CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA FOUNNE DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS ODONTOGÉNICAS.

CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL ODONTOGÉNICAS:caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis, pericoronaritis, osteítis e infección de los espacios aponeuróticos. NO ODONTOGÉNICAS:infecciones de la mucosa oral, infecciones de las glándulas salivales, etc.

MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LAS INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL.

LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA DEBE SER ABORDADA DESDE TRES ÁMBITOS TERAPÉUTICOS COMPLEMENTARIOS ENTRE SÍ: - TRATAMIENTO ETIOLÓGICO ODONTOLÓGICO. - TRATAMIENTO SISTÉMICO DE SOPORTE. - TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO CON CRITERIOS DE RACIONALIDAD Y EFICIENCIA.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO TERAPÉUTICO EVITAR LA EXTENSIÓN LOCAL Y LA CONTIGÜIDAD DE LA INFECCIÓN. REDUCIR EL INÓCULO BACTERIANO EN EL FOCO INFECCIOSO. PREVENIR LA DISEMINACIÓN HEMATÓGENA.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO. INFECCIONES ENDODÓNTICAS DE ORIGEN PULPAR. GINGIVITIS CRÓNICA Y GUNA. ABSCESO PERIAPICAL. ABSCESO PERIODONTAL. PERIODONTITIS. PERICORONARITIS. PERIIMPLANTITIS. INFECCIONES GRAVES FACIALES Y TEJIDOS PROFUNDOS DE CABEZA Y CUELLO.

CRITERIOS DE ALARMA QUE INDICAN DERIVACIÓN DEL PACIENTE A UN CENTRO HOSPITALARIO. CELULITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA. DISNEA. DISFAGIA. EXTENSIÓN A ESPACIOS FACIALES PROFUNDOS. FIEBRE SUPERIOR A 38º C. TRISMUS INTENSO. PACIENTE NO COLABORADOR . AFECTACIÓN GRAVE DEL ESTADO GENERAL. INMUNOCOMPROMETIDOS.

Infecciones orofaciales: ¿porqué deben ser con un abordaje rápido y agresivo? Complicaciones: * Diseminación espacios aponeuróticos. Compromiso vías aéreas * Diseminación orbitaria e intracraneal x extensión directa o vía venas faciales y nasal * Diseminación intracervical con complicaciones de grandes vasos ( erosión carótida- trombosis venosa) * Choque séptico por Gram negativos * Pérdida de hueso o dientes * Cicatrización y tracto o fístulas sinusales con desfiguración facial

*Lengua: elevada; edematosa; sobresalida e inmóvil Evaluación clínica inicial de vías aéreas * Cuello (espacios cervicales profundos) plenitud externa; rigidez de nuca y dolor; disfagia; desviación traqueal *Lengua: elevada; edematosa; sobresalida e inmóvil * Piso de boca: elevada con pliegues tensos elevados * Paladar: afectación unilateral: desviación de la úvula y eritema afectación bilateral: extensión úvula en sentido posteroinferior * Espacio parafaríngeo: volúmen asimétrico pared faríngea: disfagia; estridor si es severo * Dimensión mediastinal: sonidos cardíacos distantes; soplos o frotes pericárdicos; taquicardia

Signos: x diseminación intracraneana absceso cerebral y edema Manifestaciones neurológicas Síntomas * cefaleas; escalofríos o fiebre; dolor y/o rigidez de nuca o espalda; náuseas y alteraciones visuales o fotofobia ( probablemente en lactantes, gerontes y debilitados no se observen. Estar atentos a agitación; alteraciones de conciencia deprimidos Signos: x diseminación intracraneana absceso cerebral y edema * Paresia , ataxia * Agudeza visual; papiledema; parálisis nerviosa; oftalmoplejía * Actividad convulsiva focal * Náuseas y vómitos * Sensorio progresivo hasta coma

Cuando es necesario hospitalizar? * Pacientes inmunocomprometidos: diabético no controlado; alcohólico; desnutrido o inmunodeficente de otro origen * Afectación sistémica: fiebre > 38º C; debilidad; fatiga; deshidratación e incapacidad para tomar líquidos * Colaboración del paciente: incapaz o no confiable * Diseminación rápida: cambios color piel o esfacelo sospechoso de necrosis; trismo; parestesia * Necesidad de ATB parenterales Otras características: MO resistentes; osteomielitis; actinomicosis

CARACTERÍSTICAS DEL ANTIBIÓTICO IDEAL. ACTIVIDAD FRENTE A LOS MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN EL PROCESO INFECCIOSO. ADECUADOS PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS. BUENA TOLERANCIA Y POCOS EFECTOS ADVERSOS. POSOLOGÍA QUE FACILITE EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO.

