ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial 2005 Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/ Society for Vascular Surgery,* Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial 2005

NIVELES DE EVIDENCIA

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA DE EXTREMIDADES

RIESGO RELATIVO DE DESARROLLAR ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

PREVALENCIA DE EAOC SEGUN EDAD

Factores que reducen flujo microvascular FACTORES QUE INCREMENTAN RIESGO DE PERDIDA DE EXTREMIDAD EN MIEMBROS INFERIORES Factores que reducen flujo microvascular Diabetes Mellitus Insuficiencia renal Gasto cardiaco disminuido Enfermedades vasospasticas Tabaquismo Factores que incrementan demanda de flujo Infeccion Trauma

OBJETIVOS PARA LA EVALUACION DIAGNOSTICA DE ISQUEMIA CRITICA Confirmacion objetiva del diagnostico Localizacion de lesion responsable de sintomas Evaluacion de requerimientos hemodinamicos necesarios para revascularizacion exitosa Revascularizacion proximal Vs multivaso Evaluacion individual del paciente para riesgo de procedimiento endovascular y riesgo de procedimiento quirurgico

CARACTERISTICAS CLINICAS DE ISQUEMIA CRITICA

ISQUEMIA CRITICA AGUDA RECOMENDACIONES Clase I Pacientes con isquemia aguda de extremidad y extremidad salvable deben someterse a evaluacion urgente para definir el nivel anatomico de oclusion y definir revascularizacion quirurgica o endovascular temprana (Level of Evidence: B)

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO

Programa de vigilancia post ATP PROGRAMA DE SEGUIMIENTO UNA VEZ REALIZADA ANGIOPLASTIA AORTOILIACA E INFRAINGUINAL Programa de vigilancia post ATP Monitoreo sintomas Examen fisico vascular de pulsos Indice tobillo/brazo en reposo y probablemente en ejercicio Realizacion de seguimiento inmediatamente post ATP y luego cada 24 meses

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DE BYPASS VENOSOS Y PROTESIS INFRAINGUINALES Monitoreo de sintomas Examen fisico vascular Medicion periodica indice tobillo/brazo en reposo y probablemente durante ejercicio Duplex de la totalidad del injerto con calculo de velocidades pico sistolicas Seguimiento en POP inmediato y luego cada 24 meses Bypass femoro-popliteo, femorotibial Cada 3, 6, 12 meses

EXAMENES VASCULARES NO INVASIVOS DE ACUERDO A PRESENTACION

METODOS DIAGNOSTICOS

TOMOGRAFIA RECOMENDACIONES Clase IIb 1. Angiotomografia debe considerarse para diagnostico anatomico de estenosis significativas en pacientes con enfermedad vascular (Level of Evidence: B) 2. Angiotomografia de extremidades debe considerarse como substituto de angioresonancia para pacientes con contraindicacion a este examen

DUPLEX RECOMENDACIONES Clase I 1. Duplex de extremidades es util en diagnostico, localizacion anatomica y valoracion del grado de estenosis en enfermedad vascular periferica (Level of Evidence: A) 2. Duplex de extremidades es recomendada como examen de vigilancia de rutina luego de bypass femoropopliteo o femoro-tibio peroneo. Seguimiento minimo es cada 3, 6, 12 meses y luego cada año

DUPLEX RECOMENDACIONES Clase II 1. Duplex de extremidades es util para seleccion adecuada de candidatos a intervencion endovascular (Level of Evidence: B) 2. Duplex puede ser util en pacientes seleccionados para bypass quirurgico y para seleccionar el sitio de anastomosis quirurgica Clase IIb 1. La utilidad del duplex aun no esta bien establecida para evaluar la permeabilidad a largo plazo de ATP 2. Duplex debe considerarse como examen de rutina luego de bypass femoropliteo realizado con conducto sintetico

ANGIORESONANCIA RECOMENDACIONES Clase I 1. Angioresonancia de extremidades es utila para diagnostico anatomico y evaluacion de severidad de estenosis en enfermedad vascular periferica (Level of Evidence: A) 2. Angioresonancia debe realizarse contrastada con gadolinio (Level of Evidence: B) 3. Angioresonancia de extremidades es util para seleccionar pacientes candidatos a intervencion endovascular

