DR. JORGE RONALD ARCE JUSTINIANO MEDICO INTENSIVISTA – NEUMOLOGO – ENDOSCOPISTA JEFE DEL SERVICIO DE NEUMOLOGIA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS SANTA CRUZ BOLIVIA

A S M A CONCEPTO Sindrome inflamatorio crónico de las vias respiratorias caracterizado por hiper-reactividad traqueo bronquial con broncoconstricción, edema de mucosa e hipersecreción bronquial(tapones de moco).G.IN.A.

CLASIFICACIÓN ASMA ETIOLOGIA SEVERIDAD LEVE MODERADA SEVERA EXTRINSECA INTRINSECA LEVE MODERADA SEVERA ASMA INTERMITENTE PERSISTENTE ETIOLOGIA SEVERIDAD

ACT: Asthma Control Test (único cuestionario validado en castellano)

A.C.T. Fácil de medir 25 Máximo Control 20 – 24 Bien controlado <20 No controlado

TAREA HACER CLASIFICACIÓN DE ASMA PERSISTENTE GINA

Clasificación clínica Adulto Síntomas diurnos Síntomas nocturnos Función pulmonar Síntomas continuos Crisis frecuentes Actividad habitual muy alterada FEV1 o PEF < 60% Variabilidad PEF >30% Persistente Grave Frecuentes Síntomas diarios Afectan actividad diaria y sueño FEV1 o PEF 60-80% Variabilidad PEF >30% Persistente Moderada >1 vez a la semana FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF 20-30% >2 días a la semana pero no diario >2 veces al mes Persistente Leve FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF <20% Intermitente 2 veces al mes

PROCESOS QUE AUMENTAN LA PERMEABILIDAD ALVEOLO CAPILAR MEDIADORES INFLAMATORIOS APARATO RESPIRATORIO SISTEMA CARDIOVASCULAR AUMENTO DE SECRECIÓN AUMENTO DE PERMEABILIAD VASCULAR BRONCOCONSTRICCION VASODILATACIÓN EDEMA DE MUCOSA JM

RESPIRATORIOS

Fisiopatología del asma Inflamación aguda Inflamación crónica Remodelado Normal Broncoespasmo precoz Broncoespasmo tardío • • • Susceptibilidad Genética Células epiteliales y mucosa Fibroblasto Matriz extracelular Mastocitos Macrófagos Otras céls. Inflamat. Célula múscular lisa Vascularización Eosinófilos Neutrófilos Monocitos Leucotrienos Prostaglandinas Tromboxanos Ejercicio Infección Irritantes Alergenos Etc. Histamina Neutrófilos Mastocito Citoquinas y quimioquinas Disminución capacidad pulmonar Hiperreactividad bronquial Tos, Sibilancias, Disnea

Edema de la mucosa en la vía aérea P Jeffery, en: Asthma, Academic Press 1998

FISIOPATOLOGIA En esquema

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Sibilancias Tos Intolerancia del ejercicio Opresión precordial Disnea, taquipnea Intolerancia del ejercicio “Neumonías” de repetición Catarros descendentes

¡ La tós puede ser el único síntoma de asma !

FUNCION PULMONAR ALTERADA INFLAMACION HIPERREACTIVIDAD REMODELAMIENTO FUNCION PULMONAR ALTERADA

DIAGNOSTICO FUNCIONAL ESPIROMETRIA LABORATORIAL IgE, IgA

Test de ejercicio Descenso del FEV1 12%

Asma TRATAMIENTO TRATAMIENTO CRISIS INTERCRISIS

Asma TRATAMIENTO ALIVIADORES CRISIS CONTROLADORES INTERCRISIS

CRISIS - ALIVIADORES B2 AGONISTAS Salbutamol, Levosalbutamol CORTA ACCIÓN Salbutamol, Levosalbutamol Adrenalina, Clembuterol LARGA ACCION Formoterol, Salmeterol, Fenoterol (Berotec) DERIVADOS DE LA ATROPINA Bromuro de Ipatropio (Atrovent) Bromuro de Oxitropio Bromuro de Tiotropio METILXANTINAS Aminofilina Teofilina Banifilina

