TRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICA Prof. Dr. Héctor Baistrocchi Cátedra de Cirugía I Unidad Académica No 4 Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Córdoba UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO JULIO DANTE BAISTROCCHI Córdoba . Rep. Argentina. E mail drbais@sinectis.com.ar

TRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICA ELECCIÓN DE LA TÁCTICA Y TECNICA CORRECTAS VALORACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE Y DE SUS RIESGOS La aplicación de una táctica depende de diversos factores, que para el caso de la resolución quirúrgica de la obstrucción colónica podemos agruparlos en aquellos referidos al paciente, al cirujano y a la institución donde se realiza la cirugía. DR.JORGE LATIF M.A.A.C. – F.A.C.S. Clinica Modelo de Lanús. BsAs.

VARIABLES FISIOLOGICAS DETERMINANTES DE LA OPERABILIDAD La esencia de la evaluación fisiológica preoperatoria es determinar cuales pacientes pueden lograr una sobrevida razonable con la cirugía y si el paciente habrá de soportar el procedimiento quirùrgico indicado. Se debe juzgar con objetividad entonces para distinguir lo que es técnicamente posible de lo que es funcionalmente adecuado !!!!! Para esto las Escalas de ZUBROD Y KARNOFSKY son de una inestimable ayuda.///

Tácticas quirúrgicas en la obstrucción colónica Factores que dependen del paciente LOCALES : Dist. Intestinal Vascularización Tipo y grado de (contaminación Peritoneal pururlenta o fecal) (localizada o generalizada) GENERALES: Edad. Estado general. Enf. sistémicas. Tiempo de evolución. Esteroides Hipoalbuminemia. Desnutrición Alcoholismo Radioterapia. Dr. Jorge Latif MAAC – FACS Clínica Modelo de Lanús BsAs,.

TRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICA Etiologías de la Obstrucción del Colon : FUNCIONALES : Pseudo Obstrucción Colónica. “Síndrome de Ogilvie”(1948) MECANICAS

TRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICA Etiologias Mecánicas de la Obstrucción del Colon : Cáncer Cáncer Colorectal Cáncer extraluminal metastásico y/o pelviano Vólvulo Enfermedad Diverticular con obstrucción Enfermedad Inflamatoria Intestinal Obturación por cuerpo extraño (heces impactadas, etc.) Estrecheces (Actínicas, anastomóticas , etc..) Hernias Intususcepción Otras Aneurisma de la aorta abdominal Endometriosis Mika N. Sinanan. Carlos A. Pellegrini Washington School of Medicine.

ENDOMETRIOSIS COLONICA

SEUDO – OBSTRUCCION AGUDA DEL COLON “SINDROME DE OGILVIE” (1948) Dilatación masiva del Colon, por lo gral. del Ciego, Sin obstrucción mecánica distal. Su frecuencia es en la 6ª.década de la vida, Pero se la ve asociada a procedimientos obstétricos. Guillermo Ojea Quintana. Hosp.Británico. BsAs. El mecanismo de esta afección no está claro aún Pero se sabe que está asociado a la disfunción De los nervios sacros parasimpáticos. Santhat Nivatvongs . Complications of Colonica Diseases. 1992.

SEUDO – OBSTRUCCION AGUDA DEL COLON “SINDROME DE OGILVIE” (1948) Es frecuente en pacientes ingresados graves, se asocia A otras patologías, como trauma, fracturas, quemaduras, Trasplantes renales, cirugía torácica y cardiovascular, ginecológica, Obstétrica, abdominopélvica y neurocirugía. Como también causas médicas; IAM, Neumonía, Pancreáticas , Diabetes, etc.. Rodolfo Daniel Schlegel, H.J.Waisman.Pren.med.arg.1996.

SEUDO – OBSTRUCCION AGUDA DEL COLON “SINDROME DE OGILVIE” (1948) El tratamiento inicial es conservador, descompresión nasogástrica sonda rectal, corrección de los trastornos metabólicos, cese de los medicamentos que disminuyen la motilidad colónica. La dilatación cecal rápida a un diámetro de 9 a 12 cm. en la Rx simple de abdomen, requiere una descompresión colonoscópica urgente. M.Shane Mc Nevin, I.J. Kodner Colon Recto y Ano .Washington School of medicine . 2005 9/12 cm.

