Manejo de los Contactos Pediátricos Quimioprofilaxis Dra. Sandra J. Inwentarz Médica Pediatra Neumonóloga Universitaria Docente Neumonología-UBA Jefe de División Neumonologia Consultorios Externos Instituto Vaccarezza-UBA

Manejo de los Contactos Control de Foco TB Quimioprofilaxis a todo contacto sano Quimioprofilaxis al contacto infectado con riesgo de enfermar

Manejo de los Contactos Control de Foco TBC Evaluar y controlar a todos los contactos posibles y probables en relación con el caso índice Tiene como objetivo principal cortar la cadena de transmisión Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Standards and benchmarks for tuberculosis surveillance and vital registration systems: checklist and user guide. The WHO Global Task Force on TB Impact Measurement. ISBN 978 92 4 150672 4 (NLM classification: WF 205) World Health Organization 2014

Manejo de los Contactos Caso de Tb: Paciente diagnosticado y al que se decide tratar con un esquema anti TB Caso Índice: Cumple con las condiciones de Caso de TB y a partir del cual se inicia el estudio de los contactos. Es el primer caso que genera una serie de acciones del equipo de salud. En estas acciones se descubre al Caso Fuente. Caso Fuente: es la persona que ha transmitido la TB a otra. No siempre es el Caso Índice. Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p. Victorino Farga, José A. Caminero. Tuberculosis. ·3˚ediciómn. 2011

Manejo de los Contactos Caso Índice/Fuente Es aquel cuya enfermedad se ha confirmado bacteriológicamente (por bacteriología o por cultivo). Son los principales responsables de la transmisión de la infección y de la enfermedad en la comunidad Son la fuente de infección Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p. Victorino Farga, José A. Caminero. Tuberculosis. ·3˚ediciómn. 2011

Manejo de los Contactos Persona aparentemente sana susceptible de haber sido contagiada por un Caso Índice Persona que comparte temporalmente un espacio común Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p. Victorino Farga, José A. Caminero. Tuberculosis. ·3˚ediciómn. 2011

Clasificación de los Contactos Contacto de alto Riesgo Conviviente en la casa, el trabajo, la escuela o en instituciones cerradas, por un periodo ≥ 4 a 6 hs diarias y permanentes Contacto de mediano riesgo Iguales condiciones pero con una duración menor Contacto de bajo riesgo Contacto esporádico Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p. Victorino Farga, José A. Caminero. Tuberculosis. ·3˚ediciómn. 2011 WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Standards and benchmarks for tuberculosis surveillance and vital registration systems: checklist and user guide. The WHO Global Task Force on TB Impact Measurement. ISBN 978 92 4 150672 4 (NLM classification: WF 205) World Health Organization 2014

Rendimiento del estudio de los contactos Es variable en función de la incidencia y prevalencia En países de baja incidencia, con una tasa de 10 enfermos/100.000 habitantes, se identifican : 5 a 10 contactos por enfermo 30% infectados 1 a 4 % tiene TB activa En países de alta incidencia 50% infectados 10 al 20 % tiene TB activa Los menores de 5 años presentaron mayor porcentaje de enfermedad activa Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26.

Manejo de los Contactos Registrar a todos los contactos posibles Interrogatorio Examen Clínico PPD 2 ut-IGRAs Radiografía de Tórax Bacteriológico de Esputo si lo amerita Laboratorio TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. TB CARE I, The Hague, 2014. Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p. HOSPITAL MUÑIZ - INSTITUTO VACCAREZZA. Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Curso 2010 de Actualizaciones para la Calidad de la gestión Clínica Almudin Zumla and Simon Schaaf. Tuberculosis. Clinics in Chest Medicine. Volume 30-Number 4 -December 2009

PPD 2ut Derivado Proteico Purificado Aplicación intradérmica de 0,1ml La pápula debe ser medida en Mm Medir Induración No Eritema Leer a las 48 a 72 hs. de aplicada

IGRAs Dosaje de Interferón γ producida por los CD4 y CD8 de sangre periférica sensibilizados frente al antígeno microbiano Dos kits han sido aprobados por la FDA: Quantiferon-TB Gold In-Tube (QFT). Australia T-SPOT.TB. UK Madhukar Pai et al. Novel and Improved Technologies for Tuberculosis Diagnosis: Progress and challenges. Clinics and Chest Medicine. December 2009-volume 30-Number 4; 701-716 Victorino Farga, José A. Caminero. Tuberculosis. ·3˚ediciómn. 2011 Junaid Shaik , Manormoney Pillay , Prakash Jeena . The role of interferon gamma release assays in the monitoring of response to anti-tuberculosis treatment in children . Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 264–267

