Asma Bronquial Karen Y. Valle Ruiz Dra. Pamela Vázquez

Presentación del tema: "Asma Bronquial Karen Y. Valle Ruiz Dra. Pamela Vázquez"— Transcripción de la presentación:

1 Asma Bronquial Karen Y. Valle Ruiz Dra. Pamela Vázquez
Dra. Claudia Vargas Dr . Eduardo Bonnin

2 Definición Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea.
Caracterizada por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Obstrucción variable frecuentemente reversible espontáneamente o con tratamiento Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

3 Epidemiología Es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, se estima que existen 300 millones de personas que la padecen. Su prevalencia va en aumento en varios países, principalmente en la población infantil y países industrializados. Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:

4 México la prevalencia es del 8% en niños escolares*
Se calcula que entre el 4 y 5% de la población de los Estados Unidos está afectada. México la prevalencia es del 8% en niños escolares* Se produce a cualquier edad pero es más frecuente en los primeros años de la vida. La mitad de los casos aparecen antes de los 10 años. Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:

5 Otra tercera parte antes de los 40 años (más común en mujeres).
En la infancia existe una relación varones/mujeres de 2:1 que se iguala a los 30 años. Otra tercera parte antes de los 40 años (más común en mujeres). Prevalencia en México 7%. Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:

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7 Global Initiative for Asthma (GINA)
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

8 Epidemiología En México se calcula que el 3.3% de la población tiene asma. Causa alrededor de 4,000 muertes al año. Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:

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10 Global Initiative for Asthma (GINA)
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

11 Factores de riesgo Los factores de riesgo para asma han sido clasificados como: Factores del huésped.- Son aquellos que predisponen a los individuos a protegerlos o a desarrollar asma. Factores ambientales.- Son aquellos que actúan sobre los individuos susceptibles o predispuestos y que precipitan las exacerbaciones de asma y/o causan la persistencia de los síntomas. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

12 Factores del Huésped Predisposición Genética Atopia
Hiperreactividad de la vía aérea. Género Raza Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

13 Factores ambientales Alérgenos en casa Alérgenos externos
Ácaro (Dermatophagoides pteronyssinus) Animales Hongos, mohos y levaduras Alérgenos externos Polen Hongos mohos y levaduras Estado socioeconómico Tamaño de la familia Dieta y fármacos Tabaquismo pasivo Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

14 Factores Ocupacionales
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:

15 Patogenía Contracción del músculo liso de la vía aérea
Edema y congestión de la pared de la vía aérea Taponamiento de la luz de la vía aérea por el moco y el exudado inflamatorio Remodelamiento de la pared de la vía aérea Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93

16 Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:

17 Figure 1. Novel Insights into the Mechanisms Underlying the Development of Allergen-Induced Hyperresponsiveness and Inflammation of the Airways. Allergens and helminths alike induce the polarization of CD4+ T cells to a Th2 phenotype, leading to the production of the Th2 cytokines interleukin-4, interleukin-5, interleukin-9, and interleukin-13. Of these cytokines, interleukin-13 is thought to be the primary effector molecule of the allergic airway response. Recent insights suggest that interleukin-13–mediated induction of an acidic mammalian chitinase by airway epithelial cells and macrophages may underlie the development of airway hyperresponsiveness and airway inflammation after exposure to an allergen. Although the exact mechanisms by which chitinase regulates these pathophysiological features of the disease are unknown, expression of acidic mammalian chitinase in epithelial cells induces the production of monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1) and eotaxin-1, which are thought to play a major role in the recruitment and activation of inflammatory cells such as eosinophils, T cells, and macrophages in lung tissues. Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:

18 Mecanismos en el asma Mastocito Producción IgE linfocito B Alérgeno
Contracción del músculo liso • Síntomas inmediatos • Sibilancias episódico Inflamación Síntomas crónicos Hiperrespuesta bronquial Histamina, leucotrienos Mastocito Producción IgE linfocito B Alérgeno IL-4 Eosinófilo Leucotrienos linfocito T IL-5 Proteínas básicas Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93

19 Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93

20 Clasificación Moderada Persistente
Intermitente Persistente Leve Severa Persistente Moderada Persistente Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

