada 3 meses los primeros 2 años de vida  Ingesta de líquidos abundante  Bicarbonato si niveles < 20 mEq/Lt  Fósforo 1 – 4 gr/día  Vitamina D  L - carnitina