Eficacia y Seguridad de los Ejercicios de Entrenamiento como una Modalidad del Tratamiento de los Pacientes con insuficiencias Cardiacas Crónicas: Resultados de una Evaluación Randomizada Controlada para Investigar las Consecuencias de los Ejercicios de Entrenamiento (HF-ACTION) Dra. Ileana Piña, Presidenta Comité Directivo de HF ACTION Universidad Case Western Patrocinado por NHLBI HF ACTION – Resumen de los Hallazgos Presentados en la AHA, 2008

Antecedentes El ejercicio en los pacientes con Insuficiencias Cardiacas (IC): ¿Es seguro? ¿Causa algún impacto en la función? ¿Causa algún impacto en la calidad de vida? ¿Causa algún impacto en los resultados?

Diseño del Estudio Insuficiencia cardiaca crónica, NYHA Clases II-IV, LVEF 35%, terapia médica óptima para IC, capaz de hacer ejercicio Pre-randomización CPX y ECHO Ejercicios de entrenamiento Cuidado regular Whellan DJ. Am Heart J. 2007;153: N = 2331 Mediana de seguimiento 2,5 años Randomización 1:1 (Estratificado por centro y por etiología de IC)

Grupos Tratados Ejercicios de entrenamiento Tratamiento médico optimizado Educación del paciente Llamadas telefónicas Entrenamiento supervisado Entrenamiento en el hogar Cuidado regular Tratamiento médico optimizado Educación del paciente Llamadas telefónicas

Estudios Clinicos Destacados AHA Presentados: 11 de noviembre de 2008

Características de la población del estudio Cuidado regular N = 1172 Ejercicios de entr. N = 1159 Edad, y *59 (51, 68) Femeninos, %2730 Afromericanos, %3233 Clases de NYHA, % II / III / IV64 / 35 / 162 / 36 / 1 LVEF, % *25 (20, 30) Etiología isquémica, %5152 Diabetes, %3233 Fib. atrial/Arritmia cardiaca, %21 Historia de stroke, %1110 BMI, kg/m 2 *30 (26, 35) Creatinina en suero, mg/dL *1,2 (1,0; 1,5) Punto alto VO 2 mL/min/kg * 14,5 (11,6; 17,8)14,4 (11,3; 17,6) Duración CPX, minutos *9,7 (7,0; 12,1)9,5 (6,9; 12,0) *Mediana (25to., 75to.)

Medicamentos y Dispositivos iniciales 92% 95% 76% 43% 45% 40% 18%

Evaluaciones iniciales 1.Evaluación cardiopulmonar (bicicleta o estera) 2.Prueba de caminar durante 6 minutos 3.Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ) 4.Inventario de Depresión de Beck

Grupos del Tratamiento Ejercicio supervisado (36 sesiones x 70% de reserva de tasa cardiaca) Transición al entrenamiento en el hogar (120 minutos/semana) Ergómetro gratis para la estera o la bicicleta enviado a la casa del paciente – excluir la barrera del costo Educación del paciente Llamadas telefónicas durante 9 meses, cada 2 semanas, usando el mismo guión que en UC Entrenamiento supervisado Evaluaciones de la Base del Estudio Ejercicios de entrenamiento Cuidados regulares Tratamiento médico optimizado Educación del paciente Llamadas telefónicas durante 9 meses, cada 2 semanas, usando el mismo guión que en el tratamiento de ejercicios

Mortalidad u Hospitalización por cualquier Causa (Primaria) HR 0.93 (95% CI: 0.84, 1.02), P = 0.13 *Ajustada HR 0.89 (95% CI: 0.81, 0.99), P = 0.03 * Ajustada de acuerdo a factores prognósticos clave Ejercicio Cuidado regular Tasa del evento Años desde la randomización

Mortalidad CV u Hospitalización por FC HR 0.87 (95% CI: 0.75, 1.00), P = 0.06 *Ajustada HR 0.85 (95% CI: 0.74, 0.99), P = 0.03 Ejercicio Cuidado regular Tasa del evento Años desde la randomización * Ajustada de acuerdo a factores prognósticos clave