ANGIORESONANCIA Clase IIb 1. Angioresonancia de extremidades es util para considerar pacientes como candidatos a cirugia y seleccionar sitios de anastomosis quirurgicas (Level of Evidence: B) 2. Angioresonancia puede considerarse para evaluacion postrevascularizacion (endovascular o Bypass)

ANGIOGRAFIA RECOMENDACIONES Clase I 1. Angiografia brinda informacion detallada acerca de anatomia arterial y es recomendada para evaluacion de pacientes con enfermedad vascular periferica en quienes se contempla posibilidad de revascularizacion (Level of Evidence: B) 2. Se debe evaluar antes historia de reacciones alergicas a contraste antes del procedimiento 3. Decision acerca de potencial utilidad de intervencion terapeutica (percutanea o quirurgica) debe tomarse luego de adecuada evaluacion anatomica que incluya territorio vascular afectado, evaluacion de zona de oclusion, flujo de entrada y flujo distal 4. DSA es la tecnica recomendada de imagen ya que esta tecnica facilita comparar luego imagenes de angiografia sin sustraccion (Level of Evidence: A)

ANGIOGRAFIA RECOMENDACIONES 5. Se requiere antes de angiografia una adecuada evaluacion vascular para optimizar desiciones diagnosticas, minimizar la cantidad de medio de contraste y manipulacion del cateter al igual de definir el acceso vascular (Level of Evidence: C) 6. Angiografia con cateter selectivo o supraselectivo esta indicada ya que reduce dosis de contraste, mejora sensibilidad y especificidad del procedimiento 7. Arteriografia diagnostica de extermidades inferiores debe inlcuir estudio iliaco, femoral, bifurcaciones tibiales (Level of Evidence: B)

ANGIOGRAFIA 8. Debe obtenerse gradiente transestenotico y obtener tambien proyecciones anguladas para definir severidad de lesiones ambiguas (Level of Evidence: B) 9. Adecuada hidratacion en pacientes con insuficiencia renal antes de angiografia 10. Se recomienda seguimiento clinico 2 semanas luego de angiografia para documentar probables efectos adversos Deterioro funcion renal Ateroembolismo, Pseudoaneurisma o fistula AVFollow-up clinical evaluation, including a physical (Level of Evidence: C)

ANGIOGRAFIA Clase IIa 1. Modalidades de imagen no invasivas (anioresonancia, angiotac o duplex) pueden usarse para definir un plan de procedimiento antes angiografia invasiva inclyendo sitio de acceso, identificacion de lesiones (Level of Evidence: B) 2. Se sugiere ademas de hidratacion tratamiento con n-acetylcysteina en pacientes con insuficiencia renal antes de angiografia invasiva (creatinina mayor de 2)

TRATAMIENTO EAOC

TRATAMIENTO EAOC Hipolipemiantes Antihipertensivos Control diabetes Control cigarrillo Disminucion de homocisteina Antiplaquetarios y antitromboticos Programa de rehabilitacion Otros medicamentos Cilostazol Pentoxifilina Revascularización

INDICACIONES PARA REVASCULARIZACION EN CLAUDICACION INTERMITENTE Falta de respuesta adecuada a terapia farmacologica y a terapia de ejercicio Presencia de discapacidad severa con paciente incapaz de realizar trabajos normales o actividades importantes para el paciente En ausencia de otra enfermedad que limitara el ejercicio aun si la claudicacion se mejorara (enfermedad pulmonar , angina) Evaluando morfologia de lesion que debe ser de bajo riesgo y alta probabilidad de éxito inicial y a largo plazo

