RPM: ESTADO DEL ARTE EDGAR IVAN ORTIZ L. Profesor Titular Departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad del Valle Cali – Colombia.

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1 RPM: ESTADO DEL ARTE EDGAR IVAN ORTIZ L. Profesor Titular Departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad del Valle Cali – Colombia

2 ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS AMNIOTICAS

3 RPM: aquella que ocurre espontáneamente antes del inicio del trabajo de parto RPM PRETERMINO Antes de la semana 37 RPM PRETERMINO PREVIABLE: Antes de la semana 23 PERIODO LATENCIA Tiempo entre la RPM y el parto. DEFINICIONES American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes: clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 160.Obstet Gynecol 2016; e39-e46

4 Historia de RPM pretermino en embarazo anterior: RR 3,3 IC 95% 2.1 – 5.2 Longitud cervical corta Nivel socioeconómico bajo Hemorragia primer trimestre 3 – 7 veces. IMC bajo Tabaquismo 2 – 4 veces Distensión uterina Drogas ilícitas Infección tracto genital – vaginosis bacteriana. FACTORES DE RIESGO American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes: clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 160.Obstet Gynecol 2016; e39-e46

5 Etiología Es multifactorial Premature Rupture Of Membranes. PRACTICE BULLETIN. Octubre 2013

6 Fisiopatologia de RPMF RPMF : de la fisiopatologia hacia los marcadores tempranos de la enfermedad. Rev. Colombiana Obstetricia y Ginecologia. 2006

7 Degradación de la matriz extracelular DEGRADACION MATRIZ EXTRACELULAR SINTESIS MATRIZ EXTRACELULAR ALTAS CONCENTRACONES DE MMP- 9 ( PLASMA FETAL Y LA) ESTUDIOS DEMUESTRAN ALTAS CONCENTRACONES DE MMP- 9 ( PLASMA FETAL Y LA), EN PACIENTES CON RPMO, COMPARADO CON PACIENTES CON TPP SIN RPMO RPMF : de la fisiopatologia hacia los marcadores tempranos de la enfermedad. Rev. Colombiana Obstetricia y Ginecologia. 2006

8 “ ZONA DE MORFOLOGIA ALTERADA” Membranas con zona de debilidad estructural susceptible a Ruptura durante T. de Parto relaciones membranas- miometrioLas relaciones membranas- miometrio pueden estar afectadas cualitativamente en diferentes regiones del utero RPMF : de la fisiopatologia hacia los marcadores tempranos de la enfermedad. Rev. Colombiana Obstetricia y Ginecologia. 2006

9 ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Las Enf. Tejido Conectivo ( Enlers Danlos y LES) se han asociado con Membranas fetales más débiles y aumento de incidencia de RPMO RPMF : de la fisiopatologia hacia los marcadores tempranos de la enfermedad. Rev. Colombiana Obstetricia y Ginecologia. 2006

10 MECANISMOS COLONIZACION DE LA CAVIDAD AMNIOTICA Mechanisms of disease: intrauterine infection and preterm delivery. New Eng J Med 2000

11 INFECCIONES GENITO URINARIAS  VAGINOSIS BACTERIANA: La infección más común asociada a TPP y PP  GBS: Estudios demuestran que el 30% de gestantes con GBS presentaron RPM y 25% PP  ITU : Asociada con colonización masiva del Tracto Genital Inferior y Corioamnionitis

12 Objetivo: Evaluar la relación entre Vaginosis Bacteriana y ciertas bacterias vaginales, con el Riesgo de Parto pretermino en una cohorte de alto riesgo Diseño: Ensayo clínico, con 499 gestantes entre 17 – 22 sem de gestacion, con Alto Riesgo De Parto Pretermino, a quienes se tomaron muestras vaginales para la detección de ADN bacteriano por PCR, en quienes se analizó el Riesgo De PP Resultados: Mycoplasma ( RR 1.83 /1.5-2.2) Mobiluncus (RR 1.36 / 1.07-1.73) Atopobium (RR 1.44 / 1.1 – 1.8) Las Bacterias Asociadas con VB ( BVAB – 3), se asociaron con reducción en el Riesgo de Parto Pretermino ( 0.55 / 0.39 – 0.78) “ Estos hallazgos, pudieran mejorar el manejo de la VB, debido al Impacto positivo y negativo simultaneo, que tiene en el Riesgo De Parto Pretermino”

13 INFECCION POR HR HPV Prevalencia durante gestacion: 5 – 40% Infección = Causa mayor de Daño de membranas High-risk human papillomavirus infection is associated with premature rupture of membranes. BMC Pregnancy and Childbirth. 2013

14 Mechanisms of disease: intrauterine infection and preterm delivery. New Eng J Med 2000 RPMO y Parto Pretermino Secundario a Colonización Bacteriana Coriodecidual