21 CLASIFIQUE LA SEVERIDAD Características Clínicas antes del Tratamiento
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD CLASIFIQUE LA SEVERIDAD Características Clínicas antes del Tratamiento Síntomas Nocturnos SÍNTOMAS VEF1 or PEF Continuos Actividad física limitada Asma Grave Persistente  60% del predicho Variabilidad > 30% Frecuentes % del predicho Variabilidad > 30% Asma Moderada Persistente Diarios, crisis que afectan la actividad y el sueño > 1 vez / semana Asma Leve Persistente > 1 vez / semana pero < 1 vez / día.  80% del predicho Variabilidad % > 2 veces / mes < 1 vez / semana Exacerbaciones de corta duración Asma Intermitente  80% del predicho Variabilidad < 20%  2 veces al mes La presencia de un característica de gravedad es suficiente para ubicar al paciente en esa categoría Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October

22 Niveles de control Características Controlada
(todos los criterios) Parcialmente controlada (cualquier criterio) Descontrolada Síntomas diurnos 2 ó menos por semana Mas de 2 3 ó mas criterios de la “parcialmente controlada” en cualquier semana Limitación de la actividades Ninguna Cualquiera Síntomas nocturnos Necesidad de medicamento de rescate Función pulmonar (FEM ó VEF1) Normal <80% del predicho en cualquier día Exacerbación 1 en 1 año en 1 semana Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October

23 Diagnóstico Eosinófilos en moco y sangre
Se basa en la presencia de síntomas Espirometría y flujo pico Gradúan la gravedad y confirman el diagnóstico Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

24 Cuadro Clínico Los síntomas del asma consisten en la triada de: Disnea
Tos Sibilancias espiratorias * Dolor Torácico NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009

25 Exploración Física Típicamente podemos encontrar:
Datos clínicos de atopia Mucosa nasal hiperémica con mucosidad hialina o grisácea. Orofaringe hiperémica con descarga retronasal Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

26 Exploración Física Tórax con hiperinflación, movimientos ventilatorios disminuidos con espiración prolongada, sibilancias, estertores Datos de insuficiencia respiratoria: uso de musculatura accesoria, polipnea, cianosis, ansiedad, taquicardia Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA;)

27 Rx de Tórax Los datos radiológicos son inespecíficos pero pueden haber datos en relación a un Sx. de Rarefacción pulmonar con broncograma aéreo. Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

28 Gasometría arterial En fase de mantenimiento suele ser normal.
Durante la crisis puede seguir el siguiente orden: Alcalosis respiratoria Normal Acidosis respiratoria (fatiga muscular) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

29 Pruebas de función respiratoria
Su utilidad reside en su objetividad Tienen utilidad diagnóstica y para el seguimiento Se busca un patrón obstructivo reversible con Broncodilatadores. Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (VEF1) Capacidad vital forzada (CVF) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

30 Espirometría Revelan un patrón obstructivo, que mejora inmediatamente con los broncodilatadores FEV1: Disminuido FVC: Disminuida pero en menor medida FEV1/FVC: menos del 80% O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007

31 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009

32 Obstrucción progresiva
O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007

33 CRITERIOS DE REVERSIBILIDAD
Broncodilatadores Pre Post  FEV1 FVC PEF 2.61 5.25 6.49 3.95 6.08 9.64 51% (1.34 mL) 16% (0.830 mL) 49% 10 6 Flow (L/s ) 2 CRITERIOS DE REVERSIBILIDAD CON BRONCODILATADOR > 12 y 200 mL en FEV1 o FVC 2 4 6 Vol ( L ) NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009

34 TRATAMIENTO

35 Metas del tratamiento Lograr y mantener la mejoría de los síntomas
Prevenir las exacerbaciones Mantener una buena función pulmonar: PEF o VEF1 Permitir realizar actividades diarias Prevenir obstrucción irreversible de la vía aérea. O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007

36 Tratamiento β2agonistas de acción corta (Salbutamol)
β2 agonistas de acción prolongada (Salmeterol y Formoterol) Corticoesteroides inhalados (Beclometasona, Budesonida) Antileucotrienos (Montelukast) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

