UT CORPORACION CALIDAD - CHC CONSULTORIA I GESTIÓ REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL UT CORPORACION CALIDAD - CHC CONSULTORIA I GESTIÓ Consultoría para Asistencia Técnica para el Fortalecimiento de la Capacidad Institucional de las Entidades Territoriales en la Gestión del Régimen Subsidiado, Zona Noroccidental. CHC Consultoria i Gestió S.A.

VALIDACIÓN PROCESO DE AFILIACIÓN

METODOLOGÍA DE VALIDACIÓN EN DISTINTOS GRUPOS DE MUNICIPIOS. CON LOS “DUEÑOS” DE LOS SUBPROCESOS. EVALUAR LAS SIMILITUDES Y DIFERENCIAS. MODELOS EXITOSOS. SE APLICARÁ A TODOS LOS MUNICIPIOS EN LA FASE DE DIAGNÓSTICO Y COMO LÍNEA DE BASE.

CONTEXTO

- CNSS - MINISTERIO DE SALUD - Superintendencia de Salud AFILIADOS POS’S Afilia CONCERTACION ASEGURADORAS (ARS- EPS) PROVEEDORES (IPS- ESE) Contrata Regulación / modulación - CNSS - MINISTERIO DE SALUD - Superintendencia de Salud - Entes Territoriales

PRINCIPALES COMPETENCIAS DEL DEPARTAMENTO De Aseguramiento de la Población al Sistema General de Seguridad Social en Salud Ejercer en su jurisdicción la vigilancia y el control del aseguramiento en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y en los regímenes de excepción definidos en la Ley 100 de 1993. En el caso de los nuevos departamentos creados por la Constitución de 1991, administrar los recursos financieros del Sistema General de Participaciones en Salud destinados a financiar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable de los corregimientos departamentales, así como identificar y seleccionar los beneficiarios del subsidio y contratar su aseguramiento.

PRINCIPALES COMPETENCIAS DEL MUNICIPIO Aseguramiento de la población al régimen subsidiado y promoción de la afiliación al contributivo. Ejecución de las políticas nacionales y departamentales en salud pública. Formulación y ejecución del Plan de Atención Básica. Vigilancia y control sanitario sobre los factores de riesgo para la salud. Vigilancia sobre el acceso efectivo a los servicios de salud de la población Involucra la identificación y selección de beneficiarios, la contratación del aseguramiento con las entidades autorizadas, buscando contratar aquellas que ofrezcan en el municipio y en la región las mejores condiciones de acceso, oportunidad y calidad en la prestación de los servicios y facilitando la transparencia del proceso de libre elección de la población. Se busca apoyar las instituciones públicas, al establecer que las entidades que administran los recursos del Régimen Subsidiado contratarán y ejecutarán con las IPS públicas del orden municipal o distrital no menos del 40% del valor de la UPC subsidiada. En el caso de existir en la entidad territorial hospitales públicos de mediana o alta complejidad del orden territorial, dicha proporción no será menor del 50%. Con relación al régimen contributivo, deberá promover la afiliación de la población con capacidad de pago y contribuir a disminuir los niveles de evasión y elusión de aportes. En materia de salud pública, deberá establecer la situación de salud del municipio y propender por el mejoramiento de las condiciones determinantes de dicha situación. Deberá adoptar y ejecutar las políticas y planes del nivel nacional y departamental, así como formular, ejecutar y evaluar el Plan de Atención Básica.

MUNICIPIOS DE ASEGURAMIENTO DE LA POBLACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD   Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin. Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan la materia. Celebrar contratos para el aseguramiento en el Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y realizar el seguimiento y control directamente o por medio de interventorías. Promover en su jurisdicción la afiliación al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud de las personas con capacidad de pago y evitar la evasión y elusión de aportes.

