MATIAS NONINO ABRIL 2014

HUESO. GENERALIDADES El hueso es un tejido dinámico que se remodela toda la vida de forma constante que en condiciones normales de forma equilibrada Los osteoblastos producen matriz ósea y los osteoclastos la reabsorben. Constituye un depósito de calcio, magnesio, fósforo, sodio y otros iones necesarios para las funciones homeostáticas. El hueso trabecular es más activo metabólicamente.

MASA OSEA MAXIMA El incremento de la producción de hormonas sexuales en la pubertad es imprescindible para que se produzca la maduración máxima del esqueleto. La nutrición y el estilo de vida asociado a los factores genéticos son los principales determinantes. En tanto las mujeres como los hombres el equilibrio entre la formación y resorción ósea se vuelve cada vez más negativo con la edad. La pérdida ósea relacionada con la edad comienza inmediatamente después de la masa ósea pico para ambos sexos, pero la mayor pérdida de masa ósea se produce después de los 65 años.

ESTROGENOS Los estrógenos inhiben la acción de los osteoclastos. En el climaterio, se produce un aumento de la reabsorción ósea debido a la deficiencia de estrógenos. La perdida ósea que se produce luego de la menopausia a causa del déficit estrogénico es cercana al 50%. Fase acelerada esponjosa: Menopausia. Fase tardía: pérdida ósea más lenta que afecta principalmente a los sitios corticales.

OSTEOPOROSIS. DEFINICION La osteoporosis es una enfermedad definida por la disminución de la masa ósea, lo que determina que se produzcan fracturas frente a traumas menores. La OMS define operacionalmente a la osteoporosis como una densidad ósea que cae 2.5 desviaciones estándar por debajo del promedio de los adultos jóvenes sanos del mismo género, conocida como una calificación T de -2.5. los valores entre -1 y -2.5 se definen como osteopenia.

EPIDEMIOLOGIA Se calcula que del 30 al 50% de las mujeres posmenopáusicas padecerán osteoporosis. En los EE.UU. aproximadamente el 40% de mujeres blancas de 50 y más años de edad sufren por lo menos una fractura osteoporótica clínica en su vida. Luego de una fractura de cadera, la tasa de mortalidad al año es en promedio 20%. Alrededor del 40 % puede volver a sus tareas habituales.

Que sucede en Argentina? Una de cada 4 mujeres mayores de 50 años presenta densitometría normal, dos tienen osteopenia y una osteoporosis. Para el 2025 se estima que habrá 3.3 millones de mujeres mayores de 50 años con osteopenia, y 1.65 millones con osteoporosis. La tasa media anual de fracturas de cadera es de 298 cada 100 000 mujeres mayores de 50 años, y 118 en varones. Los costos directos del tratamiento de una fractura de cadera reciente se estiman en 3 800 dólares y los de tratar una fractura vertebral en 163 dólares. Por año los costos del tratamiento de fracturas de cadera y vertebrales ascienden a 130 millones y 62 millones de dólares respectivamente FR. Spivacow, A. Sánchez. Epidemiology, costs, and burden of osteoporosis in Argentina, 2009. Dec 2010, Vol5, Issue 1-2, pp 1-6. Archives of Osteoporosis

Factores de riesgo de Osteoporosis y fracturas Sexo, Edad y Etnia Menopausia precoz y deficiencia de estrógenos en la premenopausia Delgadez (IMC =<20 o <55kg) Historia de fracturas previas por traumas leves antecedentes familiares Sedentarismo Tabaco Corticoides (dosis y tiempo)

Indicaciones de Densitometría Mujeres de 65 años o mayores Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo Hombres de 70 años o mayores Adultos con fracturas de fragilidad Cualquiera que este bajo monitoreo de tratamiento

Absorciometría Dual de Rayos X Sitio de detección de la medida: Cadera (ambos fémures) y Columna vertebral (L1-L4). La medición de la cadera por sí sola podría ser suficiente en las personas mayores Antebrazo: obesos.

Tratamiento: Medidas generales. Ejercicio-Deben ejercer durante al menos 30 minutos tres veces por semana Intensidad del ejercicio: No existe evidencia que correr, tenga mayor beneficio caminar. Los beneficios del ejercicio se pierden rápidamente después del abandono Cesación de fumar – El cigarrillos acelera la pérdida ósea.

Tratamiento: Medidas generales. Prevención de caídas- Sedantes, trastornos de la visión, animales domésticos Protectores de caderas: Alcohol

Tratamiento: Medidas generales. El primer paso en la prevención o tratamiento de la osteoporosis es asegurar una nutrición adecuada, fundamentalmente de calcio y vitamina D. Mujeres posmenopáusicas con osteoporosis se sugiere 1200 mg y 800 UI de vitamina D al día Mujeres premenopáusicas o en los hombres con osteoporosis, 1.000 mg de calcio y 600 UI de vitamina D al día la ingesta total de calcio no debe exceder rutinariamente 2000 mg / día y la de vitamina D los 4000 UI debido a la posibilidad de efectos adversos. Proteinas??