37 Tratamiento Corticoides sistémicos
Anti colinérgicos (Bromuro de ipatropio) Teofilinas de acción prolongada (En desuso) Cromonas (Cromoglicato: Asma inducida por ejercicio) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

38 Tratamiento escalonado
ASMA Tratamiento escalonado INTERMITENTE P E R S I S T E N T E Leve Moderada Grave Prednisona Budesonide o fluticasona Salbutamol inhalado 0.5 mg/Kg/día 400 200 µg/día 2 sem 1000 400 µg/día 2 sem µg/día Las veces necesarias Las veces necesarias Las veces necesarias Las veces necesarias NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009

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40 b2 agonistas b2 agonistas VO (No utilidad)
b2 agonistas  Acción rápida y sostenida e inhalada Asma moderada  Severa Mecanismo de acción: Relajación del musculo liso bronquial por actividad de la adenilciclasa intracelular, inhiben liberación de mastocitos, disminuye la permeabilidad vascular Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

41 b2 Agonistas Efectos adversos: Taquicardia (< 30 minutos)
Temblor de músculos esqueléticos Hipocalemia Aumento del ácido láctico Cefalea Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

42 Corticoides Prevención de síntomas en periodos prolongados, supresión , reversión y control de la inflamación. Vía inhalada Control a largo plazo Reducen la hiperreactividad Capacidad protectora para evitar la pérdida en número y función de los receptores b adrenérgicos Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

43 Corticoides Vía inhalada: Permite el control de la enfermedad sin supresión adrenal ni efectos sistémicos Ejemplos: Budesonida Dipropionato de beclometasona Fluticasona Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

44 Corticoides Vía Oral: Se utilizan cuando la enfermedad no se controla con pautas habituales y en agudizaciones graves Prednisona Prednisolona Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

45 Corticoides Vía intravenosa: Indicada en las exacerbaciones graves
Hidrocortisona Prednisolona Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

46 Medicamento dosis diaria baja (g) dosis diaria media (g) dosis diaria alta (g)
> 5 a edad < 5 a > 5 a edad < 5 a > 5 a edad < 5 a Beclometasona > >400 Budesonida Nebulizado >1000 Ciclesonida 80 – > >320 Flunisolida > >1250 Fluticasona > >500 Mometasona > >400 Triamcinolona > >1200 Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

47 Efectos adversos Supresión adrenal a dosis altas Disfonía Tos
Irritación faríngea Candidiasis oro faríngea Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

48 Cromoglicato Sódico Estabilizador de células cebadas Vía Inhalada
Acción sobre células inflamatorias Interacción con los nervios sensoriales Reduce la hiperreactividad bronquial Inhibe la respuesta inmediata al alérgeno y la obstrucción aguda tras la exposición al aire frío y ejercicio Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

49 Antihistamínicos Ketotifeno Terfenadina Loratadina Astemizol
Reducen la respuesta inmediata bronco constrictora al alérgeno y al ejercicio ( donde intervienen las células cebadas) Rinitis alérgica (exacerbador de asma) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

50 Antagonistas de receptores de Leucotrienos
Montelukast Zafirlukast Acción antiinflamatoria Vía Oral Agonistas del receptor de los cisteinil-leucotrienos  moléculas involucradas en la reacción inflamatoria alérgica Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

51 Antagonistas de receptores de Leucotrienos
Bloquean la respuesta aguda bronco constrictora útiles en asma inducida por esfuerzo. Eficacia en mono terapia en asma leve Niños Asma Persistente moderado para reducir la dosis de corticoide inhalado. Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II

52 Diagnóstico Diferencial
Más Frecuentes ERGE EPOC Bronquiectasias Hiperreactividad bronquial transitoria Disfunción de cuerdas vocales Insuficiencia cardiaca Obesidad Trastornos del sueño Tuberculosis Menos frecuentes Sarcoidosis Síndrome Carcinoide Bronquiolitis Síndrome hipereosinofílico Aspergilosis Fibrosis Quística Deficiencia de IgG Síndrome Chrug-Strauss Deficiencia de α-1 antitripsina NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009

53 Bibliografía Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009 Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355: Mackay I, Fred R. “Asthma” N ENGL J MED , 344, 2001: Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2005