XI CONGRESO SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA MADRID CASTILLA – LA MANCHA

CLASIFICACIÓN DE LAS VASCULITIS

VASCULITIS. UN ENFOQUE PRÁCTICO. Dr. Alberto Gato Díez S. de Medicina Interna Complejo Hospitalario Universitario Albacete Facultad de Medicina - UCLM

Mª José 37 años - Un mes con tos, expectoración y fiebre Mª José 37 años - Un mes con tos, expectoración y fiebre. Diagnóstico de neumonía sin respuesta a ATB. Artralgias sin artritis. Parestesias en MII. Leopoldo 82 años. 3 años antes NOIA dcha no arterítica Pérdida de visión en el ojo izquierdo de 12 h de evolución. Cefalea de 72 h. Pérdida de pulso temporal izquierdo.

¿PUEDEN TENER UNA VASCULITIS? ¿QUÉ EXPLORACIONES INICIALES REALIZO? ¿CÓMO LA DIAGNOSTICO?

¿PUEDEN TENER UNA VASCULITIS? VASOS GRANDES VASOS MEDIANOS VASOS PEQUEÑOS *Claudicación en miembros *Asimetría en presión arterial *Ausencia de pulsos *Soplos vasculares *Dilataciones aórticas *Nódulos cutáneos *Úlceras *Livedo reticularis *Gangrena digital *Mononeuritis múltiple *Microaneu – rismas *Púrpura palpable *Urticaria *Lesiones vesículo-bullosas *Glomerulonefritis *Hemorragia alveolar *Granulomas necrotizantes extravasculares cutáneos *Hemorragias en astilla *Escleritis/epiescle-ritis/uveitis *Enf. multiorgánica de origen incierto *Enf, renal-pulmonar simultánea *Dolor abdominal de causa incierta *Afectación visceral sin etiología clara *Fiebre de origen desconocido *Nefropatía de causa incierta *Cefalea reciente en el anciano *Síntomas isquémicos “sin ateroesclerosis”

VASCULITIS SECUNDARIA VASOS GRANDES VASOS MEDIANOS VASOS PEQUEÑOS *Claudicación en miembros *Asimetría en presión arterial *Ausencia de pulsos *Soplos vasculares *Dilataciones aórticas *Nódulos cutáneos *Úlceras *Livedo reticularis *Gangrena digital *Mononeuritis múltiple *Microaneu – rismas *Púrpura palpable *Urticaria *Lesiones vesículo-bullosas *Glomerulonefritis *Hemorragia alveolar *Granulomas necrotizantes extravasculares cutáneos *Hemorragias en astilla *Escleritis/epiescleritis/uveitis *Enf. multiorgánica de origen incierto *Enf, renal-pulmonar simultánea *Dolor abdominal de causa incierta *Afectación visceral sin etiología clara *Fiebre de origen desconocido *Nefropatía de causa incierta *Cefalea reciente en el anciano *Síntomas isquémicos “sin ateroesclerosis” SOSPECHA DE VASCULITIS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hemograma con VSG Coagulación Bioquímica hemática básica PCR – ANA – ANCA – FR C3 – C4 – CH50 Proteinograma - Inmunoglobulinas Sedimento de orina Proteinuria Aclaramiento de creatinina Marcadores VHB y VHC Electrocardiograma Rx tórax ENFERMEDAD ASOCIADA CONOCIDA VASCULITIS PRIMARIA VASCULITIS SECUNDARIA

Leucocitosis con neutrofilia Hb 9,8 gr/dL VSG 95 – 128 PCR 200 – 250 Sedimento 8-10 hemat/campo Proteinuria 0,30 gr/d. ClCr 108 ml/min ANCA + 1/640 (c-ANCA) Rx tórax

ECO-Doppler Hb 11,2 gr/dL VSG 53

VASCULITIS SECUNDARIA VASOS GRANDES VASOS MEDIANOS VASOS PEQUEÑOS *Claudicación en miembros *Asimetría en presión arterial *Ausencia de pulsos *Soplos vasculares *Dilataciones aórticas *Nódulos cutáneos *Úlceras *Livedo reticularis *Gangrena digital *Mononeuritis múltiple *Microaneu – rismas *Púrpura palpable *Urticaria *Lesiones vesículo-bullosas *Glomerulonefritis *Hemorragia alveolar *Granulomas necrotizantes extravasculares cutáneos *Hemorragias en astilla *Escleritis/epiescleritis/uveitis *Enf. multiorgánica de origen incierto *Enf, renal-pulmonar simultánea *Dolor abdominal de causa incierta *Afectación visceral sin etiología clara *Fiebre de origen desconocido *Nefropatía de causa incierta *Cefalea reciente en el anciano *Síntomas isquémicos “sin ateroesclerosis” SOSPECHA DE VASCULITIS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ENFERMEDAD ASOCIADA CONOCIDA VASCULITIS PRIMARIA VASCULITIS SECUNDARIA