SEUDO – OBSTRUCCION AGUDA DEL COLON “SINDROME DE OGILVIE” (1948) Tratamiento médico Tratamiento farmacológico Tratamiento endoscópico Tratamiento quirúrgico Colostomía-Cecostomía El trat. Endoscópico tiene éxito entre Un 70 a 90 %, con un índice de recidiva del 10 al 30 % Cl.Modelo Lanús,1998-2004. 275 Ocl.Colonicas 21 casos (7,64%). 6 casos fueron op.(28,5%) COLOST.TRANSV. 4 casos. CECOSTOMIA SOBRE SONDA 2 casos Jorge Latif, F.Leiro, G.Brizuela. Rev.Arg. De Colopr. 2005

TRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICA por “CANCER DE COLON” La obstrucción del Colon constituye el 6,3% de todas las Obstrucciones Intestinales, y el Cáncer Colónico es la causa mas frecuente. Carcinomas Colo-Rectales, 10 al 30% ; Obstrucción Colónica. Carcinomas metastásicos 90% de todas las obstrucciones colónicas Maingot Abdominal Operations. Appleton & Lange. 2000 Una de las series mas grandes publicadas en la Literatura (26 Centros) de Cáncer Colorectal ; sumaron 23.434 casos, con una media de presentación clínica Obstructiva del 15 % (variaron del 7 al 29%) en diversos Autores. Philip. H. Gordon. 2000. Principles an practice.

TRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICA por “CANCER DE COLON” En el Complejo Medico Churruca Visca BsAs, entre un 2 y un 16% de los canceres de Colon y Recto se presentan como “Obstrucción Intestinal completa.” Pedro L.E., Dezanzo V., Romero O.A., Rodríguez G., y col .Rev.Arg.de Col. 2004 11 CA 18,8% Ocl. 67 CA 13,4 % Ocl. 147 CA 15% Ocl. Rijana R., Pastore R. y col . Hosp.Durand BsAs. 269 CA Col. 49 Obstr. (18,2 %) 2000 Estadística: Dr. Claudio Barredo Prof.Tit. Cirugía UBA. Hosp. J.M.Penna

TRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICA por “CANCER DE COLON” EN NUESTRO HOSPITAL SAN ROQUE de la Pcia de Cba Recopilamos durante el año 2002 con nuestros Residentes 75 Pacientes entraron al Servicio ( Jefe: Prof.Dr. E. Casareto) con el diagnóstico confirmado de Cáncer de Colon: pac.____________________ Oclusión completa (13,3 %) 7 pac. _____________________ Colon Izquierdo (70%) 3 pac. _____________________ Colon Derecho (30%) Dr. Eduardo Serer, Dr. Julio Baistrocchi. Trabajo Anual . Cátedra de Cirugía N 2 Prof. Dr. H. Baistrocchi. 2002.

CARCINOMA OBSTRUCTIVO DEL COLON IZQUIERDO Ante la Oclusión aguda existen las siguientes alternativas: COLOSTOMIA TRANSVERSA CIRUGIA EN TRES (3) TIEMPOS : Colostomía Resección y anast. Cierre de Colost. CIRUGIA EN DOS (2) TIEMPOS : Resección de Hartman Reconstrucción posterior. RESECCION CON ANAST. PRIMARIA : Total Subtotal Parcial DESCOMPRESION CON STENT COLONICO. Para luego electivamente realizar Resección con Anast. Primaria.

CARCINOMA OBSTRUCTIVO DEL COLON IZQUIERDO ANTE LA OBSTRUCCION DEL COLON IZQUIERDO SE DEBEN ANALIZAR ESTRICTAMENTE LAS SIGUIENTES SITUACIONES : OBSTRUCCIÓN COMPLETA EN ASA CERRADA, ESTRANGULACIÓN, O PERFORACIÓN : CIRUGIA URGENTE !!! Previa compensación hemodinámica y corrección de la acidosis !!! OBSTRUCCIÓN PARCIAL : Medidas conservadoras en lo posible y cirugía electiva. STOP