RECORDEMOS... EL COMPONENTE POLIMICROBIANO DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA HACE RECOMENDABLE LA UTILIZACIÓN EN MUCHOS CASOS DE ANTIBIÓTICOS CON ACTIVIDAD FRENTE A BACTERIAS AEROBIAS Y ANAEROBIAS, DE AMPLIO ESPECTRO Y A ALTAS DOSIS.

RESISTENCIA BACTERIANA EL AUMENTO EN LA PREVALENCIA DE RESISTENCIA BACTERIANA HA HECHO QUE ANTIBIÓTICOS ÚTILES EN EL PASADO NO LO SEAN TANTO EN LA ACTUALIDAD. EN LOS ÚLTIMOS 10-15 AÑOS SE HA DUPLICADO EL NÚMERO DE MICROORGANISMOS RESISTENTES DE LA CAVIDAD BUCAL.

MECANISMOS DE ADQUISICIÓN DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS Estos mecanismos incluyen: mutación, esto es la modificación en la secuencia del ADN en el cromosoma, plásmidos o transposones, transferencia génica horizontal de una cepa bacteriana. Esta última puede ocurrir por los tres mecanismos que se esquematizan a continuación. Transducción, cuando un virus bacteriano o bacteriófago, actúa como vector del ADN. El virus lleva un fragmento de ADN de una bacteria (donante) a otra (aceptora). Conjugación cuando las células se ponen en contacto y hay transferencia del ADN de una célula a otra. Transferencia directa del ADN de una bacteria (donante) a otra (aceptora). Transformación cuando la célula incorpora ADN extracelular. Fragmentos de ADN de una bacteria (donante) son introducidos dentro de otra bacteria (aceptora).

Transformación cuando la célula incorpora ADN extracelular. Fragmentos de ADN de una bacteria (donante) son introducidos dentro de otra bacteria (aceptora).

Transducción, cuando un virus bacteriano o bacteriófago, actúa como vector del ADN. El virus lleva un fragmento de ADN de una bacteria (donante) a otra (aceptora).

Conjugación cuando las células se ponen en contacto y hay transferencia del ADN de una célula a otra. Transferencia directa del ADN de una bacteria (donante) a otra (aceptora).

RECORDEMOS... LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DEPENDE DEL TIPO DE INFECCIÓN, DE LA EXTENSIÓN DEL PROCESO Y DEL ANTIBIÓTICO ELEGIDO. A GRANDES RASGOS, LA DURACIÓN OSCILA ENTRE 5 A 10 DÍAS O, DICHO DE OTRA MANERA, EL TRATAMIENTO DEBE PROLONGARSE HASTA 3 O 4 DÍAS DESPUÉS DE LA DESAPARICIÓN DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

ACTIVIDAD DE LOS ANTIMICROBIANOS FRENTE A PERIODONTOPATÓGENOS + MAYOR DEL 80% DE CEPAS SENSIBLES. ENTRE EL 30-80% DE CEPAS SENSIBLES. O MENOR DEL 30% DE CEPAS SENSIBLES.

ANTIBIÓTICOS Y ANTISÉPTICOS DE USO EN INFECCIONES ODONTOGÉNICAS.

