De la fisiología a la clínica. Determinación única de BNP vs De la fisiología a la clínica. Determinación única de BNP vs. seriada de los péptidos natriuréticos Marta Sánchez Marteles Servicio de Medicina Interna. HCU “Lozano Blesa” (Zaragoza)

EL COMPLEJO MUNDO DEL BNP… Levin ER, Gardner D, Samson WK. Natriuretic peptides. NEJM 339 (5); 321-328.

ACCIONES DEL BNP  Angiotensina II, norepinefrina y endotelina-I Regulador hormonal ( Aldosterona y renina)  Fibrosis miocardica y proliferación de músculo liso Acciones sobre el SNC A dosis altas:  TA (efecto sobre barorreceptores) Acciones sobre el riñón

De la teoría a la práctica

La Insuficiencia Cardiaca: “una epidemia silenciosa” Es la principal causa de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años. Prevalencia en aumento Alta mortalidad (40-20%) a pesar de mejoras en el tratamiento Alta tasa de reingresos en un año.

Impacto en la calidad de vida Es la principal causa de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años Prevalencia en aumento Alta mortalidad (40-20%) a pesar de mejoras en el tratamiento Alta tasa de reingresos en un año Importante coste sanitario y social Impacto en la calidad de vida Necesidad/Utilidad de un marcador bioquímico. ¿El BNP?

TOMA DE DECISONES ¿BNP o NT-proBNP? BNP NT-proBNP Menos influenciado por la edad y función renal Vida media más corta Test disponible y puntos de corte validados NT-proBNP Vida media más larga: ¿test más accesible? Más influenciado por la función renal Se estudia como posible marcador de función renal en un futuro Test disponible y estudios validados

TOMA DE DECISIONES ¿Número de determinaciones? ¿Dos mejor que una?

DETERMINACION ÚNICA Valor DIAGNÓSTICO: disnea aguda en urgencias Variación de sus niveles y puntos de corte en función de: Edad Sexo IMC Fibrilación Auricular Insuficiencia Renal Hipertiroidismo No hay variaciones en Diabetes Mellitus ni HTA

DETERMINACIÓN ÚNICA Valor PRONÓSTICO en múltiples patologías: Valvulopatías Cardiopatía isquémica INSUFICIENCIA CARDIACA

DETERMINACIÓN ÚNICA BNP es un poderoso indicador pronóstico para pacientes con IC en todos los estadíos de la enfermedad. Tanto los valores iniciales, como los valores después de iniciado el tratamiento son indicadores importantes de la severidad. Mejor predictor de supervivencia que clase NYHA, creatinina sérica y posiblemente FE ventrículo izquierdo (O por lo menos aditiva ). El riesgo relativo de muerte se incrementa en un 35% por cada incremento de BNP de 100pg/ml, en pacientes con IC. How well does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. Jenny A Doust, (BMJ,2005;330:625-634)

DETERMINACIONES SERIADAS 1.- SEGUIMIENTO del episodio de reagudización Descensos variables del BNP/NT-proBNP se relacionan con la mejoría clínica del paciente. No toda mejoría clínica presenta descenso de los niveles de BNP/NT-proBNP Cheng et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37:286-91

Cheng et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37:286-91

DETERMINACIONES SERIADAS 2.- SEGUIMIENTO posterior al ingreso hospitalario (determinación pre-alta)/ PRONÓSTICO Utilidad de identificar a los pacientes de “alto riesgo” No hay criterios clínicos simples o puntuaciones (“Score”) que identifiquen al alta a pacientes que requieren precaución Ecocardiograma disponibilidad variable según los centros. Logeart D. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 635-41

2.- SEGUIMIENTO posterior al ingreso hospitalario (determinación pre-alta)/ PRONÓSTICO ¿Sería el BNP/NT-proBNP un buen marcador bioquímico? Escasos estudios en relación al total sobre BNP Relación con el número de reingresos y con la mortalidad a los seis meses.