CARCINOMA OBSTRUCTIVO DEL COLON IZQUIERDO COLOSTOMIA TRANSVERSA COMO ÚNICA OPERACIÓN, solo en casos de extrema gravedad, en pacientes muy comprometidos y de edad avanzada. (1,8 % para Pedro, Dezanzo, Romero y Rodríguez. Rev.Arg.Coloproct. 2004) CIRUGÍA EN TRES (3) TIEMPOS (colostomía, resección y cierre) : Paciente añoso Mal estado general Déficit nutricional Comorbilidad Inestabilidad hemodinámica Peritonitis generalizada Inmunodeficiencia

CARCINOMA OBSTRUCTIVO DEL COLON IZQUIERDO DESVENTAJAS DE LA CIRUGÍA EN TRES TIEMPOS : SUCESION DE ACTOS QUIRURGICOS Y ANESTESICOS COMPLICACIONES POSIBLES DE LAS COLOSTOMIAS RETARDO DEL TRATAMIENTO DEFINITIVO PEOR PRONOSTICO Vidger L. et al. Arch Surg. 1985; 120 – 825 Latif J. Pol.Lanus. BsAs 2004 (presentación)

CARCINOMA OBSTRUCTIVO DEL COLON IZQUIERDO CIRUGIA EN DOS TIEMPOS : (HARTMANN) su fundamento consiste en la resección rápida del Tumor evitando la anastomosis en la emergencia. DESVENTAJAS : 2º TIEMPO DE GRAN MAGNITUD Y DIFICULTOSO EN EL 50 % NO SE REALIZA POSIBILIDAD DE DEHISCENCIA DEL MUÑON LA COLOSTOMIA EN LA URGENCIA NO ES SIEMPRE BIEN CONFECIONADA. (Parks 1616 colost. Con 34% compl.) POSIBILIDAD DE DEHISCENCIA EN LA RECONSTRUCCIÓN, MAYOR QUE EN UN TIEMPO !!!

CARCINOMA OBSTRUCTIVO DEL COLON IZQUIERDO COLECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL CON ANASTOMOSIS PRIMARIA Su fundamento se basa en las ventajas de resolver completamente la situación en un solo tiempo quirúrgico, evitando una segunda Cirugía mayor. Seria en la actualidad con los medios de soporte que contamos el procedimiento ideal. Mario L. Benati MAAC .Curso Internacional.Hosp. Italiano. 2000 Esta puede ser una buena solución para el problema clínico, porque la Anastomosis primaria del Ileon con el Recto , en gral es segura en pacientes que no pueden ser sometidos a preparación intestinal., debido a una obstrucción distal. Theodore R. Schrock. El Dominio de la Cirugía. Ed.Panamericana. 2004. p. 1805

Reseca posibles lesiones sincrónicas Usa el Ileon para anastomosar que COLECTOMIA SUBTOTAL Para evitar restos fecales en el colon no preparado Huges en 1966 y Astíz en 1984, propusieron realizar Una Colectomía subtotal o total, con anastomosis Ileo-rectal o Ileo-sigmoidea. Se evita todo tipo de lavado intraoperatorio Reseca posibles lesiones sincrónicas Usa el Ileon para anastomosar que está en mejores condiciones y tiene muy buena síntesis. Pedro Luis, Dezanzo Vicente,Romero Omar. Rev.Arg.Coloproct. 2004

Santos JC Jr et al. Br. J. Surg. 1994;81:1673. ANASTOMOSIS PRIMARIA SIN LAVADO Punción descompresiva (J.Latif. Cl.Modelo de Lanus 2004) Desplazamiento de la MF hacia el cabo a resecar ( Nyam y col. , Bonadeo y col.) Aspiración proximal Lavado distal Hay publicaciones que dan un 4 o mas % de complicaciones Como dehiscencia anastomótica a esta anast. Sin lavado. Santos JC Jr et al. Br. J. Surg. 1994;81:1673. Nyam DC et al. Br J Surg 1996;84:786.

ANASTOMOSIS PRIMARIA CON LAVADO A partir de la comunicación de Dudley y col (Brit.J.Surgery 67 – 1980) Se difundieron las maniobras de LAVADO COLONICO INTRAOPERTAORIO Permitiendo la confección de una ANASTOMOSIS LIMPIA.

Jorge Latif Clínica Modelo De Lanus. BsAs.

