ECOCARDIOGRAFIA INTERES PARA EL NEUMOLOGO María Jesús Rollán Gómez Cardiología Hospital Universitario Río Hortega Valladolid, 2005

RECOMENDACIONES DE ECOCARDIOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA PULMONAR CLASE I Sospecha de hipertensión pulmonar (HTP) Estudio de la etiología de la disnea Control de la presión pulmonar para valorar la respuesta al tratamiento en pacientes con HTP Sospecha de afectación cardíaca (cor pulmonale) CLASE IIa Embolia pulmonar y sospecha de trombos en la aurícula o el ventrículo derecho o en el tronco pulmonar principal Medida de la presión pulmonar en el ejercicio Previo a cirugía o trasplante pulmonar Cheitlin et al, 2003. ACC/AHA Practice Guidelines Aunque como regla general los pacientes que tienen enfermedad pulmonar no son candidatos ideales para el estudio ecocardiográfico (la hiperinsuflación pulmonar es un mal conductor del ultrasonido) usando una proyección subxifoidea y apical y en los pocos casos que sea necesario el ETE, en la mayoría de los pacientes se puede hacer un estudio completo.

UTILIDAD DIAGNOSTICA: hipertensión pulmonar cor pulmonale tromboembolismo pulmonar UTILIDAD PRONOSTICA

HIPERTENSION PULMONAR Presión sistólica en arteria pulmonar > 35 mmHg, Presión diastólica superior a 15 mmHg y Presión media superior a 25 mmHg.

CALCULO DE LA PRESION PULMONAR Insuficiencia tricúspidea PSAP Insuficiencia pulmonar PDAP y media Eyección pulmonar PAP media Mediante el Doppler podemos calcular la PAP sistólica mediante la velocidad de la IT, diastólica mediante la IP y media mediante la IP y el estudio del flujo pulmonar en el TSVD. En general tanto la IT como la IP están presentes en más del 80% de los sujetos sanos y esta incidencia es más alta en presencia de HTTP. En la mayoría de los estudios se ha observado una elevada correlación entre las mediciones de la PSAP realizadas con ETT y con cateterismo cardíaco derecho.

DOPPLER DE LA INSUFICIENCIA TRICUSPIDE CALCULO DE LA PRESION SISTOLICA PULMONAR Diagrama de las cavidades dchas. que representa la forma de medir el gradiente de presión entre el VD y la AD a través del pico máximo de velocidad del flujo de la regurgitación tricúspide empleando la ecuación de Bernouilli simplificada. En ausencia de estenosis pulmonar u otra obstrucción en el TSVD la presión sistólica del VD es igual a la de la arteria pulmonar. Conocido el gradiente, sólo falta conocer la P en AD que podemos estimar midiendo la presión venosa yugular o mediante el estudio ecocardiográfico 2D de la vena cava inferior. Es interesante señalar que la severidad de la IT no se relaciona con el grado de HTP pero la reversión de la misma conduce a una reducción significativa de la IT en la mayoría de los casos. Oh J et al, The Echo Manual 1999

Proyección apical 4 cámaras

v v: pico de velocidad de la insuficiencia tricúspide gradiente de presión entre VD y AD = 4v² PSAP = PSVD = P + PAD

ESTIMACION DE LA PRESION EN AURICULA DERECHA Vena cava inferior <10 mmHg 10-20 mmHg >20 mmHg Diámetro 1,2-2,3 mm >2,3 mm >2,3 mm Colapso inspiratorio >50% <50% invariable Otto CM, Textbook of Clinical Echocardiography, 2000 La presión en la AD puede estimarse midiendo el diámetro y la variación inspiratoria de la vena cava inferior mediante ecocardiografia desde una proyección subcostal.

