Práctica Final Obligatoria 2004 “Actualización en el manejo de pacientes embarazadas con HIV/SIDA.” Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Cuyo  Práctica Final Obligatoria 2004 Monografía realizada por alumnos de 6° año de la carrera de Medicina: -Zingaretti Natalia -Vanella Daniel  

HIV/SIDA Definición: “Definimos al SIDA como un síndrome caracterizado por el desarrollo de infecciones oportunistas serias (en individuos previamente sanos), neoplasias y otras manifestaciones clínicas graves resultantes de una inmunosupresión progresiva inducida por la presencia del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV).” Basualdo, Coto, Torres. Microbiología médica. Cap 83: Retroviridae-Sindrome de inmunodeficiencia adquirida. Pág 763

INTRODUCCIÓN A pesar de todos los adelantos el concepto de curación no existe aún. Ha creado no solamente un problema sanitario sino que repercute en todo el quehacer humano planteando problemas en lo social, en lo económico y acentuando las diferencias que existen en los diferentes países. El crecimiento de esta epidemia, se está dando en sectores cada vez más pauperizados y más jóvenes. Alrededor del mundo, 19.2 millones de mujeres están infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), la mayoría de las cuales se encuentran en edad reproductiva, lo cual lleva a que la transmisión vertical, se haya convertido en la principal vía de contagio del HIV en los niños. La problemática que implica el manejo de la mujer durante la gravidez, más aún con los escasos datos con los que se cuenta principalmente sobre las drogas antirretrovirales en el embarazo, es nuestra motivación para realizar este trabajo.

ETIOLOGÍA: ESTRUCTURA VIRAL

CICLO VIRAL

EPIDEMIOLOGÍA Hay 42 millones de personas viviendo con el virus alrededor del mundo Aproximadamente el 50% tienen entre 15 y 24 años de edad, y más del 95% de los nuevos casos fueron en países en desarrollo. Anualmente nacen 550.000 niños de madres infectadas (90% en África) La transmisión vertical en Africa y Haití es 25-52%. El tratamiento Perinatal de HIV a las madres infectadas con drogas antiretrovirales ha disminuido estas proporciones drásticamente a menos de 8%. Nuestro país ocupa el tercer lugar en América y el onceavo a nivel mundial en el número de casos de SIDA, con 24.119 casos notificados hasta el 15 de septiembre de 2003, siendo la razón hombre/mujer de 2,6 /1. Hay mayor número de mujeres infectadas en edad de procrear y por ende mayores posibilidades de generar SIDA Pediátrico (población menor de 12 años infectada) esa población en nuestro país es del 7%, y el 96,6% de ella adquirió la enfermedad por transmisión vertical En nuestra provincia (Mendoza), al año 2004, el número de afectados asciende a 464 Según mecanismo de transmisión, la transmisión vertical, ocupa el 5° lugar con un 7.97%.

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN VERTICAL: El virus de la inmunodeficiencia puede llegar al feto de tres maneras: Vía transplacentaria (durante el embarazo) En el momento del trabajo de parto y parto En la lactancia

Transmisión vertical durante el embarazo Sangre materna sincitiotrofoblasto citotrofoblasto Núcleo mesenquimatoso - Cél. de Hofbauer Contienen macrófagos y pueden infectarse Cél. endoteliales de capilares fetales Sangre fetal

Transmisión vertical durante el parto Microtransfusiones provenientes de los lagos placentarios durante las contracciones uterinas Exposición a sangre infectada y secreciones del canal cervicovaginal “Un niño con una PCR(+) dentro de las 48 hs. de nacimiento, fue infectado in-útero; y una PCR(-) a las 48 hs, pero (+) a los 7-90 días del parto, indica una infección intraparto”

Transmisión vertical durante la lactancia Ruta más importante de transmisión en países en vías de desarrollo ( 5 al 20%) Cuanto mayor sea el tiempo de amamantamiento, mayor es el riesgo, siendo considerable después de los 3 meses Riesgos aumentan si además hay : abcesos en la mama, fisuras en el pezón, mastitis, y alimentación mixta En los países en vías de desarrollo, donde enfermedades comunes (diarrea, neumonía, desnutrición, etc), poseen una alta tasa de letalidad, la OMS recomienda que se mantenga la lactancia materna.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISIÓN VERTICAL Con la enfermedad materna A)    Etapa evolutiva de la enfermedad B)    Patología agregada C)    Nivel de CD4 D)    Carga viral E)    Conocimiento y controles de la infección previos al embarazo. F)     Adherencia a los tratamientos G)    Consumo de drogas durante la gestación H)    falta de control prenatal   Factores Obstétricos A)    Horas de bolsa rota B)    Horas de trabajo de parto C)    Numero de tactos D)    Procedimientos invasivos (Forceps, Vacuum, Transductores, Punciones) E)    Episiotomías ampliadas, Debridamientos, Incisiones de cuello, F)     Parto prematuro G)    Parto vaginal H)    Cesárea de emergencia FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISIÓN VERTICAL