ANASTOMOSIS PRIMARIA CON LAVADO ANTEROGRADO Existen distintas formas de hacer llegar el líquido al Ciego: Dudley lo hace mediante ileotomia o por la luz del apéndice cecal luego de resecarlo Aldieri G. Perego P (Zentrabl.Chir 110-112,1985) introducen una sonda larga y gruesa a través de un tubo corrugado y el equipo quirúrgico la hace progresar hasta el Ciego. Bonadeo y Hardy efectúan el lavado luego de realizar la anastomosis llevando la sonda a través de ella hasta el Ciego. Hardy T.G.,Aguilar P.S. Dis. Col. Rectum 32:528, 1989) Eggert y Terasaka, introducen una larga sonda con balón por la boca y la llevan hasta el Ciego. Peczan Carlos. “Anastomosis primarias en oclusión y peritonitis.” 2004

ANASTOMOSIS PRIMARIA CON LAVADO CONTRAINDICACIONES : Peritonitis fecal Inestabilidad circulatoria Mal estado gral. Terapia corticosteroidea crónica Estallido del ciego “Anastomosis Primarias en oclusión y peritonitis” Dr. Carlos Peczan. Servicio de Cirugía. Hospital Alemán. 2004

Contraindicaciones de anastomosis en la urgencia: Absolutas: Isquemia. Hemorragia grave. Megacolon tóxico. Peritonitis fecal con sepsis severa. Relativas: Obst. Colónica. Peritonitis purulenta con sepsis leve. Vaccaro. C. 2004

CARCINOMA OBSTRUCTIVO DEL COLON DERECHO HEMICOLECTOMIA DERECHA CLASICA, con Anastomosis ileo-transversa, primaria. La opción mas realizada por muchos centros. Barredo Claudio, “Diagnostico y tratamiento del Cáncer Colónico” DERIVACIÓN INTERNA SIN RESECCION, EN LOS TUMORES IRRESECABLES. ILEOSTOMIA CON O SIN RESECCION

CARCINOMA OBSTRUCTIVO DEL COLON DERECHO

MORBI-MORTALIDAD POST-OPERATORIA GRUPO SCOTIA (12 Centros de Gran Bretaña) Colect. Subtotal ____________________47 pac. Colect. Segmentaria + Lavado Col. ____41 pac. Los índices de Morbimortalidad :SIMILARES ! Brit. J.Surgery 82: 1622-1627, 1995 RESECCION PRIMARIA CON ANAST. Para el grupo de Philips y col. Filtraciones anastomóticas ____________ 18% Infección de la herida ________________ 40% Mortalidad Operat. __________________ 12% Philips RK, Littinger R. Br.J. Surg. 1985 72:296 RESECCION PRIMARIA VERSUS RESEC. EN TRES TIEMPOS Sobrevida a los 5 años : Resección primaria ____________________ 47,5% Resección en tres etapas ________________ 20 % Fielding et al. Brit. J.Surg.1974

MORBI-MORTALIDAD POST-OPERATORIA OPERACIÓN DE HARMANN o COLOSTOMIA A CABOS DIVORCIADOS. El cierre posterior conlleva una complicación de dehiscencia del 4% al 16 % Dezanzo, Pedro, y col. Rev. Arg. De Col. 15.: 18-20 2004 RESECCION PRIMARIA Y ANASTOMOSIS, CON LAVADO Y SIN LAVADO INTRAOPERATORIO. Para el grupo del Hospital Italiano BsAs no hubo diferencias en morbilidad ni en mortalidad. Ojea Quintana, C.Vaccaro, F. Bonadeo. “CA oclusivo del Colon Izquierdo” Curso Internacional Hospital Italiano BsAs. 2002

Inf.herida op. 6 Dehisc. Pariet. 3 Ileo prolongado Sepsis perit. 2 MORBI-MORTALIDAD POST-OPERATORIA Experiencia del Grupo Hospital Italiano BsAs (2000) Tipo de Colect. Sin Colostomía Con Ostomía simultanea Total Colect. Izquierda 23 6 29 Colect. Subtotal 16 1 17 Colect. Total 15 3 18 Causas de Morbimortalidad Inf.herida op. 6 Dehisc. Pariet. 3 Ileo prolongado Sepsis perit. 2 Dehisc.anast. 1 Inf.Urinaria Flebitis catéter Neumonía IAM

