¿Como asegurar la sostenibilidad de las intervenciones exitosas? Dr. Alfredo Guzmán, M.D. M.P.H. Consultor en Salud Sexual y Reproductiva Organización Panamericana de la Salud Foro Regional Andino “ Balances y perspectivas del consenso de El Cairo; la agenda resuelta y lo pendiente en la región andina”

Cairo 1994, Derechos sexuales y reproductivos Derecho de las personas a decidir libremente sobre su reproducción. Acceso a Servicios de Salud Sexual y Reproductiva Prevención de la Violencia Familiar y Sexual

La Mortalidad Materna en LAC ha logrado una reducción importante pero aún sigue alta. Mortalidad Materna esta asociada al nivel de desarrollo social, cobertura y calidad de los servicios de salud y la posibilidad de ejercer los derechos reproductivos. 23 millones de mujeres en LAC no tienen acceso a anticoncepción. Un 37.2% de la mujeres en el Perú sufrieron violencia fisica o sexual por parte de sus esposos o parejas (ENDES 2012) La Mortalidad Materna en LAC ha logrado una reducción importante pero aún sigue alta. Mortalidad Materna esta asociada al nivel de desarrollo social, cobertura y calidad de los servicios de salud y la posibilidad de ejercer los derechos reproductivos. 23 millones de mujeres en LAC no tienen acceso a anticoncepción. Un 37.2% de la mujeres en el Perú sufrieron violencia fisica o sexual por parte de sus esposos o parejas (ENDES 2012) LOS HECHOS

CLAP/SMR EVOLUCION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE. CIRCA EVOLUCION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE. CIRCA Citas: Indicadores básicos de salud OPS: 1995, 1997, 2003, 2007, 2011 Muertes evitadas desde 1990 = 6388 (44%) OPS/OMS CLAP/SMR 2012 OPS/OMS CLAP/SMR 2012 Nº Muertes Maternas RMM x NV

CLAP/SMR Evolución del ODM 5 a nivel regional (Latino América y el Caribe) Fuente: Indicadores básicos de salud OPS 2011 RMM* Razón de Mortalidad materna por nacidos vivos OPS/OMS CLAP/SMR 2012 OPS/OMS CLAP/SMR RMM* AÑOS Reducción remanente 31% Tiempo remanente 20% Tiempo transcurrido 80% Reducción lograda 44 %

Datos de Haití, Bolivia y Nicaragua fueron obtenidos de los MMSS. REDUCCIÓN PORCENTUAL DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PROYECTADA HASTA 2015 PARA LAC Y 23 PAÍSES Fuente: Datos Básicos OPS/OMS – construcción CLAP/SMR 2012 LAC

DISMINUIR LA MORTALIDAD MATERNA Corregir Cuadro con datos de ENDES 92, 96 y

EL ROSTRO DE LA MUERTE MATERNA Sin antecedentes patológicos 57% Fallecen entre las semanas. Durante el embarazo y parto en el 68%, Con CPN en el 61% en el I-1, El 77% no reconocía los signos de alarma, El 69% 0 visitas domiciliarias, La MM sucedió en el domicilio en el 44% y en el trayecto 28%, En la madrugada el 40%. El 56% a menos de 30 minutos del EESS

REDUCIR LAS POSIBILIDADES DE EMBARAZO REDUCIR LAS POSIBILIDADES DE COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO REDUCIR LAS POSIBILIDADES DE MUERTE ENTRE MUJERES QUE EXPERIMENTAN COMPLICACIONES TRES NIVELES DE INTERVENCIONES

Centro Latinoamericano de Perinatologia / Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR-OPS/OMS) Plan de acción para acelerara la reducción de la Mortalidad Materna y la Morbilidad Materna Severa Áreas Estratégicas  Prevenir el embarazo no deseado y sus complicaciones  Promover el acceso universal y asequible a servicios de maternidad de calidad dentro de un sistema de salud coordinado  Promover la disponibilidad de recursos humanos calificados  Proveer información estratégica Estrategia de Monitoreo y Evaluación  CLAP/SMR repositorio Regional de los Indicadores de Impacto y Proceso  Reporte Bienal al Consejo Directivo

