CONSAN Chacabuco 461 6816205

Claudia Ramírez Castro Enfermera Clinica CONSAN

Valoración y registros relevantes de la curación de úlceras y heridas Claudia Ramírez C.

Valoración DEFINICIÓN: proceso de atención de enfermería, cuyas actividades están centradas en la recogida de información relativa a la persona a atender, al sistema/familia o a la comunidad, con el propósito de identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas del usuario. * * Guía Nº 1 “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Ulceras”, Ministerio de Salud. 2000. p.5.

Factores que afectan la evolución de una herida Factores del paciente Factores de la herida Habilidades y conocimientos del profesional Factores de los recursos y de tratamiento

Valoración Integral del paciente Estado físico Estado psicosocial Estado nutricional Signos vitales Movilidad Calidad de sueño Aislamiento social Situación económica Depresión Creencias del paciente

Antecedentes familiares Tabaco, OH Estado nutricional Isquemia Factores de Riesgo Edad Antecedentes familiares Tabaco, OH Estado nutricional Isquemia Vasculopatías periférica Cáncer

Enfermedades de base Diabetes Hipertensión Alteraciones en la circulación. Cáncer Colagenopatías

Equipo multidisciplinario!!! TENS Enfermera Medico general Cirujano vascular Kinesiólogo Dermatólogo Nutricionista Sicólogo

Localización de ulceras VENOSA: Maléolo interno, externo, tercio distal pierna ARTERIAL: Ortejos, maléolos, zonas de fricción al caminar PIE DIABETICO: Zona plantar, ortejos, cabezas metatarsianos ULCERAS POR PRESIÓN: Zonas de presión QUEMADURAS

Anamnesis Síntomas locales Enfermedad sistémicas (colagenopatías) Uso de fármacos Enfermedades previas. Exámenes realizados

Examen físico Examen general Examen vascular de EEII: pulsos Examen neurológico de EEII Deformidad de huesos (tarso, metatarso). Hiperqueratosis Características propias de la ulcera.

Índice tobillo brazo Herramienta diagnostica para la evaluación del aporte arterial a los miembros inferiores. Presión sistólica de la arteria pedia o tibial posterior presión sistólica de la arteria braquial

Insuf. Arterial normal: > 0,8 y < 1,2 Insuf. Arterial leve: < 0.8 y 0.7 Insuf. Arterial moderada: < 0.7 y 0.6 Insuf. Arterial severa: < 0.6

Exámenes de utilidad GLICEMIA RADIOGRAFÍAS CULTIVOS PERFIL ARTERIAL

Herida: Lesión intencional o accidental con o sin pérdida de continuidad de la piel o mucosa. Ulcera: Pérdida de continuidad de la piel que inicia proceso de recuperación tórpida.

Valoración de la herida Identificación y descripción de características propias de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que permiten clasificarlas de acuerdo a su evolución Infección, colonización critica, colonización Patologías asociadas

Diagrama de valoración de heridas (E.U. Cecilia Leal) Otorga puntaje de acuerdo parámetros Permite evaluar evolución de la herida hasta su cicatrización 10 parámetros mide el diagrama: 1 Aspecto 6 Esfacelo, necrótico 2 Extensión 7 Granulación 3 Profundidad 8 Edema 4 Exudado cantidad 9 Dolor 5 exudado calidad 10 Piel circundante

Clasificación de ulceras según puntuación Tipo 1: de 10 a 15 puntos Tipo 2: de 16 a 21 puntos Tipo 3: de 22 a 27 puntos Tipo 4: de 28 a 40 puntos

Clasificación pie diabético según puntuación Grado 1: de 10 a 14 puntos Grado 2: de 15 a 23 puntos Grado 3: de 24 a 32 puntos Grado 4: de 33 a 41 puntos Grado 5: de 42 a 50 puntos

Términos Aspecto Extensión Profundidad Cantidad de exudado Calidad de exudado Tejido esfacelado o necrótico Tejido de granulación Edema Dolor

Tejido eritematoso o epitelial

Tejido enrojecido

Tejido pálido

Tejido necrótico

Extensión

Profundidad

Exudado Exudado cantidad Exudado calidad -Escaso 1 a 5ml -Moderado 5 a 10ml -Abundante + de 10ml Exudado calidad -Seroso -Turbio -Purulento

Exudado cantidad y calidad

Tejido esfacelado o necrótico (%)

Porcentaje

Edema Edema +++ edema+ = <0,3cm edema++ = 0,3–0,5cm

Dolor Escala Visual Análoga

Piel circundante Sana Descamación Eritematosa Macerada

Piel circundante

Clasificación General heridas y úlceras Se clasifican en 4 Tipos: Tipo 1: eritema cutáneo, sin perdida de continuidad de la piel, con cambios de coloración, temperatura,edema,sensibilidad, Induración. Tipo 2: perdida de epidermis, dermis o ambas que se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o esfacelo, sin infección

Tipo 3: perdida completa de epidermis, dermis y daño de tejido subcutáneo que puede llegar a la fascia. Tipo 4: Completa pérdida de espesor de la piel, extensa destrucción, necrosis de tejido daño muscular, óseo y estructuras de soporte.

Clasificación del pie diabético Se clasifican en Grados, propuesto por el Dr. Wagner: Grado 0: pie de riesgo, lesiones preulcerativas, ulceras antiguas cicatrizada, deformaciones óseas. Grado 1: ulcera superficial, sin compromiso de tejido subcutaneo, sin infección clínica

Grado 2: ulcera profunda, compromiso de dermis y tejido subcutáneo, compromiso de tendones, sin osteomelitis. Grado 3: ulcera con compromiso óseo Compromiso óseo Presencia de absceso, osteítis, osteomielitis

Grado 4: gangrena localizada (digital, talon o dorso) Grado 5: gangrena del pie

Muchas Gracias!