CARDIOLOGIA 2004 Dr. Juan José Gómez Doblas Hospital Clínico Virgen de la Victoria. Málaga Diciembre 2004 Antequera

DISLIPEMIA Diseño del estudio. Panorámica general de los datos. Conclusiones de los investigadores. Perspectiva critica y preguntas –Ámbito analizado 1/ /2004. –Orden cronológico. –NEJM, Lancet, Circulation, JACC, AHJ, Annals.

3 Marzo 2004 JAMA. 2004;291: REVERSAL

Randomizado doble ciego a 40 mg Pravastatina o 80 mg Atorvastatina End point primario: % cambio en volumen ateroma por IVUS Seguimiento 18 meses Diseño REVERSAL

End points primarios y secundarios End pointsPravastatina, 40 mg (n=249) Atorvastatina, 80 mg (n=253) p, diferencia entre grupos % cambio mediana volumen de ateroma (95% CI) 2.7 ( ) -0.4 ( ) 0.02 Cambio mediana en volumen total de ateroma (mm 3 ) (95% CI) 4.4 ( ) -0.9 ( ) 0.02

Conclusiones For patients with coronary heart disease, intensive lipid-lowering treatment with atorvastatin reduced progression of coronary atherosclerosis compared with pravastatin. Compared with baseline values, patients treated with atorvastatin had no change in atheroma burden, whereas patients treated with pravastatin showed progression of coronary atherosclerosis. These differences may be related to the greater reduction in atherogenic lipoproteins and C- reactive protein in patients treated with atorvastatin.

Perspectiva Critica ¿Es posible parar la arteriosclerosis? ¿Cómo se traduce esta reducción en un endpoint grafico en la reducción de eventos clínicos a largo plazo? ¿Las diferencias halladas se explican solo por la reducción de LDL?¿Efecto antinflamatorio? Adherencia no reflejada. Efecto sobre PCR no concordantes. Pese a todo en muchos pacientes progresaba la enfermedad pese al tto.

8 Abril 2004 N Engl J Med 2004;350: PROVE-IT TIMI 22

Diseño PROVE-IT TIMI 22 Estudio randomizado, doble ciego, multicéntrico. Diseño Factorial 2x2, pravastatina 40 mg frente a 80 mg atorvastatina estudiando también la administración de Gatifloxacino durante 10 días frente a placebo. Estudio no inferioridad Pacientes mayores de 18 años hospitalizados en los 10 días previos a la randomización por un SCA con ó sin elevación de ST, incluyendo angina inestable de alto riesgo. Colesterol total de 240 mg/dl o inferior Seguimiento 24 meses de media

Pravastatina 40 mg (n=1973) Atorvastatina 80 mg (n=2003) p LDL final (mg/dL) 95 (79-113)62 (50-79)<0.001

End point primarioPravastatina 40 mg (n=1973) Atorvastatina 80 mg (n=2003) Reduccion RR, % p All-cause mortality/ MI/unstable angina/ revascularization (PCI or CABG)/ stroke (%)

End points secundarios

Conclusiones. Among patients who have recently had an acute coronary syndrome, an intensive lipid lowering statin regimen provides greater protection against death or major cardiovascular events than does a standard regimen. These findings indicate that such patients benefit from early and continued lowering of LDL cholesterol to levels substantially below current target levels.

Perspectiva critica. ¿Beneficio relacionado con la reduccion de LDL o debido a otros efectos. ? ¿Efecto antiinflamatorio diferente entre pravastatina y atorvastatina? ¿Se debe modificar las guias de objetivos de LDL? ¿Cuanto menos mejor?

8 Abril 2004 N Engl J Med 2004;350: TORCETRAPIB

Diseño Estudio ciego, controlado con placebo. 19 pacientes con HDL (<40 mg/dl) –9 fueron tratados con 20 mg de atorvastatina diariamente y 10 no tomaron atorvastatina – Todos recibieron placebo durante 4 semanas y luego torcetrapib 120 mg /24 h otras 4 semanas – 6 que no recibieron atorvastatina siguieron una tercera fase con 120 mg torcetrapib cada 12 h otras 4 semanas Endpoint. Niveles de lipoproteinas.

Conclusiones In subjects with low HDL cholesterol levels, CETP inhibition with torcetrapib markedly increased HDL cholesterol levels and also decreased LDL cholesterol levels, both when administered as monotherapy and when administered in combination with a statin.

Perspectiva critica. No existen datos de beneficio clinico aun. Escaso numero de pacientes. Ausencia de datos de seguridad.

1 Junio 2004 Ann Intern Med. 2004;140:

17 Junio 2004 N Engl J Med 2004;350:

Diseño Estudio ciego, controlado con placebo. 15 mujeres obesas tratadas con liposucción valoradas basalmente y semanas postliposuccion –8 con intolerancia a la glucosa – 7 con DM tipo II Endpoint. Sensibilidad a la insulina, niveles de mediadores inflamatorios y factores de riesgo coronarios

Conclusiones Abdominal liposuction does not significantly improve obesity-associated metabolic abnormalities. Decreasing adipose tissue mass alone will not achieve the metabolic benefits of weight loss.