Cambios de la Mediana en la Caminata de 6 min. y en las Pruebas de Ejercicios Cardiopulmonares (CPX) Cuidados reg. Ejercicios de entr.Valor-P Distancia de la caminata de 6 min. (m) 520< 0,0001 Duración del ejercicio CPX (min)0,31,5< 0,0001 Punto alto VO 2 (mL/min/kg)0,20,6< 0,0001 * Análisis completo del caso Desde la Base hasta 3 meses* Cuidados reg. Ejercicios de entr.Valor-P Distancia de la caminata de 6 min. (m) 12130,26 Duración del ejercicio CPX (min) 0,21,5< 0,0001 Punto alto VO 2 (mL/min/kg) 0,10,7< 0,0001 Desde la Base hasta 12 meses*

Conclusiones El ejercicio de entrenamiento produjo una disminución moderada en el endpoint primario (mortalidad u hospitalización por cualquier causa) y en ciertos endpoints cardiovasculares secundarios clave. El ejercicio de entrenamiento produjo mejoras moderadas en los endpoints fisiológicos. El ejercicio regular es seguro en pacientes con insuficiencias cardiacas y con disfunción sistólica.

Efecto del Ejercicio de Entrenamiento en la Calidad de Vida Relacionada con la Salud de los Pacientes con Insuficiencias Cardiacas Crónicas: Un Subestudio de HF-ACTION Ileana L Piña, MD Universidad Case Western Reserve A nombre de: El Comité Directivo, los Investigadores y Coordinadores de HF-ACTION Patrocinado por el NHLBI

Instrumentos para Evaluar el Estado de Salud Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ) 23 puntos Subescalas Limitaciones físicas Síntomas Calidad de vida Limitaciones sociales Línea de base, 3, 6, 9, 12 meses, y anualmente hasta por 4 años Escala del 0 al 100 Puntajes más altos = mejor estado de la salud Una diferencia 5 puntos se considera clínicamente significativa* Green CP, et al. JACC. 2000;35: *Spertus JA, et al. Am Heart J. 2005;150:

Estado de la Salud inicial Cuidados regulares N = 1172 Ejercicios de entrenamiento N = 1159 Resumen general del KCCQ6766 Estabilidad de síntomas del KCCQ 54 Limitaciones físicas del KCCQ 7069 Síntomas del KCCQ73 Calidad de Vida del KCCQ6059 Limitaciones sociales del KCCQ 6362

Endpoint Primario: Puntaje General Pronosticado por el KCCQ Efecto general del tratamiento p = 0.001

Cambios Pronosticados por el KCCQ a los 3 Meses Más pacientes tuvieron mejoras clínicamente significativas a los 3 meses en el grupo de ejercicios que en el de cuidados regulares. 5 Frecuencia relativa (%) Cambios de la línea de base en el KCCQOS a los 3 meses

Cambios Pronosticados por el KCCQ a los 12 Meses 5 Change-from-baseline in KCCQOS at 12 months Exercise Usual care Más pacientes tuvieron mejoras clínicamente significativas a los 3 meses en el grupo de ejercicios que en el de cuidados regulares. Frecuencia relativa (%) Cambios de la línea de base en el KCCQOS a los 3 meses

Implicaciones para los Médicos El KCCQ es fácil de realizar. Se administra en la sala de espera, permitiendo obtener la información del estado de la salud del paciente de manera eficiente. La información del KCCQ le permite al médico determinar con mayor exactitud cuáles son los pacientes que se beneficiarían de los ejercicios de entrenamiento supervisado.

Conclusiones La participación en un programa de ejercicios de entrenamiento produjo una moderada pero estadísticamente significativa mejora en el estado de salud, al compararse con los cuidados regulares: La mejora se dió al comienzo del ejercicio de entrenamiento supervisado y se sostuvo durante el entrenamiento en el hogar Los resultados se obtuvieron de manera consistente en todos los subgrupos y en todas las subescalas