ACONSEJAMIENTO: El diagnóstico precoz de infección por HIV durante la gestación, permite lograr los mejores resultados con respecto al control de la infección materna y por ende en la prevención de la transmisión vertical del virus. El aconsejamiento debe ser entendido como un espacio de encuentro para el intercambio de información y para la reflexión sobre diversos aspectos relacionados con el HIV y el SIDA. Es un proceso de escucha activa, individualizado y centrado en el consultante. ACONSEJAMIENTO PRE-TEST : -Reafirmar el carácter voluntario y confidencial del testeo -Plantear la importancia de ofrecer el test a las parejas actuales. -Enfatizar la diferencia entre infección por VIH y SIDA. ACONSEJAMIENTO POST-TEST : - Reforzar y discutir con los pacientes el significado del resultado del test. - Reforzar las informaciones sobre el modo de transmisión del VIH. - Reforzar la información sobre las medidas de prevención

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR HIV: SUERO ELISA Negativo Reactivo Western Blot Indeterminado Repetir en 7 a 15 días Infección Por VIH Repetir ELISA No Reactivo

PAUTAS DE ATENCIÓN A LA EMBARAZADA INFECTADA Cuidados prenatales por trimestres Medicación antirretroviral Profilaxis de la transmisión perinatal del HIV Protocolo ACTG 076 Esquemas cortos con AZT   Estudio Petra Esquema con Nevirapina (protocolo HIVNET 012)  Terminación del embarazo

CUIDADOS PRENATALES POR TRIMESTRES exámenes prenatales habituales: analítica básica, estudio de coagulación, serologías para HIV y de otros virus o parásitos (Chagas, toxoplasmosis, sífilis,), Si la paciente resulta HIV positivo (confirmado), se deberá realizar además el recuento de CD4 y carga viral En este periodo, no se aconseja el uso de antirretrovirales. En el caso de que la embarazada ya viniera con tratamiento antirretroviral, lo más aconsejable es la interrupción de todas las drogas a la vez cuando la situación clínico-infectológica lo permitan. 2º TRIMESTRE: repetir los análisis de carga viral y recuento de CD4, para ver si existen modificaciones que puedan inducirnos a cambiar el tratamiento Si la enferma tiene criterios para sufrir una infección oportunista, es preferible que la medicación preventiva se inicie en este momento. 3º TRIMESTRE : Se repetirán nuevamente estudios de carga viral y CD4. Se debe preparar a la madre para el parto, en este momento se deberán tomar las decisiones sobre si éste será por vía vaginal o mediante cesárea.

MEDICACIÓN ANTIRRETROVIRAL: Inhibidores nucleosÍdicos de la transcriptasa reversa: AZT = Ziduvina (RETROVIR ®) DD5 DdC = Zalcitabina (HIVID ®) D4T = Stavudina (ZERIT ®) 3TC = Lamiduvina (EPIVIR ®) ABACAVIR = (ZIAGEN ®)   Inhibidores no nucleosÍdicos de la transcriptasa reversa: NEVIRAPINA = (VIRAMUNE ®) EFAVIRENZ = (SUSTIVA ®)

  Inhibidores de la proteasa: INDINAVIR = (CRIXIVAN ®) RITONAVIR = (NORVIR ®) SAQUINAVIR = (INVIRASE ®, FORTOVASE ®) NELFINAVIR = (VIRACEPT ®) HIDROXIUREA = (HIDROXIUREA DELTI FARMA ®)   Inhibidores de fusión: T20 = Enfuvirtide (FUZEON ®) no disponible en nuestro país. No se utiliza en el embarazo.