Estudio/Autor/Ref. bibliográfica n Mortalidad ( Riesgo Relativo) Reingresos y mortalidad (RR) Reingresos Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-2174. (Pacientes con descenso < 30 % o ≥30%) 182 2,03 (1,14-3,64) 5,96 (3,23-11,01) 1,93 (1-3,71) 6,96 (3,44-14,1) Bettencourt et al. International Journal of Cardiology 2006. In press (Pacientes con descenso de ≥30%, cambio menor del 30 % o aumento de >30%) 511 FE N: 3,24 (1,32-7,96) FE ↓: 6,19 (3,24-11,65) FE N: 2,45 (0,96-6,23) FE ↓: 2,64 (1,49-4,7) FE N y ↓: 1 Bettencourt et al. International Journal of Cardiology. 2004; 93: 45-48 84 Descenso de la mortalidad con descenso del NT-proBNP (sin RR) O´Brien, Squire. Eur J Heart Fail. 5 (2003): 499-506 96 OR 15,3 (1,4-168,9) Logeart D, thabut et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 635-41 (Pacientes clasificados según NT-proBNP <350 ng/l; 350 a 700 ng/l y > 700 ng/l) 114 ROC 0,83 RR 1 5,1 15,2

Bettencourt P, Azevedo A, Fonseca L, Araújo JP, Ferreira S et al Bettencourt P, Azevedo A, Fonseca L, Araújo JP, Ferreira S et al. Prognosis of descompensated heart failure patients with preserved systolic function is predicted by NT-proBNP variations during hospitalization. International Journal of Cardiology 2006; in press

Problema: no hay cifras definidas Bettencourt → Descenso del 30 % respecto de las cifras de NT-proBNP al ingreso Logeart → < 350 ng/l (350 pg/ml) ¿Aplicación en el seguimiento en consulta?

DETERMINACIONES SERIADAS 3.- En el TRATAMIENTO El tratamiento con IECAs, ARA II, beta bloqueantes (carvedilol, metoprolol) modifica los niveles de BNP/ NT-proBNP Existen algunos estudios en los que se intenta utilizar como guía para implementar el tratamiento, titular..

Aún no reconocido en las guías Soc. Europea de Cardiología: “ BNP y NT-proBNP han demostrado utilidad pronóstica, su papel en la monitorización debe ser todavía evaluado” American College of Cardiology: “ No se ha demostrado que la titulación para guiar la dosis del tratamiento sea más efectiva que la tradicional”

SÍ (Disnea aguda en Urgencias) DETERMINACIÓN ÚNICA DETERMINACIÓN SERIADA (ingreso y pre-alta) DETERMINACIÓN SERIADA A LO LARGO DEL INGRESO (>2) DIAGNÓSTICO SÍ (Disnea aguda en Urgencias) PRONÓSTICO SÍ (precoz) SÍ (relación con mortalidad y reingresos a los 6 meses) No aportan más datos TRATAMIENTO No hay datos suficientes COSTE + ++ +++

BIBLIOGRAFÍA Bettencourt P, Azevedo A, Fonseca L, Araújo JP, Ferreira S et al. Prognosis of descompensated heart failure patients with preserved systolic function is predicted by NT-proBNP variations during hospitalization. International Journal of Cardiology 2006; in press Bettencourt P, Frioes F, Azevedo A, Dias P, Pimenta J et al. Prognostic information provided by serial measurements of brain natriuretic peptide in heart failure. International Journal of cardiology 2004 (93): 45-48. O´Brien R, Squire IB, Demme B, Davies JE, NG L. Pre-discharged, but not admission, levels of NT-proBNP predict adverse prognosis following acute LVF. Eur J Heart Fail 2003;(5):499-506 Cheng V, Kazanagra R, García A, Lenert L, Krishnaswamy P et al. A Rapid test for B-type Peptide predicts treatment outcomes in pacients admitted for descompensated Heart failure: a pilot study. J Am Coll Cardiol 2001; 37:386-91.

BIBLIOGRAFÍA Lainchbury JG, Trougton RW, Frampton CM, Yandle TG, Hamid A et al. NTproBNP-guided drug treatment for chronic heart failure: Design and methods in the “BATTLESCARRED” trial. Eur J Heart Fail 2006 (8): 532-538. Alan H.B. Serial testing of B-type natriuretic peptide an NTproBNP for monitoring therapy of heart failure: the role of biologic variation in the interpretation of results. Am Heart J 2006; 152:828-34. Logeart D, Thabut G, Jourdain P, Chavelas C, Bayne B et al. Predischarge B-type natriuretic peptide assay for identifying patients at high risk of Re-admission after descompensted heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 43:635-41. Nan L, Ji-an W. brain natriuretic peptide and optimal management of heart failure. J Zhejiang Univ SCI 2005 6B(9):877-884. Latini R, Masson S, Anand I, Judd D, Maggioni AP et al. Effects of Valsartan on circulating Brain Natriuretic Peptide and Norepinephrine in symptomatic Chronic Heart failure: The valsartan Heart Failure trial (Val-HeFT)

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