INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA FEBRERO 2005 CASO CLINICO INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA FEBRERO 2005

FILIACION. Nombre : Miguel Ricardo Carrillo Colan Edad : 15 años Sexo : Masculino Procedencia : Chorrillos – LIMA Fecha de Ingreso a Emergencia : 11 Febrero 2005 Fecha de Ingreso a Medicina : 13 Febrero 2005 Fecha de Ingreso a Gastro : 14 Febrero 2005

ANAMNESIS. TE : 6 Dias FI : Insidioso C : Progresivo SP : Dolor Abdominal + Nauseas + Vómitos Fiebre Dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio de progresiva intensidad, con iiradiación al dorso, en faja, que cede parcialmente al uso de antiespasmódico, relacionado a ingesta de grasa, acompañado de nauseas y vómitos, por lo que acude a Hospital de la Solidaridad, en donde lo medican con Plidan EV y le Dx. Colecistitis por Ecografía y lo refieren al ISN para su manejo.

FUNCIONES BIOLOGICAS. Apetito y sed incrementada Orina de aspecto turbio, mal oliente y regular cantidad Heces de características conservadas

ANTECEDENTES. Producto de primera gestación, CPN completos, Parto cesárea por miomectomia previa, amenaza de parto prematuro controlado, alta conjunta al 5to. Día, Peso al nacer 3550 gramos. Desarrollo psicomotor adecuado. Vacunas completas según PAI. Lactancia materna exclusiva. Vivienda de material noble con servicios básicos. Niega crianza de animales. Niega antecedentes de colecistopatías en la familia Padre portador de litiasis renal.

PATOLOGICOS. Amigdalitis crónica desde el año de edad. Cirugía en el 2001 por Lipoma Gigante en torax en el INEN sin complicaciones. Accidente de Tránsito en Setiembre del 2004. Dispepsia a las grasas hace 1 año, niega coluria – pancreatitis. Niega alergía medicamentosa. Niega transfusiones previas. Niega Hepatitis – Tifoidea – Asma bronquial Niega contacto TBC.

EXAMEN FISICO. T 38.7°C FC 120 x´ FR 29 x´ Peso 80 Kg. REG – REH – BEN – LOTEP Colaborador anicterico, con SNG y EV permeable, DD, palidez, lesiones equimóticas en MI. Craneo normocéfalo, cuello móvil, adenopatías cervicales, faringe congestiva, amígdala hipertrófica. CAE sin alteraciones. Tórax : simétrico, amplexación disminuída en bases, cicatriz gigante, MV disminuido en base de HTI, submatidez y VV disminuidas en HTI. Corazón : RC ritmicos, no soplos, no IY

EXAMEN FISICO. Abdomen : Blando, depresible, RHA +, Hígado a 2 cm DRCD Murphy -, Rebote -, no masa, no equimosis. Genitales : masculino no lesiones. Neurológico : No signos meningeoa, ni focalización, CIRLA, Glasgow 15

DIAGNOSTICOS. Sídrome Respuesta Inflamatoria Sistémica a. Pancreatitis Biliar Severa Litiasis Vesicular a. D/C Colangitis b. D/C Coledocolitiasis Derrame Pleural Izquierdo Estado Nutricional : Obesidad