BIOPSIA VASCULITIS SECUNDARIA VASCULITIS PRIMARIA AFECTACIÓN LOCALIZADA AFECTACIÓN SISTÉMICA ENF. CUTÁNEA ENF. VISCERAL Vasc. leucocitoclástica cutánea (Vasc. por hipersensibilidad) Vasculitis urticarial PAN cutánea ACG localizada PAN localizada GN extracapilar pauciinmune Vasculitis primaria aislada del SNC BIOPSIA

VASCULITIS AISLADA DEL SNC Grupo heterogéneo: predominio en mujeres jóvenes (dx por imagen) predominio en varones edad media (dx histológico) (más agresivas) -Cuadro clínico variado: cefalea, deterioro cognitivo subagudo, ACVA, ataxia, hemorragia, mielopatía, crisis comiciales, … -Diagnóstico por imagen: angiografía, RMN,… -Diagnóstico histológico: 25% falsos negativos. Vasculitis granulomatosa necrotizante y segmentaria de pequeñas y medianas arterias.

VASCULITIS SECUNDARIA VASCULITIS PRIMARIA AFECTACIÓN LOCALIZADA AFECTACIÓN SISTÉMICA ANCA ENF. CUTÁNEA ENF. VISCERAL EMG - ENG

ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DEL NEUTRÓFILO (1982) Dirigidos frente a enzimas de gránulos azurófilos de neutrófilos y lisosomas de monocitos MPO, PR3, lactoferrina, elastina, catepsina G, azurocidina, BPI -c-ANCA (PR3). Enf. de Wegener - p-ANCA (MPO). PAM, GN extracapilar pauciinmune, S. de Churg-Strauss. - x-ANCA p-ANCA c-ANCA - Teorías de producción: Super-Ag o apoptosis deficiente - Teoría patogénica “secuencia ANCA-citocinas”

VASCULITIS SECUNDARIA AFECTACIÓN SISTÉMICA BIOPSIA VASCULITIS PRIMARIA AFECTACIÓN LOCALIZADA AFECTACIÓN SISTÉMICA ANCA ENF. CUTÁNEA ENF. VISCERAL FÁRMACOS - VASCULITIS ANCA + *Propiltiouracilo *Fenitoina *Tiazidas *Minociclina *Alopurinol *Hidralazina *D-penicilamina *Sulfasalazina *Cefotaxima *Retinoides GN extracapilar pauciinmune POSITIVOS NEGATIVOS *Granulomatosis de Wegener *PAM *S. de Churg-Strauss BIOPSIA

VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO ANCA ASOCIADA Pauciinmunes (ausencia de inmunocomplejos) Relación mujer:hombre 2:1 Edad media 40 – 50 años PAM p-ANCA (MPO) Enf. Renal (90%)GN rápidamente progresiva Pulmón (hemorragia pulmonar -20%-) Cutáneas (50%) Fiebre-mialgias-artralgias (65%) SNP, digestiva, ORL, … HISTOLOGÍA: Necrosis fibrinoide (poco específica)

VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO ANCA ASOCIADA Pauciinmunes (ausencia de inmunocomplejos) Relación mujer : hombre 2:1 Edad media 40 – 50 años S. de Churg-Strauss *p-ANCA (MPO) *Atopia y asma (años) eosinofilia (años) vasculitis Asma (95%) Eosinofilia periférica y pulmonar (70%) Derrame pleural (40%) Manifestaciones cutáneas (60%) neurológicas (60%) Manifestaciones cardíacas (20%) renales (20%) (leves) HISTOLOGÍA: infiltrado eosinofílico, vasculitis, granulomas rara vez coexisten

VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO Granulomatosis de Wegener ANCA ASOCIADA Pauciinmunes (ausencia de inmunocomplejos) Relación mujer : hombre 2:1 Edad media 40 – 50 años Granulomatosis de Wegener *c-ANCA (PR3) *Manifestaciones iniciales ORL (70%) preceden a las sistémicas (90%) Pulmonares (40%) pueden preceder a las sistémicas (85%) Renales (80%), oculares (50%), cutáneas (30%), neurológicas (25%),… HISTOLOGÍA: granulomas, vasculitis, necrosis

Leucocitosis con neutrofilia Hb 9,8 gr/dL VSG 95 – 128 PCR 200 – 250 Sedimento 8-10 hemat/campo Proteinuria 0,30 gr/d. ClCr 108 ml/min ANCA + 1/640 (c-ANCA) Rx tórax “Espacios alveolares ocupados parcialmente por tejido conectivo laxo; material necrótico abundante con células gigantes multinucleadas y rodeado por tejido conectivo denso con linfocitos, histiocitos y leucocitos que infiltran la pared de los vasos adyacentes. CONCLUSIÓN: LESIÓN GRANULOMATOSA (NECROTIZANTE) COMPATIBLE CON GRANULOMATOSIS DE WEGENER.” Mª José 37 años - Un mes con tos, expectoración y fiebre. Diagnóstico de neumonía sin respuesta a ATB. Artralgias sin artritis. Parestesias en MII. Mononeuritis múltiple

