Doctor Jorge A. Castañón González Unidad de Cuidados Intensivos y Medicina Crítica Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional IMSS México, D.F. México

Caso Clínico Hombre, empleado de oficina jubilado de 80 años de edad. Historial médico: Diabético desde hace 25 años, fumador crónico y prótesis de cadera. Inició con malestar general, mialgias, artralgias e incremento de su tos de fumador tres días después de regresar de un viaje en avión a Houston Texas. Dos días después Inicia con fiebre, confusión, hiperglucemia, anorexia, caídas a nivel de piso y dolor en hemitórax derecho.

Son antecedentes relevantes para este caso A) Ocupación, diabetes y tabaquismo. B) Ocupación, prótesis de cadera y tabaquismo. C) Viaje reciente, ocupación, y prótesis de cadera. D) Edad, tabaquismo, diabetes y viaje reciente.

Caso Clínico A la exploración física se encontró: Postrado en cama, desorientado y con mucosas secas. T: 38.5°C, Fr 25/min, Fc 110/min, SpO2 83 % T/A 110/70 mm Hg. Estertores crepitantes en subescapular derecho, EKG: taquicardia sinusal, sin alteraciones de la repolarización ventricular.

Caso Clínico Usted establece el diagnóstico de: A) Sinusitis aguda B) Tromboembolia pulmonar C) Neumonía adquirida en la comunidad D) Edema agudo pulmonar E) Infarto agudo del miocardio

Comentario Considerar el diagnóstico de neumonía en pacientes con: A) Tos, esputo, disnea, dolor torácico o pleural, diaforesis, hemoptoicos, fiebre y escalosfríos. y/o B) Deterioro agudo de una enfermedad crónica prexistente (Diabetes, Insuficiencia cardiaca etc.) C) Confusión, letargia, caídas, pobre ingesta de alimentos de reciente inicio.

Caso Clínico ¿ Cual es el estudio que usted solicita para confirmar su diagnóstico ? A) Citología hemática completa B) Cultivo de expectoración C) Hemocultivos D) Radiografía de tórax E) Gases en sangre arterial

Comentario Solicite una radiografía de tórax en todos los pacientes con datos clínicos que sugieran neumonía adquirida en la comunidad.

Comentario Establecido el diagnóstico de neumonía considerar: A) Datos epidemiológicos como edad, viajes, residencia y temporada de Influenza. B) Comorbilidad asociada. C) Tipo de infiltrados en la radiografía de tórax y la presencia de complicaciones locales o sistemicas.

Caso Clínico Confirmado el diagnóstico, Usted decide que ingrese al hospital e inicia rehidratación parenteral y antibióticos previa toma de cultivos, e inicia con: A) Macrólido B) Macrólido mas cefalosporina C) Gentamicina mas ampicilina D) Gentamicina mas macrólido E) Cefalosporina mas gentamicina

Caso Clínico EVOLUCION Aumento progresivo del trabajo respiratorio Hipoxemia Fibrilación auricular Hipotensión arterial sistémica TRATAMIENTO Ventilación mecánica asistida con PEEP, sedación, analgesia, dopamina, heparina, Cefotaxima y Claritromcina previa toma de muestras para microbiología.

Caso Clínico Se logra adecuada oxemia y presión de perfusión sistémica EVOLUCION Se logra adecuada oxemia y presión de perfusión sistémica 72 h después se recibe cultivo secreción bronquial (broncoscopía) Staph. Aureus se ajustan antimicrobianos, inicia Vancomicina Cinco días después continua con sedación y analgesia con narcóticos. Se observa “tóxico”con gran repercusión sistémica, con ileo prolongado sin poder evaluar dolor abdominal, con fiebre, hiperdinamia cadiocirculatoria y leucocitosis con bandemia acentuada.

Caso Clínico DIAGNOSTICO DIFERENCIALES Neumonía complicada Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica Tromboembolia pulmonar con infartos pulmonares Infección nosocomial asociada, catéteres, sondas etc.

Caso Clínico EVOLUCION Toracocentesis diagnóstica: compatible con EMPIEMA Drenaje por medio de pleurostomía cerrada, control radiológico: bien Mejoría inmediata, pero continúo febril las siguientes 48 h, con leucocitosis e ileo prolongado con gastos elevados por SNG, con dolor a la palpación en hemitorax derecho (sitio de pleurostomía) e hipocondrio derecho. Se cambiaron los catéteres intravasculares. Se efectúa TAC de abdomen que demuestra Colecistitis acalculosa.

Gac Med Mex 1995;131:469

Gac Med Mex 1995;131:469

Gac Med Mex 1995;131:469

Colecistitis aguda acalculosa: - Correponde al 1 % de las colecistitis agudas Incidencia en pacientes graves entre 0.5 y 18 % - Mortalidad entre el 7 y 90 % Factores de riesgo: Hipoperfusión / Choque Terapéutica con vasopresores Ventilación mecánica / PEEP Uso de narcóticos Ayuno prolongado J Trauma 1992;32:433-40. Ann Surg 1990;211:433-37 Gut 1992;33:1123-25

Colecistitis aguda acalculosa en una Unidad de Cuidados Intensivos multidisciplinaria Estudio retrospectivo de 480 expedientes. SIRS persistente con tres o mas criterios Ultrasonográficos o Tomograficos. - Pared vesicular > de 4 mm Líquido pericolecístico Edema subseroso Desprendimiento de la mucosa “Hidrops vesicularis” y ausencia de litos Gac Med Mex 1995;131:469.

Colecistitis aguda acalculosa en una Unidad de Cuidaos Intensivos multidisciplinaria Conclusiones Un caso por cada 160 ingresos a UCI Diagnóstico clínco dificil Laboratorio inespecífico Colecistostomía percutanea con drenaje biliar externo adecuada alternativa a la cirugía Umbral de sospecha clínica debe ser alto Gac Med Mex 1995;131:469.