ESTRATIFICACION MORFOLOGICA DE LESIONES ILIACAS

ESTRATIFICACION MORFOLOGICA DE LESIONES ILIACAS

ESTRATIFICACION MORFOLOGICA DE LESIONES FEMOROPLITEAS

ESTRATIFICACION MORFOLOGICA DE LESIONES FEMOROPLITEAS

ESTRATEGIAS ENFERMEDAD INFRAPOPLITEA

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR RECOMENDACIONES Clase I 1. Procedimientos endovasculares se indican en pacientes con discapacidad importante en sus actividades diarias con alta probabilidad de mejoria luego de intervencion endovascular en quienes ha fallada terapia farmacologica y plan de ejercicio y que existe alta probabilidad de exito de intervencion y baja probabilidad de riesgo (Level of Evidence: A) 2. Intervencion endovascular es recomendada como la tecnica preferida de revascularizacion para lesiones TASC tipo A iliacas y lesiones arteriales femoropoliteas (Level of Evidence: B) 3. Gradiente de presion translesion con y sin vasodilatacion debe obtenerse para evaluar el significado de lesiones de un 50-70% antes de intervencion (Level of Evidence: C)

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR 4. Implantacion de stent provisional esta indicado para usarse en arterias iliacas como terapia de salvamiento para tratar resultados suboptimos o fallidos de ATP con balon (Persistencia de gradiente translesion, estenosis residual mayor de un 50%, diseccion limitante de flujo) (Level of Evidence: B) 5. Stent es efectivo como terapia primara para estenosis de iliaca comun y oclusiones 6. Stent es efectivo como terapia primaria en estenosis y oclusion de arterias iliacas externas (Level of Evidence: C)

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Clase IIa Stents (y otras tecnica adjuntas como laser, cutting, aterectomia) pueden ser utiles en enfermedad de arteria femoral, poplitea o tibial como terapia de salvamento para resultados fallidos o suboptimos de ATP (gradiente translesion persistente, estenosi residual mayor de un 50%, diseccion limitante de flujio) (Level of Evidence: C) Clase IIb 1. La efectividad de stents, aterectomia, cutting balon, y laser en tratamiento de lesiones femoro-popliteas (excepto salvamento de resutaldos suboptimos post ATP) no esta bien establecido (Level of Evidence: A) 2. La efectividad de stents, aterectomia, cutting balon, y laser en tratamiento de lesiones infrapopliteas (excepto salvamento de resutaldos suboptimos post ATP) no esta bien establecido

EVIDENCIA

TROMBOLISIS PARA ISQUEMIA CRITICA

TROMBOLISIS PARA ISQUEMIA CRITICA RECOMENDACIONES Clase I Trombolisis dirigida por cateter se efectiva y beneficiosa y esta indicada para pacientes con isquemia critica aguda (Rutherford categoria I y IIa) de menos de 14 dias de duracion (Level of Evidence: A) Clase IIa Dispositivos de trombectomia mecanica pueden ser usados como terapia adjunta de isquemia aguda producida por oclusion periferica (Level of Evidence: B) Clase IIb Trombolisis dirigida por cateter se efectiva y beneficiosa y esta indicada para pacientes con isquemia critica aguda (Rutherford categories I and IIa) de mas de 14 dias de duracion

ALGORITMO

ALGORITMO

ALGORITMO FIGURA 11

ALGORITMO

ALGORITMO FIGURA 12

ALGORITMO FIGURA 13

SINTOMAS CRONICOS

DISMINUCION SUBITA PERFUSION

ENFERMEDAD PERIFERICA SEVERA DOCUMENTADA Isquemia aguda critica

ENFERMEDAD RENOVASCULAR

PREDICTORES MULTIVARIADOS DE ESTENOSIS RENAL DURANTE OTRO CATETERISMO

SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CON ESTENOSIS RENAL ASINTOMATICA

ENFERMEDAD RENOVASCULAR RECOMENDACIONES PARA GUIAR ENFOQUE Clase I 1. La realizacion de estudios diagnostico para identificar pacientes con enfermedad renovascular significativa es adecuada para pacientes con: hipertension de reciente diagnostico menores de 30 años (Level of Evidence: B) hipertension de reciente diagnostico severa mayores de 55 años Con hipertension acelerada, hipertension resistente a tratamiento (uso de 3 drogas antihipertensivas, hipertension maligna (Level of Evidence: C) Nueva azoemia o empeoramiento en funcion renal luego de uso de IECAS Atrofia inexplicada en riñones o diferencia de mas de 1,5 cm entre ellos Edema pulmonar subito no explicado por causa cardiaca