LA PREVALENCIA DE METODOS ANTICONCEPTIVOS EN MUEF SE HA INCREMENTADO SOLO 4 PUNTOS PORCENTUALES EN LOS ÚLTIMOS SEIS AÑOS.(DE 70% A 74%) LA PREVALENCIA DE METODOS MODERNOS ES LA MISMA QUE EN EL AÑO 2000, 51%. MEZCLA ANTICONCEPTIVA POCO EFICIENTE HAY AÚN UNA NECESIDAD INSATISFECHA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR EL PORCENTAJE DE ADOLESCENTES QUE SON MADRES O ESTAN EMBARAZADAS POR PRIMERA VEZ SE HA MANTENIDO EN ALREDEDOR DEL 13% DESDE HACE 15 AÑOS. EL PORCENTAJE DE ABORTO COMO CAUSA DIRECTA DE LA MM SE HA INCREMENTADO EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS.(DE 4 A 17%) LOS HECHOS

LA PREVALENCIA DE METODOS ANTICONCEPTIVOS EN MUEF SE HA INCREMENTADO SOLO 4 PUNTOS PORCENTUALES EN LOS ÚLTIMOS SEIS AÑOS.(DE 70% A 74%) LA PREVALENCIA DE METODOS MODERNOS ES LA MISMA QUE EN EL AÑO 2000, 51%. MEZCLA ANTICONCEPTIVA POCO EFICIENTE HAY AÚN UNA NECESIDAD INSATISFECHA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR EL PORCENTAJE DE ADOLESCENTES QUE SON MADRES O ESTAN EMBARAZADAS POR PRIMERA VEZ SE HA MANTENIDO EN ALREDEDOR DEL 13% DESDE HACE 15 AÑOS. EL PORCENTAJE DE ABORTO COMO CAUSA DIRECTA DE LA MM SE HA INCREMENTADO EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS.(DE 4 A 17%) LOS HECHOS

4700 implantes colocados

Fecundidad Observada y Deseada según caracteristica

LOS SERVICIOS DE PLANIFICACION FAMILIAR LOS SERVICIOS DE PLANIFICACION FAMILIAR Infraestructura limitada Reducida gama de métodos anticonceptivos Mezcla poco eficiente Falta de Capacitación de los profesionales de salud en metodología de larga duración (AQV, DIU, Implante) Material de IEC obsoleto

COMO LLEGAMOS A ELLO: LO POLITICO E INSTITUCIONAL Los Programas de SR olvidaron la PF Crisis en los servicios de PF (nivel de decisión, presupuesto, personal, logística) Poco compromiso de los Gobiernos con la SSR Fortaleza de Grupos Conservadores, medios de comunicación y la Iglesia

LA PREVALENCIA DE METODOS ANTICONCEPTIVOS EN MUEF SE HA INCREMENTADO SOLO 4 PUNTOS PORCENTUALES EN LOS ÚLTIMOS SEIS AÑOS.(DE 70 A 74) LA PREVALENCIA DE METODOS MODERNOS ES LA MISMA QUE EN EL AÑO 2000, 51%. HAY AÚN UNA NECESIDAD INSATISFECHA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR EL PORCENTAJE DE ADOLESCENTES QUE SON MADRES O ESTAN EMBARAZADASPOR PRIMERA VEZ SE HA MANTENIDO EN ALREDEDOR DEL 13% DESDE HACE 15 AÑOS. EL PORCENTAJE DE ABORTO COMO CAUSA DIRECTA DE LA MM SE HA INCREMENTADO EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS.(DE 4 A 17%) LOS HECHOS

EL MODELO PARA PERÚ EL MODELO PARA PERÚ PARÁMETROS: Mujeres años TGFEdad al 1er nacimiento Intervalo Intergenésico Quintil años37.2 meses Quintil años57.7 meses

