Pancreatitis Autoinmune. Actualización Prof. Dr. Héctor Rubén Hernández Garcés. Instituto de Gastroenterología. 2009

Inflamación crónica del páncreas DEFINICIÓN Inflamación crónica del páncreas causada por mecanismos autoinmunes documentados en su histopatología. Presencia de altos niveles de Ac. Ig G. Adecuada respuesta a esteroides. Puede asociarse o no a otras enfermedades autoinmunes.

Sinónimos Pancreatitis Esclerosante. Pancreatitis Inflamatoria Primaria. Pancreatitis Esclerosante Linfoplasmocitíca. Pancreatitis con estenosis difusa e irregular del conducto Pancreático. Pancreatocolangitis Esclerosante. Pancreatitis Pseudotumoral. Pancreatitis crónica tumefactiva idiopática.

FISIOPATOLOGÍA Es compleja , involucra: Predisposición genética, Exposición previa a antígenos (autoantígenos), Presencia de factores desencadenantes , Defectos en la inmunorregulación.

EPIDEMIOLOGÍA Reportada en Japón, Europa y Corea. Pocos reportes en USA. Edad : Corea 45 - 75 a Japón: 28 - 78 a Italia ≈ 42 a Sexo : Corea- Japón : Masculino >>> Femenino Italia 1 : 1 La incidencia, prevalencia y relación con factores raciales, son todavía desconocidos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síntomas : - Sintomatología leve o ausente - Heterogéneos: Ictericia obstructiva sin dolor ( 65 – 80 % ) Dolor abdominal leve ( 35 % ) Como pancreatitis aguda ( < 25 % ) Perdida de peso ( 35% ) Diabetes Mellitus inicio / esteatorrea Sospecha malignidad bilio-pancreática Asociación ocasional con otras enfermedades autoinmunes.

ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES Síndrome de Sjögren Colangitis esclerosante Enfermedad inflamatoria intestinal Fibrosis retroperitoneal Lupus eritematoso sistémico Tiroiditis de Hashimoto ó Enf. de Graves Artritis reumatoidea Cirrosis Biliar Primaria Vasculitis, uveítis autoinmune, etc.

Criterios Diagnostico para Pancreatitis Autoinmune (Japan Pancreas Society) Hallazgos en las Imágenes Radiográficas (Uno Requerido) Hallazgos Serológicos e Histológicos (Uno Requerido) Imágenes en cortes transversales ERCP o MRCP Análisis Serológico Análisis Histológico Pancreático Biliar Análisis Histológico no Gastrointestinal Pancreas aumentado difusamente Estrechamiento ductal pancreático segmentario IgG4 elevados Fibrosis o infiltración linfoplasmocitario periductal Nefritis tubulointersticial con depósitos inmunes en la membrana basal tubular Incremento de la hipoatenuación del anillo periférico “halo” Estrechamiento ductal pancreático focal IgG elevados o gamma globulinas Flebitis obliterativa Infiltración linfoplasmocitario intersticial pulmonar con IgG4 positivo en plasmocitos Masa de baja atenuación en la cabeza del páncreas Estrechamiento ductal pancreático difuso Presencia de ALA, ACA II, ASMA, o ANA Plasmocitos con IgG4 positivo en el tejido Sialadenitis crónica con plasmocitos con IgG4 positivo

Criterios Diagnóstico para Pancreatitis Autoinmune en Asan Medical Center Criterios de Inclusión Criterio I. Imágenes pancreáticas (esencial) TC: Agrandamiento difuso (tumefacción) del páncreas, y ERCP: Estrechamiento irregular difuso o segmentario del ducto pancreático principal Criterio II. Hallazgos de laboratorio Niveles elevados de IgG y/o IgG4. o anticuerpos detectados Criterio III. Hallazgos histopatológicos: Fibrosis e infiltración linfoplasmocitaria Criterio IV. Respuesta a los esteroides Diagnóstico definitivo: Criterio I y cualquiera de los criterios II-IV