METODOS DIAGNOSTICOS EN ENFERMEDAD RENOVASCULAR RECOMENDACIONES Clase I 1. Duplex es recomendado como screening para establecer diagnostico de estenosis renal (Level of Evidence: B) 2. Angiotoografia es recomendada como screening en individuos con funcion renal normal para establecer el diagnostico de estenosis renal 3. Angioresonancia es recomendada como screening en individuos con funcion renal normal para establecer el diagnostico de estenosis renal 4. Cuando indice clinico de sospecha es alto y resultados no invasivos son no concluyentes la angiografia invasiva es recomendada como examen diagnostico de estenosis renal Clase III 1. Test renal de Captopril, mediciones en vena renal de renina, y actividad plasmatica de renina no son recomendados como examen de screening para establecer el diagnostico de enfermedad renovascular

INTERVENCIONISMO

INTERVENCIONISMO RECOMENDACIONES Clase I 1. Stent renal indicado para estenosis ostiales que cumplen criterios de intervencion (Level of Evidence: B) 2.ATP con balon con stent si diseccion recomendada en tratamiento de displasia fibromuscular

INTERVENCIONISMO BALON Vs STENT van de Ven PJ, Kaatee R, Beutler JJ, et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomisedtrial. Lancet. 1999;353:282-6. (700)

BENEFICIO CLINICO DE STENT RENAL

ALGORITMO ENFERMEDAD RENOVASCULAR

INDICACIONES DE REVASCULARIZACION RENAL

ENFERMEDAD VASCULAR INTESTINAL

DIAGNOSTICO ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA RECOMENDACIONES Clase I 1. Pacientes con dolor abdominal agudo severo con historia de enfermedad cardiovascular se les debe sospechar isquemia intestinal aguda (Level of Evidence: B) 2. Pacientes con dolor abdominal postintervencion arterial, o pacientes con arritmias o IM reciente se les debe sospechar isquemia intestinal aguda (Level of Evidence: C) Clase III En isquemia cronica intestinal, el Duplex arterial no es el examen recomendado para sospechar isquemia intestinal aguda

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR RECOMENDACIONES Clase IIb Intervencion percutanea (Incluyendo terapia transcateter trombolitica, ATP, STENTS) es recomendada en pacientes apropiados con isquemia intestinal aguda causada por obstruccion arterial. Pacientes tratados puede requerir laparotomia (Level of Evidence: C)

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Diagnostico y tratamiento

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Diagnostico y tratamiento RECOMENDACION Clase I Arteriografia esta indicada in pacientes con sospecha de isquemia intestinal no oclusiva en quienes no haya mejoria rapida con tratamiento de enfermedad subyacente (Level of Evidence: B) 1. El tratamiento de la causa del shock es el paso inicial en el tratamiento de enfermedad intestinal no oclusiva (Level of Evidence: C) 2. Laparotomia y reseccion de intestino no viable es indicada en isquemia intestinal no oclusiva en quienes persisten sintomas a pesar del tratamiento Clase IIa Administracion trascateter de medicamentos vasodilatadores en areas de vasospasmo esta indicada en pacientes con isquemia intestinal no oclusiva que no respondan a tratamiento sistemico y de sosporte o en pacientes con isquemia intestinal inducida por cocaina o derivados del ergot

ISQUEMIA INTESTINAL CRONICA Diagnostico RECOMENDACIONES Clase I 1. Isquemia intestina cronica debe sospecharse en pacientes con dolor abdominal, y perdida de peso si existe antecedente de enfermedad cardiovascular (Level of Evidence: B) 2. DUPLEX, CTA, MRA son examenes utiles iniciales para soportar diagnostico clinico en esta entidad 3. Angiografia diagnostica invasiva debe realizarse en pacientes con resultados de examenes diagnosticos no invasivos no concluyentes