Q1 Nº DE H I J O S E D A D DE LA M U J E R 47.2 Q E D A D DE LA M U J E R P E R U Nº DE H I J O S

LA PREVALENCIA DE METODOS ANTICONCEPTIVOS EN MUEF SE HA INCREMENTADO SOLO 4 PUNTOS PORCENTUALES EN LOS ÚLTIMOS SEIS AÑOS.(DE 70 A 74) LA PREVALENCIA DE METODOS MODERNOS ES LA MISMA QUE EN EL AÑO 2000, 51%. HAY AÚN UNA NECESIDAD INSATISFECHA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR EL PORCENTAJE DE ADOLESCENTES QUE SON MADRES O ESTAN EMBARAZADAS POR PRIMERA VEZ SE HA MANTENIDO EN ALREDEDOR DEL 13% DESDE HACE 15 AÑOS. EL PORCENTAJE DE ABORTO COMO CAUSA DIRECTA DE LA MM SE HA INCREMENTADO EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS.(DE 4 A 7%) LOS HECHOS

Causas Directas de Mortalidad Materna 2012 Fuente: OEI, OGE

RAZON DE MORTALIDAD MATERNA POR ABORTO POR NACIDOS VIVOS EN 1990, 1997, 2003 e 2008 Fonte: Ahman & Shah. Int. J Gynaecol Obstet, 2011

Muertes Maternas en Adolescentes, 2012 Las Muertes maternas en Adolescentes se han incrementado de 4.6% a 9.6% en los últimos 3 años. Las muertes por suicidio son la principal causa de muerte en adolescentes.

Centro Latinoamericano de Perinatologia / Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR-OPS/OMS) Plan de acción para acelerara la reducción de la Mortalidad Materna y la Morbilidad Materna Severa Áreas Estratégicas  Prevenir el embarazo no deseado y sus complicaciones  Promover el acceso universal y asequible a servicios de maternidad de calidad dentro de un sistema de salud coordinado  Promover la disponibilidad de recursos humanos calificados  Proveer información estratégica Estrategia de Monitoreo y Evaluación  CLAP/SMR repositorio Regional de los Indicadores de Impacto y Proceso  Reporte Bienal al Consejo Directivo

Parto Institucional

Complicaciones Obstétricas y Muerte Materna LAS COMPLICACIONES NO SE PUEDEN PREDECIR TODOS LOS EMBARAZOS SON DE ALTO RIESGO CAPACIDAD RESOLUTIVA HACE LA DIFERENCIA

RESULTADOS ENESA SEGÚN CAPACIDAD RESOLUTIVA

EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA, OPS Amazonas Apurímac Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica La Libertad Loreto Piura Puno 41 Hospitales 66 Centros de Salud 8 Funcionarios N.C. 220 Funcionarios y profesionales de salud.

HALLAZGOS GENERALES En general los establecimientos de salud visitados no cumplen, de acuerdo a su categorización actual, con la nueva norma técnica de salud NTS N° 021-MINSA/DGSP-V.02 “Categorías de Establecimientos del Sector Salud. Las deficiencias en algunos casos son en infraestructura, pero mayormente en equipamiento, recursos humanos y servicios. En el último lustro se ha realizado una inversión importante en infraestructura y equipos en los FONB y FONE sin embargo por carencia de RH (especialistas, enfermeras y técnicos) no cumplen su función y las emergencias continúan siendo derivadas a los hospitales de la capital del departamento.

EQUIPAMIENTO

HALLAZGOS: SERVICIOS Ausencia de Bancos de Sangre en un buen numero de FONE Los laboratorios de la mayoría de los Centros de Salud (FONB) no atienden las 24 horas, su atención varía entre 6-12 horas y no realizan microbiología ni proteínas en orina. Los Tópicos de emergencia son vitales para la atención de cualquier emergencia que se presente en el EESS. La mayoría de tópicos visitados tienen un equipamiento muy básico lo cual no contribuye al manejo, estabilización y monitoreo de una emergencia.