Mecanismo de acción de los antirretrovirales Inhibidores de fusión Inhibidores de la transcriptasa inversa Inhibidores de proteasas

(Protocolo ACTG 076) Administración durante el embarazo (Primer componente): Iniciar AZT no antes de la semana 14 de gestación y continuar hasta iniciado el trabajo de parto o 2 horas antes de la cesárea, a partir de la cual se administrará el 2° componente. Cápsulas de 100 mg.: 300 mg. c/12 horas          Administración durante el trabajo de parto o cesárea (Segundo componente) Iniciar AZT endovenoso con el trabajo de parto o 2 hs. antes de la cesárea programada. Dosis de carga de 2 mg./kg, diluída en dextrosa 5%. Infundir en una hora. Dosis de mantenimiento: 1 mg./kg/hora hasta el parto o cesárea.          Administración al neonato (Tercer componente) Iniciar, preferentemente, entre las 8 y 12 horas postparto, o antes de las 48 horas. AZT oral en jarabe, 2 mg./kg. Cada 6 horas durante 6 semanas.  Para aquellos que no toleran la vía oral, debe administrarse 1,5 mg./kg, vía intravenosa, cada 6 horas.

Esquema con Nevirapina (protocolo HIVNET 012) Esquemas cortos con AZT   Embarazo, 300 mg. de AZT cada 12 horas desde la semana 36 por vía oral hasta el inicio del parto, seguidos de 300 mg cada 3 horas desde el inicio del parto hasta el nacimiento del niño. Éste régimen reduce la TV del 18.6 % al 9.2 %. 1,4,6,   Estudio Petra  AZT + 3TC : durante cuatro semanas a la mujer embarazada y durante una semana al recién nacido Este esquema logra reducir la TV en un 50% Esquema con Nevirapina (protocolo HIVNET 012)   Parto : 200mg. de Nevirapina al inicio de trabajo de parto Recién nacido: 2 mg./Kg. Dentro de las 72 horas

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO Parto vaginal Cesárea Electiva (Cesárea programada, sin trabajo de parto y con bolsa íntegra) Cesárea Emergente (cesárea de urgencia, por una indicación obstétrica) Cesárea Hemostática (cesárea electiva con artificio de técnica)

NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DEL PARTO Recomendaciones generales: Recomendaciones para el parto vaginal: Período de dilatación: Periodo expulsivo: Periodo placentario o alumbramiento: Puerperio: Recomendaciones para el parto por cesárea:

Recomendaciones generales: Las medidas de precaución que se deban tomar durante la atención del parto de una paciente infectada por HIV son: Uso de doble guante. Uso de lentes o mascarilla para evitar la entrada de sangre o secreciones a los ojos. Manejar con precaución extrema los objetos punzocortantes. Utilizar material desechable cuando sea posible, en caso contrario, esterilizar en autoclave el material utilizado. Lavar las superficies potencialmente contaminadas, el quirófano o las salas de expulsión con hipoclorito de sodio al 10%. Manejo del RN con doble guante, evitando contacto con sangre y secreciones. Constatar que todo el personal sigan las precauciones universales. La madre y el hijo en el postparto deben manejarse sin ninguna restricción, sólo el cuidado especial en el manejo del material contaminado con sangre, como gasas, apósitos, o toallas sanitarias.

Recomendaciones para el parto vaginal: Período de dilatación: Permanecer en la habitación hasta completar los 8 cm de dilatación. Higiene perineal con antisépticos comunes. Menor número de tactos posibles. Periodo expulsivo: El personal seguirá lo dicho en recomendaciones generales. La episiotomía deberá limitarse a lo imprescindible Cuidado al cortar el cordón umbilical. El recien nacido se entregará al neonatólogo, que seguirá las normas de bioseguridad pautadas. Periodo placentario o alumbramiento: En el desprendimiento placentario, impedir la diseminación de la sangre, mediante compresas o recolección en un recipiente. Higienizar el periné. Episiorrafia (de ser necesario), y última antisepsia de la región vulvoperineal.

Puerperio: 1.  Inmediato: dejar a la paciente por 2 horas en sala de partos, con la región perineal cubierta con apósitos 2.  Mediato: la paciente permanecerá 48 horas preferentemente en habitación aislada, para efectuar un buen control de los loquios. Se realizará limpieza vulvoperineal con antisépticos y precozmente se inhibirá la lactancia. 3.  Alejado: la paciente en su domicilio, adoptará las medidas de protección y prevención que se le indiquen al alta

Recomendaciones para el parto por cesárea: Rigen las mismas medidas de prevención que para todas las cirugías y exámenes invasivos camisolín delantal impermeable botas de goma gorro y barbijo protección ocular alta al cuarto día, citándola a la semana para la extracción de los puntos de la herida

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