Calcio Ingesta óptima se puede conseguir con una combinación de dieta más suplementos, se prefiere que al menos la mitad del calcio provenga de fuentes dietéticas. Los suplementos son iguales de eficaces que el calcio que se encuentra naturalmente en los productos lácteos. Los suplementos de calcio disponibles son el carbonato de calcio (50$) y el citrato de calcio ($70).

Calcio El carbonato de calcio se absorbe mejor cuando se toma con las comidas, en comparación, el citrato de calcio se absorbe bien en el estado de ayuno. Se recomienda el citrato de calcio como suplemento de primera línea en los pacientes que toman antiacidos. Si uno va a dar más de 500 mg de calcio hay que hacerlo en dosis divida. Cuidado hormonas tiroideas + hierro!!. Efectos adversos: Se informó de un aumento en el riesgo de cálculos renales; enfermedad cardiovascular ??

Vitamina D Fuente: dieta y la exposición solar (debe ser corta entre 15 y 20 minutos/dia en época estival fuera de los horarios pico). Más fácil de absorber que el calcio, y puede ser tomada como una dosis con o sin comida. Las dos formas comúnmente disponibles de suplementos de vitamina D son Ergocalciferol (D2-$ 42.71) y Colecalciferol (D3). Se sugiere la suplementación con Colecalciferol cuando sea posible.

Monitoreo. Vitamina D Su monitoreo en pacientes con osteoporosis debe realizarse de forma basal y a los 3 meses de una adecuada suplementación. La concentración de 25-hidroxivitamina D sérica óptimo para la salud ósea es polémica. Se sugiere concentraciones por encima de 20 ng / ml (50 nmol / L) pero no superior a 50 ng / ml (125 nmol / L).

Tratamiento farmacológico Los pacientes con mayor riesgo de fractura son los que tienen más probabilidades de beneficiarse de la terapia con medicamentos. En 2008 , un grupo de trabajo de la OMS introdujo una herramienta de evaluación de riesgo de fractura ( FRAX ) Estima la probabilidad a 10 años de fractura de cadera o fracturas osteoporóticas mayores para un paciente no tratado utilizando la DMO del cuello femoral y los factores de riesgo clínicos Se puede calcular para cada paciente usando la web FRAX

A quien trato?? La NOF recomienda el tratamiento a hombres y mujeres con antecedentes de fractura de cadera o vertebral o con T - score ≤ -2,5 . T -score entre -1,0 y -2,5 es rentable cuando la probabilidad a 10 años de fractura de cadera llega a 3 por ciento o ≥ 20 por ciento en fracturas osteoporóticas combinadas.

Bifosfonatos. Generalidades Los Bifosfonatos orales son el tratamiento de primera línea debido a su eficacia , costo favorable , y la disponibilidad de los datos de seguridad a largo plazo. Se sugiere el Alendronato y el Risedronato…Ibandronato??. Acido Zoledrónico IV: buena alternativa para las personas con intolerancia los Bifosfonatos orales.

Bifosfonatos. Generalidades Corrección de la hipocalcemia y / o la deficiencia de vitamina D es necesaria antes de la administración. Cuidado implante dental o extracción. Si ya está previsto retrasar la terapia durante unos meses hasta que la curación sea completa. Evaluar función renal. Los bisfosfonatos deben tomarse solos con el estomago vacio a primera hora de la mañana con al menos 240 ml de agua. Después de la administración , el paciente no debe tener comida , bebida , medicamentos , o suplementos durante al menos una media hora ( alendronato , risedronato ) o una hora ( ibandronato ) Las mujeres con reflujo gastroesofágico bien controlada o enfermedad de úlcera péptica pueden tomar los bifosfonatos orales pero no se deben utilizar en absoluto en los pacientes con esófago de Barrett

Bifosfonatos Alendronato: una vez por semana 70 mg (por 4 comp: $ 103 -$ 28.00) o 10 mg/día. Los beneficios de ambos regímenes fueron similares. Risedronato: 35 mg /semana (Comp. Rec. x 4 $ 157.06 -$ 98.83) . 5 mg/día. 150 mg/mes (Comp. Rec. x 3: $ 202.97). Tienen eficacia similares. Alendronato vs Risedronato: Mayor aumento de la densidad ósea con Alendronato. Sin embargo no hubo diferencias en la incidencia de fracturas. Ácido zoledrónico IV ($ 3947.34 - $ 1837.43): Se administra una vez al año. Se puede asociar a un sindrome gripal después de la infusión e hipocalcemia transitoria leve . Fibrilación auricular ??. Bonnick S, Saag KG, Kiel DP, et al. Comparison of weekly treatment of postmenopausal osteoporosis with alendronate versus risedronate over two years. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2631

