XXIV Curso de Patología Digestiva 15 de marzo de 2005 Diagnóstico de la Disfagia

“It is heartbreaking to watch someone with a swallowing disorder give up the flavor they enjoy because they are given a feeding tube and told to live on baby food”

Disfagia Defecto en la captación o el transporte de secreciones endógenas y alimentos necesarios para conservar la vida El mecanismo de la deglución es una acción compleja en la que están implicados 26 músculos y cinco pares craneales

Disfagia La deglución comienza en la 12ª semana de embarazo. El feto deglute 5 ml/kg/hora o hasta 850 ml al día Esta deglución es funcional. Si por alguna causa (orgánica o neurológica) no pudiera realizarse, se observa retraso en el crecimiento intrauterino.

Disfagia En neonatos y lactantes la deglución tiene tres componentes: Reflejo de succión (fase labiobucal) Sistema colector (bucofaringe) Sistema de transporte (esófago)

Deglución La succión adquieren complejidad según maduran las funciones El lactante normal reacciona a la estimulación para la alimentación

Deglución Preparatoria bucal Bucal Faríngea Esofágica

Preparación bucal Mezcla del alimento con la saliva y formación del bolo de la consistencia y el tamaño adecuados a la faringe y el esófago La lengua conserva el bolo contra el paladar duro (digástrico, geniogloso, genihioideo, milohioideo)

Preparación bucal La actividad bucal está coordinada y rítmica para evitar la lesión de la lengua El paladar blando queda contra la base de la lengua para permitir la respiración nasal (palatoglosos)

Deglución Por tanto cualquier defecto en labios, lengua, paladar, mandíbula, maxilar superior o mejillas, provoca problemas en la primera fase de la deglución

Bucal Elevación de la lengua y desplazamiento posterior Llegada a area de Wassilief y comienzo de la deglución refleja

Faríngea Desplazamiento anterior y elevación del hioides, que produce elevación de la laringe y desplazamiento posterior de la base de la lengua con presión sobre la epiglotis que cierra la glotis

Faríngea Todo esto produce presión negativa en la faringe Existe un cierre hermético de los esfínteres laríngeos, aumenta la presión subglótica y cesa la respiración La vía aérea está protegida

Faríngea El bolo se dirige hacia abajo por la gravedad, la presión negativa faríngea y las contracciones secuenciales de los constrictores El paladar blando que cierra la nasofaringe.

Faríngea El bolo se divide alrededor de la epiglotis y pasa a través del cricofaríngeo Esta apertura se produce por señales desde la bucofaringe e hipofaringe

Esofágica Regulada por el SN autónomo (vago, simpático cervical y torácico) El movimiento está controlado por las ondas primarias y secundarias, pero tiene influencias por cambios en la presión intratorácica de la respiración o la tos

Las funciones de la boca, faringe y esófago se relacionan representando la unidad neuromuscular mas compleja del organismo La interfase digestivo-respiratoria y la fonación complican la fisiología local

Disfagia La deglución puede alterarse por falta de función o disfunción de cualquier componente neuromuscular entre las distintas fases de la deglución o dentro de ellas

Disfagia Pediatría Etiología (I) Anomalías congénitas Nasales y bucales Atresia/estenosis coanal Quistes y teratomas Mucoceles Fisura palatina/labio leporino Síndromes craneofaciales

Disfagia Etiología (II) Laringe, tráquea, esófago, vascular Laringomalacia Parálisis de cuerdas vocales Hendiduras laríngeas Fístulas traqueoesofágicas Duplicación esofágica Compresión traqueal vascular Doble cayado

Disfagia Etiología (III) Infecciosas Faringitis/amigdalitis agudas Absceso periamigdalino Absceso retrofaríngeo Epiglotitis Esofagitis

Disfagia Etiología (IV) Sistémicas Enfermedades del colágeno Neurológicas SNC Unión neuromuscular Miastenia, botulismo Musculares

Disfagia Etiología (V) Neoplásicas Linfangioma Hemangioma Papiloma Leiomioma

Disfagia Etiología (VI) Traumáticas Punción en cavidad oral Trauma Externo Lesión por intubación Vómito Cáusticos

Disfagia Adultos Etiología (I) Congénita Membranas Estenosis GERD Hendiduras laríngeas

Disfagia Adultos Etiología (II) Traumática Accidentales Craneales-cervicales Neurológicas Paresia, parálisis o pérdida de la coordinación Vía respiratoria/digestiva Contusión, herida penetrante o compresión Yatrógenas