HALLAZGOS: COMUNICACIÓN, REFERENCIA Y TRANSPORTE Solo un 50% de las redes y microredes tienen comunicación ya sea vía radio, teléfono fijo, celular o internet. La mayoría de los FONB visitados cuentan con ambulancia pero esta son antiguas o están inoperativas. De los establecimientos de la red y microred muy pocos cuenta con un vehículo.

HALLAZGOS: RECURSOS HUMANOS La Falta de Recursos Humanos es critica en la mayoría de FONB y algunos FONE. Las mayores necesidades son de especialistas: Ginecólogos, Pediatras, Anestesiólogos, así como Enfermeras y técnicos de laboratorio. Aproximadamente solo el 50% de los profesionales de salud de los establecimientos visitados son de planta o nombrados. En algunas zonas aisladas es muy difícil conseguir profesionales de salud para los EESS pese a pagarse salarios por encima del promedio.

Recursos Humanos por Departamento, 2010

APURIMAC DRHU S TM AYACUCHO DRHU S TM HUANCAVELICA* DRHU S TM Mortalidad Materna y Densidad de Recursos Humanos por Departamento – 2006 y 2009

Como asegurar la sostenibilidad de las intervenciones exitosas En todo LAC las poblaciones rurales, indígenas y pobres son las mas afectadas.

ZONAS AISLADAS, DISPERSAS Y ESTRATEGICAS: CONDORCANQUI, DATEM DEL MARAÑÓN Y EL VRAEM

ZONAS AISLADAS, DISPERSAS Y ESTRATEGICAS Se percibe una ausencia de estado en esas zonas. Falta de adecuadas vías de comunicación y medios de transporte. Aún mas complicado en la Amazonía donde la comunicación es mayormente fluvial, con pocos medios de transporte, costoso y con imposibilidad de viajar de noche. Barreras culturales y lingüísticas en la Amazonía Inseguridad y desconfianza en la zona del VRAEM. Los Hospitales que hay en la zona cuentan con quirófanos bien equipados pero sin especialistas. Centros de Salud con equipamiento básico y poco personal profesional, mayormente SERUMS. Ausencia de Bancos de Sangre Escasa supervisión y monitoreo del nivel central.

Como asegurar la sostenibilidad de las intervenciones exitosas Si sabemos que la Planificación Familiar reduce en 30-40% la Mortalidad Materna. Que el Aborto inseguro causa en LAC el 20% de la Mortalidad Materna. Que las poblaciones rurales, indígenas y pobres son las mas afectadas

Como asegurar la sostenibilidad de las intervenciones exitosas Identificar claramente el problema, y las intervenciones para su solución. Priorizarlo Presupuesto especifico y protegido Voluntad política y liderazgo Contar con RRHH motivados

2007 Inicio de implementación del Presupuesto por Resultados, que busca reemplazar la asignación histórica de recursos del estado por una que persiga resultados en los ciudadanos. Metas al 2011: Reducción de la Desnutrición Crónica Infantil: 16%, Reducción de mortalidad materna: 120 x 100 nv Reducción de la mortalidad neonatal: 14.6 x 1000 nv Se crean 05 Programas Presupuestales entre ellos el Programa Articulado Nutricional (PAN) y Salud Materno Neonatal como estrategia para reducir pobreza. PRESUPUESTO POR RESULTADOS

1.Modelo causal basado en evidencias. 2.Análisis de la eficacia de las intervenciones. 3.Identificación de intervenciones claves y concentración del incremento presupuestal en ellas. 4.Gestión del punto de atención al usuario: Requerimiento presupuestal y control de insumos por establecimientos de salud. 5.Seguimiento de indicadores de resultados y productos por el INEI. 6.Seguimiento de la disponibilidad de recursos 55 DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN PROGRAMAS PRESUPUESTALES

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Plan Nacional contral Violencia hacia la Mujer

LA MUERTE MATERNA ES UNA INJUSTICIA SOCIAL