VASCULITIS DIAGNÓSTICO Dra Graciela Svetliza

Vasculitis Es un grupo de enfermedades con proceso inflamatorio destructivo que afecta los vasos sanguíneos

Vasculitis pulmonares El diagnóstico y el manejo es un desafío Es una enfermedad rara Incidencia 20- 100 / millón Prevalencia 150- 450 / millón Síntomas inespecíficos No hay métodos diagnóstico definitivos

Vasculitis: Hallazgos clínicos Sitio Tamaño Tipo Magnitud de Inflamación Destrucción de los vasos Necrosis tisular Vasos comprometidos

Vasculitis: Clasificación (depende del tamaño de los vasos afectados) Arterias elásticas: > 1 mm Arterias musculares: < 1 mm Arteriolas: < 100 µ Capilares: < 10 µ

Classification of cutaneous vascultis according to the Chapel Hill Consensus Conference (1994) Large-sized vessel vasculitis Giant cell arteritis/ Takayasu's arteritis Medium-sized vessel vasculitis Classic polyarteritis nodosa/ Kawasaki disease Small-sized vessel vasculitis Wegener's granulomatosis/ Churg-Strauss syndrome/ Microscopic polyangiits /Henoch-Schönlein purpura/ Essential cryoglobulinemia vasculitis /Cutaneous leukocytoclastic angiitis

Classification of the Vasculitides (Diciembre 2012) Classification of the Vasculitides Large-vessel vasculitis GCA Takayasu arteritis Medium-sized vessel vasculitis Polyarteritis nodosa Kawasaki disease Small-vessel vasculitis Wegener granulomatosis*GPA CSS*GEPA Microscopic polyangiitis* Henoch-Schönlein purpura Essential cryoglobulinemic vasculitis Cutaneous leukocytoclastic angiitis Not included in the Chapel Hill classification Primary immune complex–mediated vasculitis Goodpasture syndrome Behçet disease Immunoglobulin A nephropathy Secondary vasculitis Classic autoimmune disease Systemic lupus erythematosus Rheumatoid arthritis Polymyositis, dermatomyositis Scleroderma Antiphospholipid antibody syndrome Inflammatory bowel disease Drug induced Paraneoplastic Infection Comprometen al tórax * Vasculitis asociadas a ANCA

ANCA + Inmunocomplejos:igA Ac antiMBG Crioglobulinemia Clasificación de las vasculitis que más afectan al sistema respiratorio

Etapas útiles Etapas útiles Definir el tipo de vasculitis Excluir enfermedades que simulan vasculitis Excluir que sean secundarias a enfermedad subyacente Definir la extensión Confirmar el diagnóstico de vasculitis Definir el tipo de vasculitis Excluir enfermedad que simula vasculitis Definir el tipo de vasculitis Definir la extensión Excluir que sean secundarias a enfermedad subyacente Confirmar el Diagnóstico de vasculitis Suresh E: Postgrad Med J 2006;82:483

Excluir: simulan vasculitis Infección Sindrome antifosfolípido PTT Anemia de células falciformes Embolias de colesterol Amiloidosis isquemia

Vasculitis Secundaria a otras condiciones Infecciones(D o ID): D: aortitis sifilítica/ aspergillus/ rikettsia ID: HIV/ HCV/ HepB ( crioglobulinemia) Endocarditis Enf tej conectivo: AR/ LES Malignidades Chest 2006;129:452

Chest 2006;129:452

Vasculitis: clínica Signos y síntomas inespecíficos que remedan infección, ETC, TEP, malignidad Vasculitis de gdes vasos isquemia Vasculitis de peq vasos (50 a 69 años): fiebre, malestar, artralgias, mialgias o el compromiso de varios y diferentes órganos: rash, artritis, uveítis, sinusitis, falla renal Chest 2006;129:452

Vasculitis: escenarios clínicos Hemorragia alveolar difusa Glomerulonefritis rápidamente progresiva Sindrome pulmón- riñón Lesiones destructivas VAS Imágenes cavitadas y/o nodulares Púrpura palpable Mononeuritis múltiple Enfermedad multisistémica