Disfagia Adultos Etiología (III) Neoplásicas Obstrucción o invasión neuromuscular

Disfagia Adultos Etiología (IV) Infecciosas Herpes bucales Candidiasis Afección neuromuscular secundaria Tétanos, botulismo, Guillen-Barré

Disfagia Adultos Etiología (V) Inflamatoria Acción directa GERD Sistémicos Autoinmunes o conectivas Esclerosis sistémica LES Dermatomiositis Penfigoide mucoso y Epider. Amp. Sjögren Artritis reumatoide Autoinmunitaris secundarias (Stevens-Johnson, injerto contra huésped

Disfagia Adultos Etiología (VI) Neurológicas Parkinson ELA Esclerosis múltiple Miastenia grave Distrofia muscular Miotónica Oculofaríngea Alzeheimer ACV

Disfagia Adultos Etiología (VI) Farmacológica Efecto adverso Acción de los fármacos Anestésicos tópicos Toxina botulínica Xerostomía Esofagitis secundaria Esofagitis medicamentosa Doxiciclina, tetracicl, vit C, sulfato ferroso ph < 3

Disfagia Adultos Etiología (VII) Psicológicas Globo histérico??? Los problemas psicológicos rara vez son causa de disfagia?

Clasificación de los trastornos deglutorios del niño Disfagia neurógena Mecánica del Desarrollo

Clasificación de los trastornos deglutorios del niño Disfagia bucal Trastornos del neurodesarrollo Alteración de la fase bucal preparatoria Mala coordinación lingual-labial Mal sello labial Chupar o retirar el alimento Pérdida de sustancia

Clasificación de los trastornos deglutorios del niño Disfagia bucal Alteración del límite del movimiento, masticación y propulsión del bolo al paladar Retracción mandibular Prensión de los dientes Mordida tónica Retención bucal anormal, contacto incompleto lengua-paladar y bombeo lingual repetido Reducción en la formación y transporte del bolo

Clasificación de los trastornos deglutorios del niño Disfagia bucal Niños que “comen mal y son sucios” Residuos bucales abundantes durante las comidas El alimento permanece en el paladar y senos laterales

Clasificación de los trastornos deglutorios del niño Disfagia faríngea Aumento del tránsito faríngeo (>1-2 seg) Alteración del cierre laríngeo Acumulación en vallecula Ausencia del reflejo deglutorio Tos, náuseas y atragantamiento Síntomas sutiles (70%)

Cambios con el envejecimiento Aumento del conectivo lingual Pérdida de dentadura Disminución de fuerza de masticación Movimiento lingual mas lento Retraso deglución faríngea

Disfagia Ancianos Envejecimiento 2% mayores de 65 años 12-13% de hospitalizados 47% en residencias 65% tienen problemas en la fase de preparación bucal Disminución de la elevación laríngea y lentitud de la fase faríngea

Cambios con el envejecimiento Resultado de estudio en 56 ancianos sin síntomas de disfagia 63% en la fase bucal 25% en la faríngea 39% en la faringoesofágica

Cambios con el envejecimiento Entrada precoz del bolo a la vallecula Disminución de la coordinación buco-faríngea Necesidad de aumento del volumen del bolo para estimular la deglución Espiración tras deglución Disminución de la efectividad tras degluciones repetidas

Diagnóstico Frecuencia Duración Antecedentes patológicos Medicamentos en el embarazo Polihidramnios Anoxia Reanimación prolongada Apgar bajo Dependencia tecnológica perinatal

Diagnóstico Cronología del trastorno Causas Efecto de los diferentes alimentos Circunstancias que aumentan o disminuyen Diagnósticos y tratamientos previos Tos al comer y beber Cambios en la voz y el habla Pérdida de peso Infecciones respiratorias

Diagnóstico Aversión bucal Succión débil Irritabilidad Náuseas Ahogamiento Alteraciones respiratorias Estridor Odinofagia Vómitos Tipo de alimento

Diagnóstico Exploración de cabeza y cuello Datos neurológicos Incoordinación motora Fasciculaciones Temblor Pérdida de sensibilidad del reflejo nauseoso del tusígeno

Malformaciones Traumas craneales Caústicos Psicosomáticos Diagnóstico Malformaciones Traumas craneales Caústicos Psicosomáticos

Xenopus laevis Se alimenta en el agua y no puede comer fuera de ella. Su forma de alimentarse es forzando hacia la boca con las patas que actúa como un par de palas. La deglución siempre tiene lugar bajo el agua