IGRAs Quantiferon-TB Gold In-Tube (QFT). Australia T-SPOT.TB. UK Es altamente específica Mide la cantidad de Interferón producida No es alterada por el Bacilo BCG como la PPD Diferencia la reactividad inducida por otras micobacterias T-SPOT.TB. UK Detecta el número de células que liberan Interferón al reconocer antígenos bacilares Se cuentan las “células formadoras de manchas” o “Spot forming cells” SPC Su positividad no indica TB activa Madhukar Pai et al. Novel and Improved Technologies for Tuberculosis Diagnosis: Progress and challenges. Clinics and Chest Medicine. December 2009-volume 30-Number 4; 701-716 Victorino Farga, José A. Caminero. Tuberculosis. ·3˚ediciómn. 2011 Junaid Shaik , Manormoney Pillay , Prakash Jeena . The role of interferon gamma release assays in the monitoring of response to anti-tuberculosis treatment in children . Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 264–267

IGRAs Su utilización ha ido en aumento en países con incidencia de TB baja o intermedia: Recomiendan su uso de 3 maneras: US, UK, Canadá, Japón, Italia, Alemania, Suiza, Australia, Corea, Republica Checa, Dinamarca, Eslovenia, Holanda. Reemplazar la PPD Utilizar una u otra de igual manera 2 pasos: -1) PPD -2) IFN γ Madhukar Pai et al. Novel and Improved Technologies for Tuberculosis Diagnosis: Progress and challenges. Clinics and Chest Medicine. December 2009-volume 30-Number 4; 701-716 Victorino Farga, José A. Caminero. Tuberculosis. ·3˚ediciómn. 2011 Junaid Shaik , Manormoney Pillay , Prakash Jeena . The role of interferon gamma release assays in the monitoring of response to anti-tuberculosis treatment in children . Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 264–267

IGRAs El rendimiento varía entre las diferentes publicaciones El resultado no se ve afectado por la BCG La repetición no genera efector “Booster” También es variable entre países con baja/alta incidencia En los niños debe ser un estudio más dentro de todos lo posibles a utilizar Madhukar Pai et al. Novel and Improved Technologies for Tuberculosis Diagnosis: Progress and challenges. Clinics and Chest Medicine. December 2009-volume 30-Number 4; 701-716 Victorino Farga, José A. Caminero. Tuberculosis. ·3˚ediciómn. 2011 Junaid Shaik , Manormoney Pillay , Prakash Jeena . The role of interferon gamma release assays in the monitoring of response to anti-tuberculosis treatment in children . Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 264–267

IGRAs Es una técnica altamente sensible y especifica para el diagnostico de infección La PPD sigue siendo el test de elección para el diagnostico de infección Las IGRAs son pruebas complementarias para aumentar la especificidad o reducir la interferencia por BCG Todavía no puede ser utilizada para reconocer a los individuos de alto riesgo de desarrollar TB activa una vez infectados Madhukar Pai et al. Novel and Improved Technologies for Tuberculosis Diagnosis: Progress and challenges. Clinics and Chest Medicine. December 2009-volume 30-Number 4; 701-716 Victorino Farga, José A. Caminero. Tuberculosis. ·3˚ediciómn. 2011 Junaid Shaik , Manormoney Pillay , Prakash Jeena . The role of interferon gamma release assays in the monitoring of response to anti-tuberculosis treatment in children . Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 264–267 D. Moreno Perez, et al. Diagnostico de la tuberculosis en la edad pediatrica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectologia pediatrica y la Sociedad española de Neumologia Pediatrica. J anped. 143.1-11.2009.12.017

Quimioprofilaxis Es la administración de fármacos antituberculosos a un niño/adulto expuesto a un caso índice que tiene riesgo de infectarse y/o enfermar Debe inicialmente descartarse enfermedad antes de su indicación Indicación prioritaria ≤ de 15 años, con contacto bacilífero. TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. TB CARE I, The Hague, 2014. Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26 HOSPITAL MUÑIZ - INSTITUTO VACCAREZZA. Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Curso 2010 de Actualizaciones para la Calidad de la gestión Clínica

A todo paciente sano, en contacto con paciente enfermo/bacilífero Quimioprofilaxis A todo paciente sano, en contacto con paciente enfermo/bacilífero Infectado con riesgo de enfermar Tratamiento de la Infección Latente Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26.