Colectomias Nª Morbilidad Mortalidad Izquierda/segm 29 7 (24%) MORBI-MORTALIDAD POST-OPERATORIA Experiencia del Grupo Hospital Italiano BsAs (2000) Morbimortalidad de acuerdo al tipo de operación Colectomias Nª Morbilidad Mortalidad Izquierda/segm 29 7 (24%) Colec.Subtotal 17 7 (41%) 2 (11,8%) Colec.Total 18 4 (22,2%) Morbimortalidad post.op. En ANAST. Con y sin protección En 1 etapa Protegidas p Morbilidad 16 (29,6%) 2 (20,0%) ns Mortalidad 2 (3,7%)

n = 10 n=13 Morbimortalidad de la Colect.Izq. En una etapa MORBI-MORTALIDAD POST-OPERATORIA Experiencia del Grupo Hospital Italiano BsAs (2000) Morbimortalidad de la Colect.Izq. En una etapa Con y sin lavado trans anastomotico Colect. Izq. CON LAVADO Colect. Izq. SIN LAVADO n = 10 n=13 Morbilidad Inf.her. Y dehisc.pared: 1 Inf. Urinaria : 1 Infecc.herida,ileo prol:1 Sepsis perit. : 1 Neumopatia: 1 Mortalidad 0 % G.Ojea Quintana, M.Benati, F.Bonadeo y C. Vaccaro. Curso Inter. Hosp. Italiano 2000

SOBREVIDA a los 5 AÑOS en pacientes Con RPA y CTE RPA CTE p Dukes A - Dukes B 72,6 % 49,7 % 0,09 Dukes C 48,7 % 32,6 % 0,487 Global 62,6 % 43,4 % 0,065

es posible realizar una RPA con baja mortalidad, totales, sub….., CONCLUSIONES En pacientes seleccionados y oper. Por grupos entrenados es posible realizar una RPA con baja mortalidad, totales, sub….., El lavado colónico intraoperatorio no resulta imprescindible Los resultados funcionales de la colect.total y subtotal son muy buenos. Los resultados oncológicos fueron similares para las resecciones en una etapa o en mas.!!! Ojea Quintana, Benati,M.,Bonadeo F. Y Vaccaro C. Resección primaria Con anastomosis en el cancer oclusivo de colon izquierdo. C.Inter.Colopr.2000

Tácticas en obstrucción colónica “Intususcepción” : Quirúrgico Sin reducción Reducción manual Resección Anastomosis Abocamiento Intususcepción intestinal del adulto. Barredo C, Leiro F, Latif J. Rev. Argent. Cirug. 2002, 82, 149-155

OCLUSION COLONICA POR ENFERMEDAD DIVERTICULAR Solo se lo observa en el 10 % de los casos de enfermos portadores de E.D.C. Diverticuloma, solo Sub-oclusión Procesos inflamatorios, Diverticulitis con participación de otros órganos, como Intestino Delgado.

MEGACOLON Complicaciones FECALOMA VOLVULO

MEGACOLON Complicaciones Manejo del Vólvulo del Colon Sigmoides Sin evidencias clínicas de Isquemia severa o Peritonitis Con evidencias clínicas de Isquemia severa o Peritonitis !!! Desvolvulación Endoscópica Cirugía Urgente Exito Fracaso CIRUGIA Electiva

MEGACOLON Complicaciones Tratamiento del Vólvulo de Sigmoides TRATAMIENTO ENDOSCOPICO INICIAL DEL VOLVULO DE COLON Antes del Siglo XX los trat. Que se usaban para la descompresión del Vólvulo eran basados en sup., enemas, insuflación, tubos rectales, no teniendo lugar aún el trat. Quirúrgico. A partir de Bruusgaard en 1947, múltiples publicaciones proponen la devolvulación endoscòpica como primer trat. Debemos tener la precaución que este proc. está contrain. si hay signos de Peritonitis, perf.intest. o indicios endosc.de isquemia de la mucosa. Incidencia de Vólvulo por Países Irán 85% Etiopía 52% India 20% Pakistán 30% Polonia 17% Argentina 14% USA 3% Pacientes total 22 % Pacientes s/recidivas 10 45,5 Pacientes c/recidivas 12 54,5 Trat.Endoscópicos 43/22 C.Tyrrell,J. Patrón,F.Bugallo, M.Salomón y E. Donnelly H.Británico. BsAs Rev.Soc.Arg.Coloproctología. Sep.2000.