Perspectiva critica. La estetica con esfuerzo es recompensada. La estetica sin esfuerzo cuesta dinero

13 Julio 2004 Circulation. 2004;110:

21 agosto 2004 Lancet 2004; 364:

Diseño Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego Pacientes de años, DM tipo II diagnosticada y que presentaran alguno de los siguientes: –a) Historia de hipertensión (tratamiento antihipertensivo o presión sistólica > 139 o presión diastólica > 89 mmHg en al menos 2 mediciones sucesivas); b) Retinopatía en cualquier fase; c) Albuminuria (en un test de tira de orina, ratio albumina/creatinina de > 2.5 mg/mmol o tasa de excreción de albúmina de > 20 mcg/min, en al menos dos determinaciones consecutivas); d) Fumador actual. Endpoint primario: SCA (IAM silente o no, angina inestable, muerte aguda por enfermedad coronaria, parada cardíaca resucitada), revascularización coronaria o ACV. Se finalizo dos años antes. Mediana de seguimiento 4 años

120 mg/dl 81 mg/dl 204 mg/dl 159 mg/dl

3.4%2.9% 120 mg/dl

Conclusiones Atorvastatin 10 mg daily is safe and eficacious in reducing the risk of cardiovascular disease events, including stroke, in patients with type 2 diabetes without high LDL-cholesterol. No justication is available for having a particular threshold level of LDL-cholesterol as the sole arbiter of which patients with type 2 diabetes should receive statins. The debate about whether all people with this disorder warrant statin treatment should now focus on whether any patients are at sufuciently low risk for this treatment to be withheld.

Perspectiva critica y preguntas. Estos resultados deben aplicarse a todos los pacientes diabeticos o solo con estos criterios de inclusion. Cuanto tiempo utilizar estatinas en esta poblacion?. Cuando iniciar. Que hacer en DMID.

Septiembre 2004 Am Heart J 2004;148:447–55

Randomisado doble ciego. 14 semanas de tto 621 pacientes

Conclusiones The addition of ezetimibe to the starting dose of 10 mg/day of atorvastatin followed by response based atorvastatin dose titration to a maximum of 40 mg/day provides a more effective means for reducing LDL-C levels in patients at high risk for CHD than continued doubling of atorvastatin as high as 80 mg/day alone.

Perspectiva critica y preguntas. No es un estudio de eventos clinicos. Solo valora eficacia y efectos secundarios. Asociar ezetimibe o aumentar estatinas (y hasta que dosis)

15 Septiembre 2004 JAMA 2004; 292:

Diseño Pacientes entre 21 y 70 años con SCA con o sin elevación del ST y colesterol total menor o igual a 250 mg/dl. Inicialmente los pacientes entraban en la fase Z si presentaban un SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación del ST), eran estabilizados en la fase A del estudio durante 12 horas, en los primeros 5 dias del inicio del los síntomas, y presentaban 1 característica de alto riesgo: –mayores de 70 años, –diabetes mellitus, –historia de cardiopatía isquémica, –arteriopatía periférica o ACV, –elevación de niveles de CPK-MB o troponina, –angina recurrente con cambios en el ST, – evidencia ECG de isquemia en una prueba de esfuerzo previa al alta o – enfermedad coronaria multivaso. Ampliación posterior a SCASEST e IAM no incluidos en fase A. Endpoint primario : Combinado de muerte cardiovascular, IAM no fatal, reingreso por SCA y ACV.

A to Z: Cambios en LDL colesterol GrupoLDL basal (mg/dL) 4 meses (mg/dL) 24meses (mg/dL) Placebo/ simvastatina 20 mg Simvastatina 40 mg/ simvastatina 80 mg

A to Z: end point primario End pointPlacebo/ simvastatina 20 mg (%) Simvastatina 40 mg/ simvastatina 80 mg (%) p Endpoint combinado de muerte cardiovascular, IAM, reingreso por SCA o ACV

A to Z: Endpoint secundarios y terciarios End pointPlacebo/ simvastatina 20 mg (%) Simvastatin 40 mg/ simvastatin 80 mg (%) Hazard ratio p Muerte total Muerte CV IAM Reingreso por SCA ACV REvascularizacion ICC

Conclusiones The trial did not achieve the prespecified end point. However, among patients with ACS, the early initiation of an aggressive simvastatin regimen resulted in a favorable trend toward reduction of major cardiovascular events.

Perspectiva critica y preguntas. Cuales son los motivos que justifican esta falta de reduccion de eventos ?. Efectos antiinflamatorios? Diseño del estudio? Inicio precoz o escasa tasa de revascularizacion?

JAMA, December 1, 2004; 292:

ALLIANCE Study: Aggressive Lipid Lowering to Alleviate New Cardiovascular Endpoints 2,442 pac con Card. Isquemica con dislipemia randomizados a tto con atrorvastatina de forma agresiva o cuidado habitual Grupo de Atorvastatina fue ajustando dosis hasta alcanzar LDL-C de <80 mg/dl o una dosis maxima de 80 mg/d. Cuidado habitual el prescrito por sus medicos Seguimiento de 51 meses 2 Noviembre 2004 J Am Coll Cardiol 2004; 44:

ALLIANCE: Cambios en LDL colesterol LDLAtorvastatin (n=1146) Cuidado habitual (n=725) LDL inicial (mg/dL) LDL final (mg/dL)95110 % medio de cambio

ALLIANCE: % de eventos primarios End pointAtorvastatina (n=1217) Cuidado habitual (n=1225) p End point primario* (%) Muerte cardiaca (%) IAM no fatal (%) PCR (%)0.20.4NS Revascularizacion (%) AI requiere hospitaliacion (%) NS *Primary end point is a composite of cardiac death, nonfatal MI, resuscitated cardiac arrest, cardiac revascularization, and unstable angina requiring hospitalization

Conclusiones The trial did not achieve the prespecified end point. However, among patients with ACS, the early initiation of an aggressive simvastatin regimen resulted in a favorable trend toward reduction of major cardiovascular events.