POSOLOGÍA DE LOS DIFERENTES ANTIBIÓTICOS

PENICILINAS LA PENICILINA, AMPICILINA Y AMOXICILINA SON FÁRMACOS BACTERICIDAS ÚTILES TANTO PARA EL TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA DE LA INFECCIÓN COMO PARA LA PREVENCIÓN DE SUS COMPLICACIONES. SE CONSIDERAN UNO DE LOS ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES MIXTAS DE LA CAVIDAD BUCAL. LA AMOXICILINA Y LA AMPICILINA AMPLÍAN EL ESPECTRO DE LA PENICILINA A BACILOS GRAMNEGATIVOS ENTÉRICOS DEBIDO A LA PRESENCIA DE MO PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS, LA ASOCIACIÓN DE AMOXICILINA CON ÁC CLAVULÁNICO HA PASADO A SER EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN NUMEROSOS PROCESOS.

CEFALOSPORINAS SE CLASIFICAN EN GENERACIONES, ATENDIENDO A SU ESPECTRO ANTIBACTERIANO. A MEDIDA QUE AVANZAMOS EN GENERACIONES, MEJORA LA ACTIVIDAD FRENTE A G(-), PERO EMPEORA FRENTE A G(+).

TETRACICLINAS SE HAN UTILIZADO CLÁSICAMENTE,PERO EN LA ACTUALIDAD PRESENTAN UNA ACTIVIDAD LIMITADA POR EL AUMENTO EN LA RESISTENCIA. DEBIDO A SU ALTA AFINIDAD POR EL TEJIDO ÓSEO Y DENTAL NO SE RECOMIENDA SU USO DURANTE EL EMBARAZO, LACTANCIA ,Y EN NIÑOS MENORES DE OCHO AÑOS YA QUE AL DEPOSITARSE EN HUESOS Y DIENTES PUEDEN PRODUCIR HIPOPLASIA,DEFORMIDADES ÓSEAS Y COLORACIÓN EN LOS DIENTES.

NITROIMIDAZOLES METRONIDAZOL,OMIDAZOL Y TINIDAZOL PRESENTAN BUENA ACTIVIDAD SOBRE G(-) ANAEROBIOS Y ESPIROQUETAS, PERO NULA ACTIVIDAD CON COCOS ANAEROBIOS Y AEROBIOS FACULTATIVOS DE LA CB. DEBE ADMINISTRARSE EN COMBINACIÓN CON OTROS EN ESTOS CASOS.

LINCOSAMIDAS LA CLINDAMICINA SIGUE SIENDO EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN PACIENTES ALÉRGICOS A LOS BETA- LACTÁMICOS. PRESENTA BUENA ACTIVIDAD FRENTE A ANAEROBIAS, AUNQUE CADA VEZ ES MÁS FRECUENTE LA RESISTENCIA BACTERIANA.

MACRÓLIDOS SON BACTERIOSTÁTICOS CON ESPECTRO SOBRE G(-), G(+). LA CLARITROMICINA ES LA QUE PRESENTA MAYOR ACTIVIDAD FRENTE A ANAEROBIOS G(+), Y LA AZITROMICINA FRENTE A LOS ANAEROBIOS G(-).

RESUMIENDO... EN LA CB. HAY UNA GRAN CANTIDAD DE MO. CUYA TAXONOMÍA ES DIFÍCIL Y LA CORRELACIÓN ENTRE LOS MISMOS Y LOS CUADROS CLÍNICOS NO ES FÁCIL. GRAN CANTIDAD DE BACTERIAS BUCALES PRODUCEN BETALACTAMASAS, LO QUE COMPLICA LA TERAPÉUTICA. HAY SUJETOS ESPECIALMENTE SUSCEPTIBLES QUE HACEN QUE LOS MO. PRODUZCAN CUADROS CLÍNICOS MAS GRAVES Y RESISTENTES.

CONCLUSIÓN LA TERAPIA CON ANTIMICROBIANOS DEBE SER APLICADA SIEMPRE CON UN CRITERIO DE RACIONALIDAD Y EFICIENCIA.

RESUMIENDO EXISTEN FACTORES QUE ALTERAN LA SUSCEPTIBILIDAD DE LOS PACIENTES A LOS MO. (EDAD, AVITAMINOSIS, DISCRASIAS SANGUÍNEAS, ETC.). LA EFICACIA ANTIBIÓTICA ES MULTIFACTORIAL Y SU ÉXITO DEPENDE DEL CUMPLIMIENTO DE PARÁMETROS COMO DOSIFICACIÓN Y TIEMPO.