Rotura Prematura de Membranas Controversias en Rotura Prematura de Membranas Dr. Andrés Conde Asistente de Clínica Ginecotocológica “C” 6 de setiembre de 2014

Controversias en RPM Importancia del tema: 1)El manejo de la rotura prematura de membranas es uno de los temas más controvertidos en la medicina perinatal. 2)INCIDENCIA - La ruptura prematura de membranas de pretermino se produce en el 3% de los embarazos y es responsable de, o se asocia con, aproximadamente un tercio de los nacimientos prematuros. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to evaluation and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32:411.

Aproximadamente un tercio de las mujeres Controversias en RPM Complicaciones: Aproximadamente un tercio de las mujeres con rotura prematura de membranas van a desarrollar infecciones potencialmente graves, como infección intraamniótica, endometritis, o septicemia (la mayoría son infecciones de fácil manejo). La incidencia de infección es mayor en edades gestacionales tempranas. Beydoun SN, Yasin SY. Premature rupture of the membranes before 28 weeks: conservative management. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:471.

Recién nacido prematuro Controversias en RPM Complicaciones: Recién nacido prematuro Sd. de distress respiratorio Enterocolitis necrotizante aguda Hemorragia intraventricular Sepsis Hipoglicemia Secuelas neurologicas

Controversias en RPM DIAGNÓSTICO El diagnóstico de ruptura prematura de membranas es clínico, y se basa en la visualización de la salida de líquido a través del orificio cervical externo.

Controversias en RPM Alfa microglobulina placentaria-1. AmniSure es una prueba rápida que utiliza métodos de inmunocromatografía para detectar trazas de proteína placentaria alfa-1-microglobulina en el fluído vaginal. Una ventaja de esta prueba es que no se ve afectada por el semen o sangre. En grandes estudios, la sensibilidad osciló desde 94,4 hasta 98,9 por ciento y la especificidad varió desde 87,5 hasta 100 por ciento. Birkenmaier A, Ries JJ, Kuhle J, et al. Placental α-microglobulin-1 to detect uncertain rupture of membranes in a European cohort of pregnancies. Arch Gynecol Obstet 2012; 285:21.

Controversias en RPM Proteína ligadora del factor insulino simil placentario, Actim PROM. La identificación de dicha proteína se realiza por técnicas inmunocromatográficas. Esta proteína es secretada por células de la decidua y la placenta, con mayor concentración en el líquido amniótico en comparación con otros fluidos.

Controversias en RPM La prueba es más exacta cuando se aplica tan pronto como sea posible después de la rotura de membranas. La sensibilidad en la detección de la rotura de membranas oscila desde 95 hasta 100 por ciento, la especificidad entre el 93 y 98 por ciento, y el valor predictivo positivo se aproxima a 98 por ciento. La prueba es especialmente útil para identificar aquellas mujeres con un plazo de siete días. Marcellin L, Anselem O, Guibourdenche J, et al. [Comparison of two bedside tests performed on cervicovaginal fluid to diagnose premature rupture of membranes]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2011; 40:651.

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Conducta expectante vs Conducta activa Controversias en RPM Conducta expectante vs Conducta activa El momento óptimo para la intervención varía entre las instituciones y depende del equilibrio entre la morbilidad relacionada con la prematuridad y la morbilidad relacionada con las complicaciones de la rotura prematura de membranas. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) sugiere la interrupción de la gestión para todos los pacientes ≥ 34 semanas de gestación. ACOG practice bulletin. Premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2013; 122:918.

Controversias en RPM Menor de 34 semanas: Administración de corticosteroides: Un ciclo de corticosteroides se debe dar a los embarazos entre las 23 y 34 semanas de gestación. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004454. Profilaxis antibiótica: Durante 7 días, en base a ampicilina (estreptococo del grupo B, bacilos gramnegativos aerobios, algunos anaerobios) 2gr iv cada 6 horas por 48 horas, seguido de amoxicilina (500 mg cada 8 horas o 875 mg cada 12 horas) por 5 días. Además de una dosis de azitromicina (micoplasmas genitales, Chlamydia trachomatis) 1 gramo dosis única. Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

Controversias en RPM Mayor o igual a 34 semanas. Conducta activa: Menos infecciones maternas (corioamnionitis: 6,8 frente a 9,8 por ciento, RR 0,74, IC del 95%: 0,56 a 0,97, endometritis 2,3 frente a 8,3 por ciento, RR 0,30, IC del 95%: 0,12 a 0,74). Por cada 50 mujeres que se someten a la intervención, se evitaría 1 caso de corioamnionitis. Menos admisiones neonatales a la unidad de cuidados intensivos (12,6 frente a 17,0 por ciento, RR 0.73, IC 95% 0,58-0,91), y una posible tendencia en la reducción de la infección neonatal (2,3 frente a 2,9 por ciento, RR 0,83, IC del 95%: 0,61 a 1,12) No hay un aumento en la tasa de partos por cesárea, incluso en pacientes con cuellos uterinos desfavorables (RR 0,97, IC del 95%: 0,69 a 1,37) Dare MR, Middleton P, Crowther CA, et al. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD005302.

Controversias en RPM Mayor o igual a 34 semanas. Conducta expectante. Morris J, et al. Protocol for the immediate delivery versus expectant care of women with preterm prelabour rupture of the membranes close to term (PPROMT) Trial [ISRCTN44485060]

Maternal length of stay Controversias en RPM Mayor o igual a 34 semanas. Conducta expectante. MATERNAL OUTCOMES Outcomes Early planned birth Expectant management RR (CI 95%) CST 25,9% 18,5% 1,4 (1,2-1,7) Intrapartum fever 0,8% 2,0% 0,4 (0,2-0,9) Maternal length of stay 3 a 7 dias 4 a 9 dias P<0,0001 Morris J, et al. Protocol for the immediate delivery versus expectant care of women with preterm prelabour rupture of the membranes close to term (PPROMT) Trial [ISRCTN44485060]

Controversias en RPM Mayor o igual a 34 semanas. Conducta expectante. Morris J, et al. Protocol for the immediate delivery versus expectant care of women with preterm prelabour rupture of the membranes close to term (PPROMT) Trial [ISRCTN44485060]

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