Hemorragia alveolar difusa Nuevos infiltrados pulmonares Caída del hematocrito Hemóptisis Dra S Quadrelli

Sin embargo: 1/3 de las HAD no tienen hemoptisis La caída del hematocrito puede ser sutil Los infiltrados pueden ser unilaterales

Hemorragia alveolar: diagnóstico Aumento de la DLCO >30% (muy difícil de medir) BAL > 20% macrófagos cargados de hemosiderina

Ante la MINIMA sospecha de HAD Crioglobulinas Mirar Serología Sedimento de orina !!! Dra Silvia Quadrelli

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (pauci-inmune) Sólo 5% de los casos de IR Hematuria con glóbulos rojos dismórficos Proteinuria Generalmente con aumento de creatinina Principales causas: Vasculitis asociadas a ANCA Anti-MBG: Sindrome GoodPasture LES GN post-infecciosa Púrpura Schonlein Henoch Nefropatía por IgA

Sindrome pulmón-riñón Hemorragia alveolar difusa + Glomérulonefritis Pensar en -Sme de Goodpasture (Sme antiGBM) -Vasculitis ANCA+ -LES

Lesiones destructivas VAS Sinusitis refractarias Epistaxis Otitis Lesiones destructivas tej blandos Lesiones óseas Considerar vasculitis

Imágenes cavitadas y/o nodulares Lo + frecuente: Infección y malignidad Nódulos cavitados: ANCA+ Wegener Nódulos 55 al 70 % Cavitaciones 35 al 50%

Púrpura Palpable Causas Vasculitis pequeños vasos cutáneos Hipersensibilidad a drogas Crioglobulinemia Infecciones ETC Malignidad Causas

Mononeuritis múltiple Dolor, parestesias, pérdida de función Puede ser compromiso único: caída del pie o la muñeca Enfermedad multisistémica Rash, artritis, sinusitis crónica, disnea, Rx tórax anormal

Vasculitis: diagnóstico Clínica Laboratorio Imágenes FBC Anat patológica

Laboratorio: ANCA Ac anticitoplasma PMN/Monocitos 3 patrones de IFI C-ANCA (citoplasmático), P-ANCA (perinuclear) ANCA atípico. Mediante técnicas de ELISA Reactividad frente a la mieloperoxidasa (MPO) Reactividad a la proteinasa 3 (PR3)

Tests específicos: ANCA Tres grupos: ANCA-C (citoplásmico): 90% PR3 ANCA-P(perinuclear) : 90% MPO ANCA-A (atípico) (+) en vasculitis peq vasos: (WG, MPA, CSS) y enf. autoinmunes no vasculíticas (ETC, inflamatorias intestinales, hepatitis autoinmune) Anca c Anca p

Lesiones cavitadas: 90%sensibilidad/ especificidad Am J Clin Pathol. 1999;111:507

Otros laboratorios Hemo/ Urocultivo Rutina/ sedimento/ ERS/ PCR Marcadores de ETC: látex/ antiJo1/ FAN/ C3 C4 IgE en sospecha de CSS En sme pulmón- riñón siempre en bx AAMBG

Imágenes Radiológicas Nódulos y masas cavitadas o no Vidrio esmerilado Derrames pleurales Las adenopatías hablan a favor de infección

Wegener

Wegener

CSS 38 años Asma desde hacía 7 años 2 meses de fiebre infiltradobilateral

Fibrobroncoscopía Útil para infección y HAD Eosinofilia en BAL o Bx (CSS) Raro BTB para dx de vasculitis

Biopsia Sitios accesibles: piel, VAS Riñón Siempre IF busqueda IgA (Schonlein Henoch), IgG Goodpasture Pulmón comprometido: Bx Qx útil