Efectos adversos Reflujo , esofagitis , úlceras esofágicas, Ca de esófago?? Síndrome gripal (24-72hs) Hipocalcemia Dolor musculoesquelético IRA (MM) Osteonecrosis de la mandíbula (>3a) Fibrilación auricular (iv)

Duración del tratamiento Suspender la terapia con Bifosfonatos después de cinco años en mujeres de bajo riesgo (por ejemplo un T-score mayor a -2.5) siempre y cuando se sigan cuidadosamente por la DMO y por evaluación clínica. Los estudios no aborda el impacto de la suspensión de la terapia en las mujeres con mayor riesgo de fractura. En estas mujeres , se sugiere continuar durante un máximo de 10 años. Para los pacientes ácido Zoledrónico y tienen una DMO estable, de bajo riesgo, se sugiere suspender la droga luego de 3 años. El medicamento debe reanudarse si la DMO disminuye en al menos dos mediciones consecutivas por lo menos dos años de diferencia 1.Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 2006; 296:2927.

Denosumab Inhibe RANKL, una proteína implicada en la osteoclastogénesis. Se administra como una inyección subcutánea dos veces al año. Puede tener un papel en pacientes que no toleran o no responden a otras terapias, y en aquellos con insuficiencia renal. Alto costo (amp x1 $ 3172.73)

Moduladores selectivos de receptores estrogénicos El Raloxifeno es el de elección (60mg Comp. x 28 $ 213.00) Se elige generalmente para la osteoporosis cuando hay una necesidad independiente para la profilaxis de cáncer de mama Aumento en los eventos tromboembólicos

Ranelato de Estroncio 2g/día (Sobres x 30 $313) Existen pocos estudios que evalúan la eficacia y seguridad de estroncio a largo plazo. Poco efecto sobre la formación de hueso No esta disponible en EEUU Es eficaz para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y , en menor medida las fracturas no vertebrales Efecto adversos: diarrea, Enfermedad tromboembólica venosa y la embolia pulmonar. Durante la vigilancia post- comercialización , se han notificado reacciones cutáneas graves y aumento de IAM (FDA comunicado 2013)

Teriparatida (PTH) Es un agente anabólico. En contraste con los agentes antirresortivos, la PTH estimula la formación ósea y la remodelación ósea activa. ($ 8091.76) Normalmente se utiliza en mujeres posmenopáusicas (u hombres) con osteoporosis severa y en pacientes en los que otros tratamientos para la osteoporosis fallan. En argentina esta aprobado su uso no mas de 18 meses.

SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA A LA TERAPIA Hasta una sexta parte de las mujeres que tomaron Alendronato van a seguir perdiendo hueso. Directrices de la Sociedad Internacional de Densitometría: DXA de cadera y columna vertebral después de dos años, y si la densidad mineral ósea es estable o mejorado monitoreo menos frecuente a partir de entonces . El hallazgo de una disminución de la DMO: Mala adherencia al tratamiento, Inadecuada absorción gastrointestinal Consumo inadecuado de calcio y vitamina D Desarrollo de una enfermedad o trastorno con efectos esqueléticos adversos.

SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA A LA TERAPIA Si disminuye la DMO: Algunos médicos consideraría la modificación del tratamiento primario para la osteoporosis. Otros creen que la disminucion podrían ser atribuidos a errores de medición: Repetir año más tarde. Cuando la disminución de la DMO es > 5 por ciento , por lo general pasar de un bisfosfonato oral a un bisfosfonato intravenoso (ácido zoledrónico).

SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA A LA TERAPIA Monitoreo con los marcadores de recambio óseo: Medir en ayuno N - telopéptido (NTx) o reticulaciones carboxi – terminal de colágeno (CTX) antes y tres a seis meses después de comenzar bisfosfonato o de otro tratamiento antirresortivo. Una disminución de más de 50 o 30 por ciento en la excreción urinaria NTX o suero CTX , respectivamente , proporciona pruebas de cumplimiento y la eficacia del fármaco .

Bibliografía Rosen CJ. Clinical practice. Postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2005; 353:595. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285:785. Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, et al. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ 2010; 182:1864. Donaldson MG, Cawthon PM, Lui LY, et al. Estimates of the proportion of older white women who would be recommended for pharmacologic treatment by the new U.S. National Osteoporosis Foundation Guidelines. J Bone Miner Res 2009; 24:675. Majumdar SR, Beaupre LA, Harley CH, et al. Use of a case manager to improve osteoporosis treatment after hip fracture: results of a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2007; 167:2110. North American Menopause Society.. Management of postmenopausal osteoporosis: position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2002; 9:84.

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