Proyección subcostal: vena cava inferior normal

Proyección subcostal: vena cava inferior dilatada

DOPPLER DE LA INSUFICIENCIA PULMONAR CALCULO DE LA PRESION MEDIA Y DIASTOLICA PULMONAR La presión diastólica de la arteria pulmonar puede ser estimada mediante el Doppler de IP nuevamente empleando la ecuación simplificada de Bernouilli, así la velocidad telediastólica del chorro de Ip permite calcular el gradiente diastólico instantáneo entre VD y AP. La PAPd se obtiene añadiendo a ese gradiente la presión en AD. Por otro lado el pico diastólico precoz del chorro de IP es útil para estimar la PAP media. Oh J et al, The Echo Manual 1999

Paraesternal eje corto: insuficiencia pulmonar

a: pico de velocidad protodiastólica b a: pico de velocidad protodiastólica b: pico de velocidad telediastólica

La presión media puede ser calculada mediante el tiempo de aceleración del flujo de eyección pulmonar según la fórmula PAPm= PAPm = 80 – TA/2

DATOS ECOCARDIOGRAFICOS INDIRECTOS Aumento del tamaño de las cavidades derechas Hipertrofia ventricular derecha Disfunción sistólica del ventrículo derecho Movimiento anómalo del septo interventricular Disminución del volumen sistólico y diastólico del ventrículo izquierdo con función sistólica conservada. Otros: derrame pericárdico, foramen oval permeable. Existen otros datos indirectos que pueden orientar sobre la existencia de HTP y que son debidos a la sobrecarga de presión del VD. El derrame pericárdico está en relación con la disminución del drenaje venoso y linfático. Cuando la presión en AD excede la de la AI puede abrir el foramen oval y causar empeoramiento de la hipoxemia o embolias.

DILATACION DEL VD “COR PULMONALE” Estimación cualitativa: La porción distal del VD forma el ápex cardíaco El área del VD es mayor que el área del VI Estimación cuantitativa: la distancia desde el SIV a la pared libre del VD es mayor de 3,4 mm en diástole y de 2,9 mm en sístole

Proyección apical 4 cámaras Cavidades dchas. dilatadas. La medida del volumen VD es importante para hacer el diagnóstico de HTP. Debido a la compleja disposición tridimensional del VD, es difícil medir adecuadamente el tamaño del VD. En una proyección apical 4c la dilatación del VD puede ser determinada cualitativamente cuando su área excede el área del VI (la relación entre el área VD telediastólica y el área VI telediastólica es > a 0,6). Además se puede hablar de dilatación del VD si la porción distal del VD forma el ápex cardíaco (en CN el ápex cardíaco lo forma exclusivamente el VI). También podemos valorar cuantitativamente el grosor del VD, así se considera 4 mm como el límite alto de la normalidad. En el caso de hipertrofia VD suele medir más de 6 y puede observarse la trabeculación muscular del VD. Proyección apical 4 cámaras

HIPERTROFIA DEL VD Grosor de la pared libre superior a 4 mm Suele observarse la trabeculación muscular del VD. Propia de la HTP crónica.

VALORACION DE LA FUNCION DEL VD: LIMITACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA Morfología del VD compleja y cambiante Dificultad para visualizar el borde endocárdico Movimiento sistólico del VD peristáltico

MOVIMIENTO ANOMALO DEL SEPTO INTERVENTRICULAR Movimiento anómalo del SIV: desde una proyección paraesternal eje corto puede observarse el desplazamiento del SIV hacia el VI tanto en diástole (sobrecarga de volumen) como en sístole (sobrecarga de presión). Este movimiento del SIV contribuye al empeoramiento del llenado VI y en casos graves (TEP masivo) puede explicar el bajo gasto. diástole sístole

DATOS ECOCARDIOGRAFICOS DE HIPERTENSION PULMONAR CRONICA Hipertrofia del ventrículo derecho Dilatación del tronco pulmonar Derrame pericárdico La distinción entre cor pulmonale agudo debido por ejemplo a un TEP y crónico puede ser difícil. Las alteraciones ecocardiográfica descritas pueden presentarse en ambas situaciones aunque en los casos de HTP crónica es más frecuente el....

Valvulopatía mitral y aórtica Miocardiopatía Pericarditis constrictiva OTRAS CAUSAS DE HTP Valvulopatía mitral y aórtica Miocardiopatía Pericarditis constrictiva Cor triatriatum Comunicaciones intracardíacas El ETT permite descartar otras causas de HTP secundaria a aumento de la presión AI. La utilización de contraste ecocardiografico usando suero salino agitado permite detectar la presencia de comunicaciones intracardíacas.