Criterios Diagnostico para Pancreatitis Autoinmune por el Italian Group 1. Histología y citología Histología es la prueba de oro en el Dx. A. Ducto pancreático con infiltración LP y fibrosis B. Venulitis y fibrosis perivenular C. Fibrosis intersticial e infiltrado LP difuso D. Ducto pancreático rodeado de infiltracion LP 2. Asociación con otras enfermedades autoinmunes (Principalmente TGI : CUI, Crohn, CEP, CBP) 3. Respuesta a esteroides

EXAMENES COMPLEMENTARIOS - Amilasas – lipasas : normal ó discreto aumento - Perfil hepático colestásico (frecuente) - Aumento Ig G ó hipergamaglobulinemia (Ig. G4 más específica) - Autoanticuerpos ANA Anti-LF (Antilactoferrina) Anti- ACA-II (Anticuerpo antianhidrasa carbónica) * Anticuerpo Antimicrosomales. Factor Reumatoide. Anticuerpos Anti-ML (Músculo liso).

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS ECOGRAFÍA: glándula difusamente hipoecogénica con áreas hiperecogénicas. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL: - Se observan zonas de baja densidad en las fases tempranas tanto en las lesiones focales como en la cápsula pancreática, mientras que en las fases tardías estas lesiones están bien realzadas respecto al parénquima normal, lo cual es indicativo de fibrosis y atrofia acinar. - Densidad tipo anillo pericapsular. - Masa en páncreas con agrandamiento difuso (sin infiltración grasa peripancreática, cambios flemonosos, calcificaciones ó pseudoquistes).

RESONANCIA MAGNÉTICA Masa que obstruye el conducto pancreático en el cuerpo-cola del páncreas.

- Estrechez difusa o segmentaria del CPP. CPRE: - Estrechez difusa o segmentaria del CPP. - Estrechez ó estenosis de la VBP en su porción intrapancreática. - No dilatación ó mínima pre- estenótica. - CPRE “ patrón esclerosante “. - Forma focal : estenosis localizada y dilatación pre- - Espectro : focal → segmentaria → difusa

Tratamiento: Corticoides La administración estará guiada por el monitoreo de la IgG 4 sérica se suspenderán si la IgG4 sérica es baja, se continuarán si permanece en una meseta o se aumentarán cuando la IgG4 aumenta. INDICACIÓN: - Estenosis ductal CPP y/o CBC - Anormalidad inmunoserológica ó Enf. Autoinmune asociada BENEFICIO: - Mejoría ictericia y dolor abdominal - Mejoría estenosis CPP y CBC - Mejoría anormalidades laboratorio - Mejora pronóstico al evitar extensión y deterioro funcional DOSIS: - Prednisolona 30 – 40 mgs / día 1- 2 meses - Disminuir 5 mgs c/ 2 – 4 semanas - Mantenimiento 5 -10 mgs/ día . Cuánto tiempo ? - Respuesta en : 2 – 4 semanas

Buena respuesta a los esteroides. OTROS TRATAMIENTOS Stent biliar: Ictericia por obstrucción Vía Biliar Principal . Ac. Ursodeoxicólico. PRONÓSTICO Buena respuesta a los esteroides. Algunos mantenimiento bajas dosis esteroides. Bajo % recurrencia. Mejora con retratamiento. No se asocia a desarrollo Ca. Páncreas. Baja incidencia insuficiencia exocrina ( esteatorrea ). Baja incidencia insuficiencia endocrina (DM ) < 20 %. Infrecuente calcificaciones ó pseudoquiste.

CONCLUSIONES PCA es un tipo distintivo de PC por su respuesta a esteroides. Criterios diagnósticos son sugeridos (Japón e Italia ), su valor lo determinarán estudios posteriores. La prueba Dx de oro es su histopatología, difícil de obtener en muchos casos. Importante la clínica, laboratorio e imágenes (CPRE ). Su etiopatogenia no es clara. Se sugiere base autoinmune. Su estudio ayudará a una mejor clasificación y diseño de métodos nuevos de Dx. Ej : Ig G4, Anticuerpos AC II. En su diagnóstico los japoneses dan valor a la CPRE y los europeos a la histopatología.

Muchas Gracias