PROCESOS SALUD MUNICIPIO DIRECCIÓN VIGILANCIA Y CONTROL ASEGURAMIENTO SALUD PÚBLICA

PROCESOS ASEGURAMIENTO FINANCIACIÓN GESTIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO PROMOCIÓN DE LA AFILIACIÓN AL SGSS

GESTIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO GESTIÓN FINANCIERA IDENTIFICACIÓN SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN CONTRATACIÓN ARS AFILIACIÓN BENEFICIARIOS SEGUIMIENTO Y CONTROL

SECUENCIA DE SUBPROCESOS Selección e Inscripción de ARS Planeación y promoción de la libre elección Traslados Libre elección Excepcionalidades para la afiliación Conformación de BD de afiliados para contratación

Selección e inscripción de ARS Recibe de la ARS solicitud de operación en el municipio Verifica habilitación y autorización Superintendencia Salud Define condiciones de calificación a las ARS Informa las condiciones a usuarios y ARS Inscribe la ARS Califica la ARS Publica ARS habilitadas, autorizadas e inscritas y resultado de su calificación Conforma junta de licitaciones Concepto técnico positivo? Informa a la ARS

PREPARACIÓN PARA LA AFILIACIÓN Define con las ARS que participarán en el evento las condiciones del proceso de libre elección Diseña la convocatoria al acto público Define cupos para potenciales beneficiarios Comunica a potenciales beneficiarios Dispone los recursos necesarios para la libre elección Convoca a potenciales beneficiarios priorizados que deben elegir Convoca a actores para evento de afiliación Establece mecanismos de control social

LIBRE ELECCION Organiza la Base de datos para la afiliación Verifica puesta en marcha del evento público Informa al beneficiario la calificación, red de servicios y otras ofertas de la ARS Firma Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado Escoge la ARS de su preferencia Evalúa Proceso Tiene Derecho? Comunica a ARS Afiliados que la escogieron La ARS emite y entrega carnés Verifica carnetización Debido Proceso LIBRE ELECCION si no

TRASLADOS Verifica si cumple requisitos para traslado Verifica si mantiene la condición de beneficiario del RS Ejerce libre elección de ARS (Igual a subproceso de libre elección) Informa Novedad al Departamento Ajusta BD

Excepcionalidades para la afiliación Identifica ARS en riesgo de Retiro y causal Prepara asignación de afiliados Verifica que el retiro de ARS esté en firme habiendo cumplido requisitos legales Informa a los afiliados en cual ARS quedó Ajusta Base de Datos Asigna afiliados a las ARS de la región habilitadas y que cumplan los requisitos Informa a la Superintendencia Nacional de Salud Adiciona los contratos de ARS Reemplaza los afiliados no carnetizados Carnetiza si es pertinente Informa a afiliados como usar los servicios si no se carnetiza

Conformación de BD de afiliados para contratación Avala afiliados nuevos Avala traslados Avala afiliados de continuidad carnetizados Depuración (Cruce Base de datos) Elabora BD actualizada de afiliados carnetizados por ARS y por contrato Incorpora reemplazos Elabora BD definitiva y copia de seguridad Entrega BD a las ARS para sus comentarios Debido proceso Duplicado contributivo? Duplicado Régimen Subsidiado? Duplicado subsidiado otros MPOS? Se elimina no si no si si no

DERECHO A LA SALUD DEL CIUDADANO AFILIADO FORTALECIDO INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL CALIDAD - INFORMACIÓN IDENTIFICACIÓN SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN AFILIACION CONTRATACIÓN GESTIÓN FINANCIERA NACIÓN - DEPTO - MUNICIPIO

Municipio Empoderado en GESTION RÉGIMEN SUBSIDIADO DIAGNOSTICO SITUACIONAL DEL R. S. RESULTADOS ASISTENCIA TÉCNICA A.T. Selección Municipios Diagnóstico Participativo Manual de P y P Procesos Funcionando. Servidores Competentes. Cultura de mejoramiento. FORMULACION A. T. IMPLEMENTACION A. T. SEGUIMIENTO

Departamento empoderado en ASISTENCIA TÉCNICA DIAGNOSTICO SITUACIONAL DEL R. S. RESULTADOS ASISTENCIA TÉCNICA A.T. Modelo de asistencia Técnica diseñado. Transferencia de metodología de Asistencia Técnica. Servidores competentes FORMULACION A. T. IMPLEMENTACION A. T. SEGUIMIENTO

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL GRACIAS POR SU ATENCIÓN