Retos y desafíos del tratamiento de la tuberculosis. RESITENCIA Silvana Marquez Servicio de Neumonología HIEA y C San Juan de Dios. La Plata

Caso clínico Noviembre/2005 MAV Sexo Femenino Edad 36 años Procedencia La Plata Ocupación: Empleada de comercio

Enfermedad actual Paciente que consultó por presentar tos seca y astenia de 11 meses de evolución que empeoró en los últimos 5 días agregándose fiebre y anorexia. Recibió Claritromicina 500 mg/12 hs por 7 días con mejoría parcial de dicho cuadro

Antecedentes de la enfermedad actual Internación por Neumonía con derrame pleural 11 meses previos a la consulta. Fue medicado con Amoxicilina/Ác Clavulánico. Pérdida de 5 Kg de peso, astenia y sudoración nocturna desde dicha fecha.

Se sospecha de TB pulmonar A pesar de reiterados intentos y ante la imposibilidad de toma de muestra de esputo se deriva al Hospital de referencia para realización de FBC con Lavado bronquial Lavado Bronquial: Baciloscopía D+++

En el screening inicial se realiza Serología para HIV -, Test de embarazo + Embarazo de 8 semanas de gestación por FUM y ecografía

Se inicia tratamiento tuberculostático con HRZE Luego de 8 semanas de tratamiento se recibe resistencia

Se informa a la paciente los riesgos y beneficios del tratamiento tuberculostático de 2da línea SE SUSPENDE TRATAMIENTO CONVENCIONAL. LA PACIENTE SE NIEGA A REALIZAR TRATAMIENTO TUBERCULOSITÁTICO DE 2DA LINEA

La paciente cursa gesta con controles ginecológicos y neumonológicos periódicos Cursando la semana 30 de embarazo la paciente presenta episodio de hemoptisis moderada, con empeoramiento clínico y radiológico

Se consensua con la paciente, los servicios de ginecología y neumonología la inducción del parto

Se procede a la maduración fetal y se realiza Cesárea, sin complicaciones intraprocedimiento. RN de 1400 mg Se realiza estudio anatomopatológico de la placenta sin lesiones compatibles con TB. Lavado gástrico D (-) C (-) para M. tuberculosis Ecografía cerebral, abdominal, Rx Tórax y fondo de ojo normales

Postparto se inicia tratamiento tuberculostático de 2da línea (E S Mx Cs Lzd) A los 6 meses de iniciado el tratamiento se realiza FBC LB D(-) C(-) A los 18 meses del inicio del tratamiento se realiza FBC con BAL D (-) Se recibe cultivo a los 20 meses de tratamiento: NEGATIVO Se da por finalizado el tratamiento.

TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE Y EMBARAZO

RECOMENDACIONES PARA TBMR DURANTE EL EMBARAZO Realizar test de HIV y embarazo inicial a todas las mujeres en edad fértil Si no está embarazada: fomentar la anticoncepción Si está embarazada Controles regulares durante el embarazo Los pacientes se deben involucrar en las decisiones terapéuticas Manejo individualizado Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO. 2014

EL EMBARAZO NO ES UNA CONTRAINDICACIÓN PARA EL TRATAMIENTO TUBERCULOSTÁTICO pero plantea riesgos para la madre y el feto especialmente teniendo en cuenta la toxicidad de las drogas utilizadas NO REALIZAR TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO PONDRÍA A LA MADRE Y AL FETO EN RIESGO Caminero JA, ed. Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2013.

Si la tuberculosis se mantiene sin tratar, incrementa: La mortalidad materna El bajo peso al nacer Los nacimientos prematuros La muerte fetal La transmisión a hijos después del parto Cuando se realiza un tratamiento adecuado se reducen estos riesgos para la madre y el niño

Se sugiere… Retrasar el tratamiento hasta el 2do trimestre pero dependiendo de que existan o no condiciones que involucren la vida Iniciar el tratamiento durante el 2do. trimestre con el fin de lograr la Baciloscopía de esputo negativa al momento del parto Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug- resistant tuberculosis. WHO. 2014

Los riesgos y beneficios deben ser cuidadosamente considerados, con el objetivo principal de la negativización del esputo, para proteger la salud de la madre y del feto tanto antes como después del parto Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug- resistant tuberculosis. WHO. 2014

Tratamiento El tratamiento se basa en 3 o 4 drogas de segunda línea más Z. El régimen debe ser reforzado postparto con un agente inyectable.

Etionamida, Cicloserina y PAS presentan seguridad clase C, sin evidencia de toxicidad fetal. Las Fluorquinolonas son consideradas drogas de seguridad clase C. Son las mejores drogas por su acción antibacteriana y es probable que los beneficios excedan los riesgos.

Los AMG NO están recomendados ya que pueden ser particularmente tóxicos para el desarrollo del oído fetal. (Clase D) Capreomicina es la droga inyectable de elección si hay riesgo para la vida materna resultante de la TBMR El agente inyectable puede administrarse de tres a seis meses después del parto, incluso en el medio de tratamiento Lange, C et al. Management of patients with multidrugresistant/extensively drug-resistant tuberculosis in Europe: a TBNET consensus statement ERJ Express. Published on March 23, 2014

La vitamina B6 (piridoxina) debe ser utilizado en todas las mujeres embarazadas con TB en dosis no superiores de 100 mg. Dosis más altas pueden interferir con la absorción FQ.

En casos de severo compromiso de la salud materna podrá inducirse el parto anticipadamente. Palmero, D et al. Guías latinoamericanas de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis fármacorresistente. Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) Cuando la condición de la madre es tan grave que un embarazo podría llevar a un riesgo importante para su vida, podría estar indicado el aborto médico. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug- resistant tuberculosis. WHO. 2014

La duración total del tratamiento es similar a la de la TBMR El RN debe recibir la BCG según las políticas de la OMS Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO. 2014

Lactancia La transmisión congénita por vía hematógena de la TB o durante el parto y la infección por leche materna son extremadamente infrecuentes. La forma más común de infección es vía aérea. Las concentraciones de drogas tuberculostáticas de 2da línea solo pasan en pequeñas concentraciones a leche materna

Si la madre tiene cultivos de esputo positivos, el cuidado del niño se debería estar a cargo de un familiar El contacto se debe realizar en lugares bien ventilados. La madre debe usar un barbijo N95. Monitoreo estricto de los niños que han nacido de madres con TBMR con PT, pruebas inmunológicas in vitro y Rx de tórax (3, 6, 12, 18 y 24 meses) Si la madre ha sido diagnosticada en el último trimestre del embarazo, podríam realizarse profilaxis en el neonato con ZE, tras la vacunación BCG, durante 9meses. Caminero JA, ed. Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Mellado Peña, MJ et al. Documento de Cosnsenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre la tuberculosis resistente a fármacos. An Pediatr(Barc).2009;71(5):447–458

Muchas gracias por su atención