VASCULITIS DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO SECUNDARIA VASCULITIS PRIMARIA AFECTACIÓN LOCALIZADA AFECTACIÓN SISTÉMICA ANCA ENF. CUTÁNEA ENF. VISCERAL POSITIVOS VASCULITIS DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Arteritis de Takayasu Enfermedad de Kawasaki Tromboangeitis obliterante (E. de Buerger) NEGATIVOS

ARTERITIS DE TAKAYASU Vasculitis granulomatosa sistémica que afecta vasos de calibre mediano y grande (aorta y sus ramas principales) -Predominio de mujeres (80%). 20 años -Síntomas generales seguidos de síntomas isquémicos (claudicación MMSS, asimetría de pulsos) -Úlceras distales, cardiopatía isquémica, regurgitación aórtica, HTA, ACVA -Diagnóstico arteriográfico y clínico

ENFERMEDAD DE KAWASAKI -Vasculitis de pequeño y mediano calibre prácticamente exclusiva de niños -Fiebre, erupción cutánea, conjuntivitis, adenopatías, … -Miocarditis, aneurismas coronarios, vómitos, diarrea,… DIAGNÓSTICO Fiebre >38ºC de al menos 5 d. excluyendo otras causas y con 4 de los 5 siguientes - Conjuntivitis no exudativa bilateral - Cambios en orofaringe: eritema, fisuras labiales, lengua aframbuesada. - Exantema polimorfo - Cambios en las extremidades: eritema palmar y/o plantar, edema de manos y pies, descamación periungueal - Linfadenopatía cervical aguda no supurativa

TROMBOANGEITIS OBLITERANTE (E. DE BUERGER) -Enfermedad inflamatoria oclusiva de vasos de mediano y pequeño calibre de las extremidades que afecta de forma exclusiva a fumadores jóvenes. -Histología con infiltrado transmural de polimorfonucleares y linfocitos, con formación de trombos y microabscesos. -Inicialmente: flebitis superficial, F. de Raynaud, parestesias. Desarrollo posterior de isquemia de MMII con claudicación y necrosis distal -Diagnóstico: clínico

VASCULITIS DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO SECUNDARIA VASCULITIS PRIMARIA AFECTACIÓN LOCALIZADA AFECTACIÓN SISTÉMICA ANCA ENF. CUTÁNEA ENF. VISCERAL -Vasculitis leucocitoclástica -Vasculitis urticarial hipocomplementémica -Vasculitis crioglobulinémica -Púrpura de Schönlein-Henoch -PAN clásica -Arteritis de células gigantes VASCULITIS DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Arteritis de Takayasu Enfermedad de Kawasaki Tromboangeitis obliterante (E. de Buerger) NEGATIVOS

PÚRPURA DE SCHÖNLEIN – HENOCH -Manifestaciones cutáneas como vasculitis leucocitoclástica -Más frecuente en menores de 20 años -Artralgias-artritis (85%), afectación gastrointestinal (60%), afectación renal (leve 95%), orquitis, pulmón (subclínica), miocardio, páncreas, ... -HISTOLOGÍA: vasculitis leucocitoclástica RENAL: cambios mínimos, GN mesangial, GN segmentaria y focal, GN pseudomesangiocapilar -DIAGNÓSTICO Púrpura palpable Edad menor de 20 años Angina abdominal Biopsia cutánea con granulocitos en la pared vascular

PAN CLÁSICA - Arteritis necrotizante con afectación de arterias musculares de mediano y pequeño calibre - Incidencia similar hombres/mujeres. Incidencia máxima 5ª- 6ª décadas - Síntomas generales (65%), HTA (60%), afectación vascular renal, afectación cardíaca, orquitis, mononeuritis múltiple-polineuropatía, manifestaciones digestivas, F. de Raynaud, nódulos subcutáneos, “livedo reticularis”, … - RADIOLOGíA

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES Afectación de vasos de mediano y gran calibre (ramas extracraneales de carótida) Predominio en mujeres. Mayores de 50 años (edad media 70 años) Síntomas generales, cefalea, claudicación mandibular, PMR, artralgias, síntomas visuales, engrosamiento vascular temporal con hipersensibilidad HISTOLOGÍA: engrosamiento con edema y fibrosis de la íntima, fragmentación de la lámina elástica interna, infiltrado de células inflamatorias. Granulomas y células gigantes multinucleadas.

3 años antes NOIA dcha no arterítica Leopoldo 82 años. 3 años antes NOIA dcha no arterítica Pérdida de visión en el ojo izquierdo de 12 h de evolución. Cefalea de 72 h. Pérdida de pulso temporal izquierdo. “… fragmentación de la elástica interna y células gigantes multinucleadas compatible con ATERITIS DE CÉLULAS GIGANTES” ECO-Doppler Hb 11,2 gr/dL VSG 53

ALGORITMO DIAGNÓSTICO