Wegener: manifestaciones clínicas(%) Pulmonary (cough, hemoptysis, dyspnea, chest pain) 70–95 Upper airway (epistaxis, sinusitis, rhinorrhea, otitis, hearing impairment, ear pain, destructive, lesions/bony deformities ulcerations) 70–95 Tracheobronchial (subglottic stenosis, bronchial stenosis, endobronchial lesion) 10–55 Renal/ glomerulonephritis 50–85 Cutaneous (purpura, ulcers, vesicles, or nodules) 45–60 Musculoskeletal (arthralgias, myalgias, arthritis) 30–70 Ocular (conjunctivitis, uveitis, episcleritis, scleritis, proptosis) 25–55 Constitutional (fever, weight loss, arthralgias, malaise) 15–45 Nervous system (peripheral, central, headache) 10–30 Cardiac (coronary vasculitis, pericarditis) 5–15

CSS: Manifestaciones clínicas(%) Asthma 98–100 Constitutional (fever, chills, weight loss, arthralgias/myalgias) 70–80 Nervous system (mononeuritis multiplex, CNS, cerebral hemorrhage) 50–80 Cutaneous (purpura, urticaria, subcutaneous nodules, exanthem) 50–80 Sinusitis 20–70 Cardiac (pericarditis, heart failure, coronary vasculitis) 35–50 GI (diarrhea, GI bleeding, colitis, pain) 30–60 Renal (proteinuria, hematuria) 10–50

POLiANGIITIS MICROSCOPICA: clínica (%) Rapidly progressive glomerulonephritis 100 Pulmonary (hemorrhage, hemoptysis) 10–30 Constitutional symptoms (fever, chills, weight loss, arthralgias/myalgias) 70–80 Cutaneous (purpura, urticaria, subcutaneous nodules, exanthem) 50–65 Nervous system (mononeuritis muliplex) 15–50 GI (pain, GI bleeding, infarction, perforation) 30–45 Ocular (conjunctivitis, uveitis) 0–30 Cardiac 10–20 Upper airway 0–15

Vasculitis asociadas a ANCA Wegener clínica CSS afectación peq vasos Poliangiitis microscópica respuesta a tto inmunosupresor ANCA negativo no descarta Si no son tratadas tienen alta mortalidad

En una afección pulmonar: ¿Cuándo pensar en una vasculitis? SIEMPRE Son enfermedades raras y los signos y síntomas son inespecíficos

MUCHAS GRACIAS!!!

ANCA vasculitis Incidencia: 20 a 100 casos x millón( >en Escandinavia) Prevalencia: 150 a 450 casos x millón Pico de edad 65 a 74 años

Vasculitis relacionada a ANCA PR3-ANCA es el más común en Wegener no es específico 65% de los Wegener tienen PR3-ANCA 20% tienen MPO-ANCA PR3-ANCA se encuentra también en MAP y en GN necrotizante sin vasculitis (más común MPO-ANCA) MPO-ANCA y PR3-ANCA: Churg-Strauss.

Significado pronóstico ANCA Casi 80% de los pacientes en remisión recaen PR3 ANCA + tienen mayor tasa de recaídas WG PR3 + 50%, MPA 30%. El valor en el seguimiento es controvertido Leve correlación con actividad: recaídas precedidas por aumento de títulos No hay consenso en tratamiento preventivo

Enfermedad de Wegener Descripta en 1936 Incidencia anual 8 a 10/ millón Pico 64 a 75 años pero hay en > 75 años Datos son de población blanca < oriente Genética: HLADBP1 y en deficit α1AT- fliares > en verano Gatillada por infecciones Drogas: cocaína, exposición a sílice- metales

Diagram shows the three major histologic features that characterize Wegener granulomatosis: (a) vasculitis with inflammation of medium-sized and small arteries, capillaries, and venules, which are frequently located within inflammatory nodules; (b) areas of necrosis (white arrow); and (c) necrotizing and nonnecrotizing granulomatous inflammation (arrowhead). In association with the vasculitis, neutrophilic infiltration and microabscess formation (black arrow) may be present.