ELECCION DE LA TECNICA QUIRÚRGICA MEGACOLON Complicaciones ELECCION DE LA TECNICA QUIRÚRGICA CASO IDEAL : Enfermos jóvenes en buen estado Gral. cifras suficientes de albúmina, sin lesiones cardiovasculares ni renales. CASO NO IDEAL : Enfermos añosos, hipoproteinemia, cardio- patas, etc…

ELECCION DE LA TECNICA QUIRÚRGICA EN EL VOLVULO DEL SIGMA Caso ideal con asa necrosada: Resección con Colostoma terminal y cierre del muñón rectal. (HARTMANN) Caso ideal sin necrosis: la situación es ideal para resecar sin inconvenientes, se debe realizar también Tec. De Hartmann Caso no ideal con asa necrosada : resección del asa sobre todo si la gangrena avanza sobre el intestino. Pero si esta situación está mas localizada, una conducta rápida es la exteriorización con Tec. de Bloch-Paul-Mikuliccz. Caso no ideal sin necrosis, Tec. De Bloch-Paúl-Mickulicz Prof. Dr. Hugo Amarillo. Univ. Nac. De Tucumán

ELECCION DE LA TECNICA QUIRÚRGICA EN EL VOLVULO DEL SIGMA Patología No de Pacientes % Oclusión Colónica 840 100 Vólvulo de Sigmoides 120 14,2 Prof. Dr. Hugo Amarillo. Univ. Nac. De Tucumán

64 13 12,03 12 ELECCION DE LA TECNICA QUIRÚRGICA EN EL VOLVULO DEL SIGMA Técnicas quirúrgicas empleadas en 108 pacientes: Tec. Quirúrgica No. de casos % Op. De Hartmann 64 59,21 Op. De Mikulicz 13 12,03 Destorsión + Colostomía 12 11,11 Mortalidad operatoria global 14,8 % Prof. Dr. Hugo Amarillo. Univ. Nac. De Tucumán

Conducta : Riesgo moderado ; Cecostomia descompresiva Cecopexia VOLVULO DE CIEGO Dr. J. Latif, Cl.Modelo de Lanús Conducta : Riesgo moderado ; Cecostomia descompresiva Cecopexia Colonoscopia descompresiva Riesgo severo por compromiso: Hemicolectomía derecha de urgencia Susan Sgambati, Garth Ballantyne. “Management of Volvulus.” Cl.Decision M.1995

STENT TRANSANAL PARA LA SOLUCION PROVISORIA Y/O DEFINITIVA DEL CANCER OCLUSIVO COLONICO La colocación de stents colorectales es un procedimiento que ha adquirido gran relevancia en los últimos años, para el tratamiento de las estenosis malignas del colon En el año 1991, Dohmoto y col., publican el primer trabajo de colocación exitosa de stents, en una serie de 13 pacientes con obstrucción maligna colorectal Sin embargo, hay reportes del año 1989, de Shim y col., en  donde se describe la colocación de stents plásticos en pacientes con cáncer de recto. María Puente.Hospital Interzonal “Gral San Martín” Residencia y Carrera Universitaria de Gastroenterología Cátedra de Gastroenterología de Postrado FCM-UNLP

M. Giménez y col. Rev. Argent. Cirug. 1997 ; 73: 42-9 STENT TRANSANAL PARA LA SOLUCION PROVISORIA Y/O DEFINITIVA DEL CANCER OCLUSIVO COLONICO Tratamiento de la obstrucción intestinal baja con colocación de prótesis metálicas expansible por vía transanal, reporte preliminar”, M. Giménez y col. XIV Congreso Argentino de Endoscopía Digestiva. 1995. “Empleo de prótesis expandibles metálicas en el tubo digestivo, esófago, estomago, duodeno y colon”. M. Giménez y col. Rev. Argent. Cirug. 1997 ; 73: 42-9

Solamente el hombre que está familiarizado con el arte y la Ciencia del pasado, es competente para participar en el progreso del Futuro !!!!