ANEURISMAS AORTICOS

RUPTURA DE ANEURISMAS AORTICOS

RUPTURA DE ANEURISMAS AORTICOS RECOMENDACIONES Clase I 1. Pacientes con AAA que mide mas de 5,5 cm o mas deben llevarse a reparo vascular para eliminar el riesgo de ruptura (Level of Evidence: B) 2. Pacientes con AAA de 4 a 5,4cm deben monitorizarse con Angiotac cada 6-12 meses para detectar expansion (Level of Evidence: A)

RUPTURA DE ANEURISMAS AORTICOS Clase IIa 1. Reparo de AAA puede ser beneficioso en pacientes con aneurismas de 5-5,4cm (Level of Evidence: B) 2. Reparo es posiblemente indicado en pacientes con AAA suprarenal o toracoabdominal mayor de 5,5 –6 cm 3. En pacientes con AAA menores de 4 cm monitoreo con ultrasonido cada 2-3 años es razonable Clase III Intervencion no es recomendada en AAA menores de 5 cm en hombres y menores de 4,5cm en mujeres (Level of Evidence: A)

RUPTURA Y SUPERVIVENCIA DE ANEURISMAS AORTICOS

REPARO ENDOVASCULAR

REPARO ENDOVASCULAR

REPARO ENDOVASCULAR (RESULTADOS A LARGO PLAZO)

REPARO ENDOVASCULAR (RESULTADOS A LARGO PLAZO)

REPARO ENDOVASCULAR (EXITO TECNICO)

REPARO ENDOVASCULAR (EXITO TECNICO)

ALGORITMO DE MANEJO

ANEURISMAS DE MIEMBROS INFERIORES

ANEURISMAS DE MIEMBROS INFERIORES Manejo RECOMENDACIONES Clase I 1. Pacientes con masa poplitea palpable deben evaluarse con ultrasonido para descartar aneurisma popliteo (Level of Evidence: B) 2.Pacientes con aneurismas popliteos de 2 cm o mayores deben tratarse para reducir el riesgo de complicaciones tromboembolicas 3. Deben ser reparados Pacientes con pseudoaneurismas en anastomosis o aneurismas femorales sintomaticos (Level of Evidence: A)

ANEURISMAS DE MIEMBROS INFERIORES Clase IIa 1. Vigilancia anual con ultrasonido es recomendada en pacientes con aneurismas de arteria femoral menores de 3 cm (Level of Evidence: C) 2. En pacientes con isquemia aguda y aneurisma popliteo sin flujo distal se debe considerar trombolisis dirigida por cateter o trombectomia mecanica (Level of Evidence: B) 3.Se recomienda monitoreo anula con ultrasonido a pacientes con arterias de dos veces su diametro para monitorizar aumento de tamaño 4. Se recomienda administracion de antiplaquetarios a pacientes con aneurismas femorales o popliteos

PSEUDOANEURISMAS POST ACCESO VASCULAR

PSEUDOANEURISMAS POST ACCESO VASCULAR RECOMENDACIONES Clase I 1. Pacientes con sospecha de pseudoaneurisma femoral deben evaluarse con ultrasonido (Level of Evidence: B) 2. Tratamiento inicia con compresion guiada por eco o con inyecciones de trombina se recomienda para pacientes con pseudoaneurismas de arteria femoral grandes Clase IIa 1. Reparo quirurgico es razonable en pacientes con pseudoaneurismas femorales mayores de 2 cm que persisten luego de compresion guiada por ECO 2. Reevaluacion por ultrasonido 1 mes post injuria se requiere como monitoreo de pseudoaneurismas asintomaticos menores de 2 cm

HISTORIA NATURAL DE PSEUDOANEURISMAS

CIERRE PSEUDOANEURISMAS POR COMPRESION GUIADA POR ULTRASONIDO

CIERRE PSEUDOANEURISMAS CON INYECCION DE ANALOGOS DE TROMBINA

ALGORITMO DE MANEJO