Criterios diagnósticos: Wegener Inflamación de nariz o boca (ulceraciones, hemorragias, secreción purulenta) Infiltrados pulmonares en la RxTx Sedimento nefrítico (>5 GR/campo, cilindros hemáticos) Histología: inflamación granulomatosa de la pared vascular y perivascular Al menos 2 de 4 criterios positivos: Sensibilidad 88%, especificidad: 92% T R Í A D

Enfermedad de Wegener: Rx Nódulos y masas pulmonares en el 90 % Son granulomas que confluyen y se cavitan Van de mm a 10 cm, múltiples, bilaterales No hay predilección x área 15 % imagen en halo vidrio esmerilado perinodular 50% responden al tto Respuesta al tratamiento 40 % de tamaño 10 % sin cambios

Enfermedad de Wegener: Rx Compromiso tráqueobronquial Engrosamiento de la pared con estenosis en 15 % Mas frecuente área subglótica Puede llevar a obstrucción y atelectasias

Enfermedad de Wegener The vasculitis of Wegener’s granulomatosis is characterized by necrotizing granulomas involving adventitia and media. This narrowed vessel shows palisaded granulomas with basophilic necrosis accompanied by inflammation and fibrosis of the adventitia. Elastic tissue stains demonstrate disruption of the elastic lamina in involved arteries. Granuloma displacing elastic lamina and protruding into the vessel lumen.

Granulomatosis Wegener Multiple scattered nodular foci of consolidation are present. Yellow-white areas represent necrosis This necrotizing granuloma is cavitated with a necrotic center and an inflammatory border.

Granulomatosis de Wegener

Granulomatosis de Wegener

Enfermedad de Wegener Diagnósticos diferenciales: Infecciones, abcesos, TEP, infartos pulmonares, neoplasias, linfomas, BOOP

Sindrome de Churg- Strauss Asma Hipereosinofilia Vasculitis necrotizante TRÍADA ANCA P + : 35- 70 %

Criterios diagnósticos: CSS Asma Eosinofilia ( >10%) Alergia Mono-/polineuropatía infiltrados pulmonares (migratorios, transitorios) Anormalidades en los SPN Histología: vasculitis y perivasculitis granulomatosa con infiltrado eosinofílico extravascular Al menos 4 de 6 criterios: Especificidad 99%, Sensibilidad 85%

CSS Histologic features of CSS. In the prodromal stage, bronchiolitis with eosinophilic and neutrophilic infiltration of the bronchial wall (arrow in b) and septal infiltration by eosinophils (arrowhead in b) can be seen. Once the vasculitic phase is established, granulomatous necrosis of medium- sized arteries, veins, and capillaries is apparent. Extravascular granulomas (black arrowheads in d), fibrinoid necrosis (arrow in d), and thrombosis (white arrowhead in d) are common findings

Sindrome de Churg- Strauss Asma > 32 años Afecta pulmón y piel < frecuente hemorragia pulmonar y GN Morbi mortalidad: Corazón arteritis y miocarditis con ICC

CSS: Rx Áreas de consolidación transitorias bilaterales sin predilección A veces remeda Loeffler o Carrington ( periféricos) TC: 90 % vidrio esmerilado o consolidación Imágenes nodulares de árbol en brote Derrames pleurales uni o bilateral x ICC ( miocarditis)

CSS 38 años Asma desde hacía 7 años 2 meses de fiebre infiltradobilateral

Poliangiítis microscópica Vasculitis necrotizante no granulomatosa Causa más común de sindrome pulmón-riñón GN rápidamente progresiva (> frecuencia) Hemorragia pulmonar 30 % ANCA p 50-75% // 1/3 ANCA-C Compromiso articular, de SNC y GI relativamente frecuente

PAM Compromiso pulmonar en 10-30%. Hemorragia alveolar  capilaritis Compromiso articular, de SNC y GI relativamente frecuente Pronóstico: 25% : diálisis Mortalidad: 21% en 2 meses, 30% al año

PAM Diagnóstico GN rápidamente evolutiva RX compatible con Hemorragia pulmonar Anca P + Diagnóstico diferencial Goodpasture (Ac antimemb basal) Wegener ( granulomas en bx) LES ( depósitos inmunes en bx)

Vasculitis Conclusions The diagnosis of vasculitis is often delayed because a number of other disorders can mimic the clinical manifestations. Chest radiographs and especially CT are valuable for noninvasive diagnosis in patients with pulmonary vasculitis; Certain radiologic signs in combination with clinical features enable an earlier diagnosis.