CONTROLADORES - INTERCRISIS ESTEROIDES INHALATORIOS Beclometazona Triancinolona Budesonide Mometazona Flunizolide SISTEMICOS ESTABILIZADORES DE MEMBRANA FUMARATO DE KETOTIFENO CROMONES NEDOCROMIL SODICO CROMOGLICATO DE SODIO

ANTILEUCOTRIENOS MONTELUKAST ZAFIRLUKAST PRANLUKAST ZILEUTON

Deposición de BDP 51% 4% 31% 94% Oral Pulmón 18% 1% Exhalado Leach CL et al. Eur Respir J 1998; 12(6): 1346-53

Omalizumab (Anti-IgE) Ac. monoclonal contra el Fc. de la IgE Atenúa la respuesta bronquial a los alérgenos Reduce síntomas y consumo de medicación Reduce exacerbaciones Uso en asma alérgica grave

ENFOQUES TERAPÉUTICOS NUEVOS OMALIZUMAB El omalizumab se indica conforme a la concentración sérica total de IgE (300-700 UI/mL) y el peso corporal. El fármaco alcanza sus efectos no solo eliminando la IgE de la circulación y los tejidos en forma de complejos pequeños, sino también promoviendo la pérdida de receptores de IgE de alta afinidad de los mastocitos, basófilos y células dendríticas, acompañado por la reducción de la inflamación de la vía aérea. La respuesta terapéutica pico con omalizumab se alcanza a las 12 a 16 semanas de tratamiento. Dado que solo dos tercios de los pacientes responde al omalizumab, sería necesario hacer una evaluación más allá de las 16 semanas de tratamiento. Como en otras enfermedades, existe la necesidad de saber si existe el estado de respondedor y no respondedor, con el fin de desarrollar un test sencillo que pueda predecir cuáles son los pacientes que pueden mejorarse con este tratamiento. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults. Lancet. 2006 Aug 26;368(9537):780-93. AIR Division, Level D Centre Block, Southampton General Hospital, Southampton, UK.

La inhibición del TNF-alfa ofrece buenos resultados en asma resistente a tratamiento Los pacientes con asma resistente al tratamiento presentan datos indicativos de la presencia de una regulación aumentada del eje del factor de necrosis tumoral alfa TNF-7 Evidence of a Role of Tumor Necrosis Factor alfa in Refractory Asthma Oliveri C., Polosa R., Berry M. A., Pavord I. D. N Engl J Med 2006; 354:2074-2075, May 11, 2006. N

La termoplastia bronquial es un procedimiento broncoscópico con el que se reduce la masa de músculo liso de la vía aérea y se atenúa la broncoconstricción. Gerard Cox, M.B., Neil C. Thomson, M.D., Adalberto S. Rubin, M.D., Robert M. Niven NEJM, Volume 356:1327-1337 March 29, 2007 Number 13 ATS 2009: American Thoracic Society International Conference

El dispositivo genera una energía térmica con radiofrecuencia y reduce determinadas áreas de músculo liso. El procedimiento se completa en tres sesiones que duran aproximadamente una hora y entre las que se intercalan periodos de tres semanas. Tras la intervención, que requiere anestesia local, el paciente regresa a su domicilio en el mismo día. New England Journal of Medicine 356:1327-1337 ATS 2009: American Thoracic Society International Conference

Tratamientos no recomendados Mucolíticos Expectorantes Antitusígenos Sedantes Fisioterapia Antibióticos (de rutina)

Aunque el asma no se cura, es razonable esperar que en la mayoría de pacientes asmáticos, el control de la enfermedad se puede, y se debe alcanzar y mantener’ GINA, http://www.ginasthma.com

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENFISEMA BRONQUIECTASIA BRONQUITIS MUCOVISCIDOSIS

PROFILAXIS ENFOCADA A LOS DESENCADENANTES AMBIENTE VACUNAS CUIDADOS GENERALES