¿> RIESGO de enfermar de Tuberculosis ? Quimioprofilaxis ¿> RIESGO de enfermar de Tuberculosis ? Niños Convivientes ≤5 años VIH/SIDA Adictos IV Ancianos Embarazadas Silicóticos Desnutridos Diabéticos Viraje Tuberculinico Inmunosuprimidos por otras causas TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. TB CARE I, The Hague, 2014. Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p.

Quimioprofilaxis Primaria QMP para evitar la infección TB Contacto con enfermo TBC Asintomático respiratorio con examen clínico normal PPD 2 UT ≤ 5 mm Rx de TX Normal H = 5/10 mg / Kg. / Día (Max. 300mg/d) Control clínico mensual Control PPD Y Rx TX al 3ª mes WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children – 2nd ed. 1.Tuberculosis – diagnosis. 2.Tuberculosis – therapy. 3.Tuberculosis – prevention and control. 4.Child. 5.Tuberculosis, Multidrug-Resistant. 6.National Health Programs. 7.Guideline. I.World Health Organization ISBN 978 92 4 154874 8 (NLM classification: WF 200) WHO/HTM/TB/2014.03 Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p.

Quimioprofilaxis Primaria En niños de 5 a 15 años, tuberculino negativo, asintomático, contacto de enfermo bacilífero, se puede suspender la quimioprofilaxis luego de descartar viraje Tuberculinico en el control del 3˚ mes, si ha cesado su exposición por mas de 2 meses. Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p.

Quimioprofilaxis Secundaria Tratamiento de la Infección Latente QMP para evitar pasar de infección a enfermedad Contacto INFECTADO pero NO enfermo. PPD 2UT ≥10 o Viraje Tuberculinico Rx de TX Normal. Asintomático respiratorio con examen clínico Normal H = 5/10 mg / Kg. / Día (Max.300 mg/d) Tratamiento durante 6 meses Control Clínico Mensual Rx a los 3 y 6 meses Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p.

TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3 TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. TB CARE I, The Hague, 2014. Almudin Zumla and Simon Schaaf. Tuberculosis. Clinics in Chest Medicine. Volume 30-Number 4 -December 2009

QMP: Situaciones Especiales HIV (+) en contacto con enfermo TBC: Quimioprofilaxis 9 meses con H Descartando inicialmente enfermedad Seguimiento médico estricto Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26. HOSPITAL MUÑIZ - INSTITUTO VACCAREZZA. Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Curso 2010 de Actualizaciones para la Calidad de la gestión Clínica TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. TB CARE I, The Hague, 2014.

QMP: Situaciones Especiales Foco bacilífero resistente a H R Foco bacilífero resistente a HR EZ Foco bacilífero resistente a HRZE ¿ No hacer QMP ?

Contacto MR/XDR Opinión de expertos Pocos ensayos clínicos en niños y adultos Isoniacida a altas dosis. 6 a 9 M? Isoniacida + Rifapentina, 1 vez x semana, 3 M? HIV (+) Fluoroquinolona sola 6 – 12 meses (caso índice debe ser sensible a FQ: Lfx o Mfx) ? FQ – EMB/PZ? FQ + H altas dosis? Isoniacida 15-20 mg/kg+2 drogas según suceptibilidad del caso índice: Ofloxacina + Etambutol o Etionamida ? HOSPITAL MUÑIZ - INSTITUTO VACCAREZZA. Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Curso 2010 de Actualizaciones para la Calidad de la gestión Clínica H.S. Schaaf, B.J. Marais. Management of multidrug-resistant tuberculosis in children: a survival guide forpaediatricians / Paediat ric Respiratory Reviews 12 (2011) 31–38 European Centre for Disease Prevention and Control. Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients. Stockholm: ECDC; 2012. Almudin Zumla and Simon Schaaf. Tuberculosis. Clinics in Chest Medicine. Volume 30-Number 4 -December 2009

Contacto MR/XDR James A Seddon, Peter Godfrey-Faussett, et al. Management of children exposed to multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Lancet Infect Dis 2012; 12: 469–79 www.thelancet.com/infection Vol 12 June 2012