ECOCARDIOGRAFIA Y DIAGNOSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR La ecocardiografía no se recomienda como técnica diagnóstica de primera elección. Debe haber al menos un tercio de parénquima pulmonar hipoperfundido para que aparezcan alteraciones ecocardiográficas. La acinesia de la pared libre junto con una movilidad normal del ápex del ventrículo derecho es un signo muy específico de TEP (“signo de McConnell“). Rara vez es posible visualizar los trombos en el tronco pulmonar o en tránsito en las cavidades derechas. El ETT puede ser de ayuda para descartar otras causas de inestabilidad hemodinámica o cuando el diagnóstico de TEP está en cuestión. Aproximadamente el 20% de pacientes con TEP confirmado por gammagrafía o TC presenta ETT normal. Las alteraciones más habituales en el TEP son debidas a la sobrecarga aguda de presión en cavidades dchas.

Proyección paresternal eje corto en la que podemos observar un trombo en tránsito que típicamente son muy móviles.

La misma paciente del caso anterior en la que podemos observar el trombo desde una proyeción apical de 4c. Es interesante destacar la dilatación de las cavidades dchas y la acinesia de la pared libre y apical del VD. Sin duda el ETE es mucho más sensible (S: 97%) que el ETT para detectar trombos en el tronco pulmonar y ambas ramas sobre todo la dcha pues la izda se visualiza peor por la interposición del bronquio izdo.

UTILIDAD PRONOSTICA DE LA ECOCARDIOGRAFIA (I) INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO DE LA HTP índice del área del VD y AD telediastólica (cm²/m) índice de excentricidad relación entre el área de la AD y la severidad de la IT severidad del derrame pericárdico Bossone E et al. CHEST 2005 El prnóstico de la HTP está directamente relacionado con el grado de disfunción VD. El de excentricidad referido al grado de deformidad septal en diástole. Todos estos indicadores han sido relacionados con mala evoluciön (muerte o trasplante).

UTILIDAD PRONOSTICA DE LA ECOCARDIOGRAFIA (II) MONITORIZACION DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION PULMONAR Dimensiones del VD y VI Indice cardíaco Fracción de eyección del VD Función diastólica del VI Diámetro de la vena cava inferior Derrame pericárdico Galie N et al. JACC 2003 La ecocardiografía ha sido también utilizada para vigilar la respuesta al tratamiento con antagonistas del receptor de la endotelina (bosentan). En este estudio se comprobó como los pacientes tratados durante 16 semanas con Bosentan tenían menos dilatación del VD, un VI de mayor tamaño y un mayor índice cardíaco. También se comprobó un aumento en la FE del VD, mejoría en el llenado del VI, y efectos beneficiosos en el diámetro de la cava inferior y el tamaño del derrame pericárdico.

UTILIDAD PRONOSTICA DE LA ECOCARDIOGRAFIA (III) MANEJO Y PRONOSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR La disfunción del VD en el TEP es un importante predictor de mortalidad. Los pacientes con TEP y disfunción VD constituyen un subgrupo de alto riesgo que según algunos autores podría beneficiarse de tratamientos agresivos. La detección de PSAP > 50 mmHg se relaciona también con peor pronóstico. La detección de un foramen oval permeable con flujo derecha-izquierda en pacientes con TEP se asocia a mayor mortalidad y riesgo de complicaciones tromboembólicas La disfunción VD es uno de los predictores de muerte en la fase hospitalaria más poderosos, con un incremento del riesgo relativo de 6 veces respecto a los pacientes que no tienen disfunción. Los pacientes con TEP e HTTP persistente y disfunción Vd en el control a las 6 semanas presentaron menor supervivencia alo 5 años que aquellos en los que la PSAP y la función VD se normalizó.

DIRECTRICES FUTURAS DOPPLER TISULAR ECOCARDIOGRAFIA CON CONTRASTE ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL El DT ayudará a medir el perfil de velocidades de la pared libre del VD y del anillo tricúspide lo que mejorará el estudio de la función del VD. La eco de contraste es una forma establecida de realzar la señal doppler de la IT e IP (con salino agitado), identificar comunicaciones sistémico-pulmonares y mejorar la opacificación y delimitación del borde endocárdico en pacientes con visualización subóptima. La eco tri. Proporciona una estimación más segura de los volúmenes y FE del VD y VI y de estructura e interdependencia entre ambos ventrículos.

CONCLUSIONES La ecocardiografía es una herramienta muy útil para el diagnóstico y manejo del paciente con enfermedad vascular pulmonar. La ecocardiografía ayuda a cuantificar la función VD, las presiones de VD y AD y la repuesta al tratamiento. La ecocardiografía aporta datos con importantes implicaciones pronósticas.