15 MANEJO

16 26 A 34 SEMANAS

17 CONDUCTA EXPECTANTE 26 – 34 SEM

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19 RPM pretermino el 50% nacen dentro de la primera semana, 76% a los 14 dias, 86% a los 21 dias. Corioamnionitis se presenta en el 15- 25%. La infección postparto y la septicemia en el 15- 20% casos DPPNI complica 2-5 % se incrementa si la RPM cursa con infección intraamniotica y oligohidramnios 7-9 veces. Riesgos neonatales asociados a Prematuridad, Dificultad respiratoria, Hemorragia intraventricular, Enterocolitis necrotizante. El accidente de cordón contribuye en 1-2 % de las perdidas fetales y el riesgo de prolapso de cordón es de 11% CURSO CLINICO American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes: clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 160.Obstet Gynecol 2016; e39-e46

20 COMPLICACIONES MATERNAS CAUSA O CONSECUENCIA? Sepsis 0,8% Muerte 0,14% Length of rupture of membranes in the setting of premature rupture of membranes at term and infectious maternal morbidity Susan H. Tran et al. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:700.

21 Embarazo Segundo trimestreTercer trimestreTermino 1620 24 283236 37-40 Prematuros extremos < 28 ss Muy pretermino 28-<32 ss Pretermino tardío 32-<37 ss Término 37-<42 ss Post término > 42 25-26 ss.: 50% de chance de sobrevida con UCI neonatal (países de AIE) 34 ss. 50% de chance de sobrevida (países de BIE)) Carga de enfermedad y muerte relacionada con la prematurez >42

22 COMPLICACIONES FETALES Preterm Premature Rupture of the Membranes. Brian M. Mercer, MD. The Am. Coll of Obstet. and Gynec. Jan 2003

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26 Waters. The management of PROM of the membranes near the limit of fetal viability. Am J Obstet Gynecol 2009.

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28 34-37 SS INDUCIR O ESPERAR……

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30 CONCLUSION

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32 Published: 6 July 2007

33 Ensayo clínico controlado aleatorizado 60 hospitales en los Países Bajos 1 de enero de 2007 al 09 de septiembre 2009 776 pacientes Aleatorización en una proporción de 1:1. 266-266

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40 CONCLUSION

41 PPROMEXIL poco poder estadístico y una incidencia más baja de lo esperado de la sepsis neonatal PPROMEXIL-2 con el objetivo de aleatorizar a 200 pacientes para mejorar la evidencia

42 Ensayo clínico multicentrico, aleatorizado 60 hospitales en los Países Bajos Diciembre de 2009 hasta enero 2011 195 pacientes Aleatorización en una proporción de 1:1

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47 METANALISIS

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51 CONCLUSION

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56 ALEATORIZACION

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61 CONCLUSION 1.En gestantes con RPM entre las 34 semanas y 36 semanas y 6 días de gestación que no tenían ninguna contraindicación para el tratamiento expectante, el parto inmediato aumentó complicaciones neonatales sin disminución clínicamente significativa de la sepsis neonatal. 2. El parto inmediato aumento la probabilidad de síndrome de dificultad respiratoria, uso de ventilación mecánica y la duración de la estancia en las unidades de cuidados especiales o unidades de cuidados intensivos neonatales y aumento la probabilidad de parto por cesárea.

62 3. Durante el manejo expectante las mujeres deben ser supervisadas debido a la mayor riesgo de hemorragia antes del parto y una mayor probabilidad de desarrollar fiebre. 4. La conducta expectante proporciona una oportunidad para el desarrollo espontaneo de trabajo de parto y para que se produzcan cambios de adaptación en el recién nacido, resultando en una disminución del riesgo de enfermedad respiratoria neonatal. CONCLUSION

63 1.Mujeres con embarazo 34-36.6 sem con alto riesgo de parto prematuro se recomienda el tratamiento con Betametasona (1 dosis 12 mg IM cada 24 horas de diferencia).

64 OBJETIVO: El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de la profilaxis con antibióticos en mujeres con embarazos de término o prematuros con rotura de membranas.

65 En las mujeres con una latencia de más de 12 horas, los antibióticos profilácticos se asocian con una reduccion de la tasa de corioamnionitis en un 51% y en un 88% de endometritis.

66 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 34-36.6 SEM. MANEJO INFECCION INTRAAMNIOTICA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA COMPROMISO FETAL ESTADO FETAL NO SATISFATORIO ALTO RIESGO DE PROLAPSO DE CORDON. FINALIZAR LA GESTACION MANEJO American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes: clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 160.Obstet Gynecol 2016; e39-e46

67 CONDUCTA EXPECTANTE 26 – 37 SEM

68 Cancún, México www.congresoflasog2017.org.mx 5 al 9 de noviembre de 2017