Contacto MR/XDR Apoyan el uso de altas dosis de Isoniacida y Fluoroquinolonas, idealmente Levofloxacina minimo 6 meses en menores de 5 años o cualquier edad coinfectado con HIV en contacto con TB MDR Tener un seguimiento minimo de 1 año evaluandolo clínica y radiológicamente buscando signos de TB enfermedad Debe ser tratado tempranamente si esto ocurre según sensibilidad del niño o en su defecto del caso indice Se necesitan más investigaciones al respecto European Centre for Disease Prevention and Control. Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients. Stockholm: ECDC; 2012. James A Seddon, Peter Godfrey-Faussett, et al. Management of children exposed to multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Lancet Infect Dis 2012; 12: 469–79 www.thelancet.com/infection Vol 12 June 2012

Contacto MR/XDR

Conclusiones y Recomendaciones Detectar tempranamente sintomáticos respiratorios Baciloscopía- antibiograma y pruebas de sensibilidad del Caso Fuente/Indice. Tratamiento precoz del enfermo Estudiar exhaustivamente los contactos Quimioprofilaxis si corresponde Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p. M. J. van der Werf,*† M. W. Langendam,‡ A. Sandgren,§ D. Manissero§. Lack of evidence to support policy development for management of contacts of multidrug-resistant tuberculosis patients: two systematic reviews. INT J TUBERC LUNG DIS 16(3):288–296 2012 The Union http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.11.0437 Caminero JA, ed. Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2013. M. Tochon,* E. Bosdure,et al. Management of young children in contact with an adult with drug-resistant tuberculosis, France, 2004–2008. INT J TUBERC LUNG DIS 15(3):326–330 Johnston et al. Long term follow-up of drug resistant and drug susceptible tuberculosis contacts in a Low incidence settingBMC Infectious Diseases 2012, 12:266 Page 2 of 6 http://www.biomedcentral.com/1471-2334/12/266

Conclusiones y Recomendaciones Menores de 5/15 años Contacto con enfermo bacilífero Viraje Tuberculinico Inmunosupresión Primaria / Secundaria Isoniacida 10 mg/kg/día dosis máxima 300 mg / día Tuberculosis Control Section San Francisco Department of Public HealthLatent Tuberculosis Infection: A Guide for San Francisco Providers march 2003 ppd 3m Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias MANEJO DE LA TUBERCULOSIS Guía para los Países con escasos recursos económicos 5^ed 2000 Centers for Disease Control & Prevention National Center for HIV, STD, and TB Prevention Division of Tuberculosis EliminationTreatment of Latent TB Infection. April 2004 Hsu KH. Thirty years after isoniazid. Its impact on tuberculosis in children and adolescents. JAMA 1984; 251:1283 TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. TB CARE I, The Hague, 2014.

Conclusiones y Recomendaciones Menores de 5 años: 6 meses Pacientes infectados: 6 meses HIV 9 meses con H Pacientes negativo al 3° mes: suspender 6 – 9 meses de INH diario es lo recomendado en las diferentes series Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p. M. J. van der Werf,*† M. W. Langendam,‡ A. Sandgren,§ D. Manissero§. Lack of evidence to support policy development for management of contacts of multidrug-resistant tuberculosis patients: two systematic reviews. INT J TUBERC LUNG DIS 16(3):288–296 2012 The Union http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.11.0437 Caminero JA, ed. Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2013. M. Tochon,* E. Bosdure,et al. Management of young children in contact with an adult with drug-resistant tuberculosis, France, 2004–2008. INT J TUBERC LUNG DIS 15(3):326–330 Johnston et al. Long term follow-up of drug resistant and drug susceptible tuberculosis contacts in a Low incidence settingBMC Infectious Diseases 2012, 12:266 Page 2 of 6 http://www.biomedcentral.com/1471-2334/12/266

Conclusiones y Recomendaciones Alternativas: 3/4 meses Isoniacida – Rifampicina Rifampicina 4 meses En curso 3 meses de Isoniacida y Rifapentina una vez x semana En TB resistente es necesaria mayor investigación. Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p. M. J. van der Werf,*† M. W. Langendam,‡ A. Sandgren,§ D. Manissero§. Lack of evidence to support policy development for management of contacts of multidrug-resistant tuberculosis patients: two systematic reviews. INT J TUBERC LUNG DIS 16(3):288–296 2012 The Union http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.11.0437 Caminero JA, ed. Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2013. M. Tochon,* E. Bosdure,et al. Management of young children in contact with an adult with drug-resistant tuberculosis, France, 2004–2008. INT J TUBERC LUNG DIS 15(3):326–330 Johnston et al. Long term follow-up of drug resistant and drug susceptible tuberculosis contacts in a Low incidence settingBMC Infectious Diseases 2012, 12:266 Page 2 of 6 http://www.biomedcentral.com/1471-2334/12/266

Muchas Gracias!!!