Presión Intraabdominal en el Paciente Crítico utilidad, importancia y relevancia de la medición de la PIA Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

HIA SCA

¿ Por qué ? ¿ Como monitorizar ? ¿ Cómo controlarla ? PIA

PIA: presión intra-abdominal HIA: hipertensión intra-abdominal SCA: síndrome compartimental intraabdominal

Presión Intra-Abdominal (PIA) La PIA normal es de 0-6 mmHg en respiración espontánea y de 9 ± 2,4 mmHg en ventilación mecánica En pacientes críticos 5 – 7 mm Hg

Hipertensión Intra-Abdominal (HIA) Se define HIA como una presión intraabdominal igual o mayor a 12 mmHg

Síndrome Compartimental (intra)Abdominal (SCA) “... progresivo y no claro aumento de la presión intra-abdominal ( 20 mmHg), a partir de una miríada de alteraciones, que conduce a disfunción multiorgánica”

Causas de HIA-SCA Médicas Quirúrgicas Traumáticas Quemados

SCA - Clasificación Tipo Causa Grado de HIA Duración

Tipo Primario: agresión o lesión en la región abdomino-pélvica que frecuentemente requiere cirugía precoz o radiología intervencionista Secundario: no originado en la región abdomino-pélvica Recurrente: nueva presentación tras cirugía o tratamiento médico de un SCA primario o secundario

Posibles (causas) factores de riesgo

Posibles causas

Grado Grado I < 15 mmHg no SCA Grado II 16 - 20 mmHg Pulmón y hemodinámica Grado III 21 - 25 mmHg Renal + P&H Grado IV > 25 mmHg R&P&H ….

Duración Agudo Subagudo Crónico

Malbrain Intensive Care Med 2007

Diagnóstico de SCA

Presión intrabdominal  20 mmHg + Uno o más de los siguientes datos de deterioro clínico: Oliguria • Aumento Ppico torácica Hipoxia/hipercarbia • Disminución GC Hipotension • Acidosis Aumento de PIC y (confirmación) Mejoría clínica tras tratamiento (descompresión intrabdominal?)

diámetro anteroposterior/diámetro transverso Razón diámetro anteroposterior/diámetro transverso (nivel en el que la vena renal cruza la aorta; no se incluye la grasa subcutánea) SCA si > 1:0,80 1:0,64 1:0,76 PIA = 18 Pickhardt, AJR 1999

Incidencia del SCA Del 4 al 36 % (tipo de pacientes y definición) Malbrain Crit Care Med 2005

Mortalidad Predictor 8,4 % HIA sin SCA 64,8 % HIA con SCA Independiente de mortalidad: UCI + Hospital Duración de VM FRA Estancia UCI Costos

33 pacientes. H:M 2:1 media de edad: 50 años (20-86) SCTQ: 37,6 % (20-93) VM: 61,8 % ABSI score: 8,8 (5-16) [mortalidad esperada = 30 – 50 %] PIA inicial: 10,6 mmHg PIA 32 h: 12,6 mmHg ns Correlación + entre HIA y volumen aportado (300 vs. 200 ml/kg) Correlación – entre HIA y oliguria No correlación de la HIA con: ABSI, VM, PaO2/FiO2, lactato, déficit de bases e inotropos

64,7 % Grado I II III IV Incidencia % 35,3 38,2 9 12 3 Mortalidad % 16,7 23,1 33,3 50 100

SCA en el 8,8 % de los pacientes [ABSI 13; SCTQ 53 %] Grado III y Grado IV, con PPA < 50 mmHg Oliguria VM Acidosis láctica Déficit de bases Mortalidad = 66 %

SCA - Clínica Cursa con distensión abdominal (baja sensibilidad) Presenta efectos adversos sobre: funciones orgánicas sobre la herida quirúrgica

Fisiopatología del incremento de la PIA

Presión Sistema Cardiovascular PVCtm = PVC – 0,5 x PIA PCPtm = PCP – 0,5 x PIA

Pplateutm = Pplateu - PIA Presiones Pulmonares Pplateutm = Pplateu - PIA Mejor PEEP = ¿0,5 x PIA?

Presión de Perfusión Renal y Gradiente de Filtración = TAM-PIA Gradiente de Filtración = PFG – PPT = PAM – 2 x PIA PFG = presión de filtración glomerular; PPT = presión proximal tubular

Presión de Perfusión Abdominal PPA = PAM – PIA PPA “correcta”  50 mmHg Distensibilidad abdominal & Volumen IntraAbdominal

Presión de perfusión cerebral PPC = PAM – PIC

¿ que hacer ? Primer paso: Identificar al paciente en riesgo Escasa validez del diagnóstico clínico ¡¡¡ Medir !!!

Son factores de riesgo independientes: Se debe valorar al ingreso la presencia de factores de riesgo para desarrollar HIA/SCA y cuando se presente nuevo o progresivo fallo orgánico. Son factores de riesgo independientes: Volumen de resucitación > 3,5 l Coagulopatía / Politransfusión Acidosis / Hipotermia Disfunción renal, pulmonar, hepática Íleo Cirugía abdominal / Cierre primario de la fascia

Pacientes ¿NO tributarios de medición?: Intervenidos de vejiga Vejiga neurógena Hepatopatía crónica con ascitis Embarazadas Trauma vesical o de sínfisis púbica Insuficiencia Renal Crónica

Medida de la PIA

salino N 25 ml Vejiga urinaria supino; final de la espiración; sin contracción de la musculatura abdominal; transductor “0” línea axilar salino N 25 ml Vejiga urinaria Foley Trasductor de Presión

Conectado a sonda vesical Filtro antibacteriano Sistema cerrado Conectado a sonda vesical Filtro antibacteriano Buena correlación con el gold estándar (r2= 0,71 p<0,0001)

Otras Formas de Medida de la PIA Presión intra-gástrica vía sonda NG Presión vena cava inferior Presión directa intra-peritoneal via catéter Flujo venoso femoral Rectal Uterina Malbrain MLNG. Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 2004; 30:357-71

Manejo de HIA - SCA Prevención vs. Tratamiento

Según el grado de HIA Grado I < 15 mmHg Vol. intravascular adecuado Grado II 16 - 20 mmHg Vol. Intravascular adecuado y monitorización estricta Grado III 21 - 25 mmHg Considerar descompresión Grado IV > 25 mmHg Cirugía descompresora

Descompresión Abdominal Una PIA > 20 mmHg (y/o PPA < 50 mmHg) que condiciona un SCA debe [puede] de ser manejada con descompresión abdominal (Grados III-IV) Recomendación Grado C Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J Burn Care Res 2009; 30:759-768

¿suficiente ?

Clin Chest Med 30 (2009) 45–70

Muchas gracias por su atención GdL