EL NIÑO CON INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA Dr. Hanssel A. Vega Ramos PEDOATRA INMUNÓLOGO CLÍNICO Representante Nacional del Grupo Latinoamericano de inmunodeficiencias Primarias SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA

CASO CLÍNICO No. 1 Paciente varón de 6 años de edad sin antecedentes heredo familiares de importancia, no consaguinidad en los padres con cuadros de neumonías ( 5 en total ) desde los 4 meses de vida, varios cuadros de otitis media y dos cuadros de sinusitis. Úlceras en mucosa oral en forma intermitente. Cursó con anemia desde el primer año de vida.( anemia aplasica por estudio AMO). Recibió múltiples transfusiones de paquete globular.

CASO CLÍNICO No. 1 Al examen físico: talla y peso dentro de lo normal, otros signos negativos ( lesiones en mucosa oral en forma intermitente). Exámenes de laboratorio: anemia moderada, neutropenia moderada severa ( el resto de fórmula normal), IgA , IgG e IgE extremadamente bajos, Ig M normal. Serología VIH negativo. linfocitos T (CD3, CD4, CD8, CD4/CD8 dentro de lo normal), linfocitos B normal. Serología y PCR positivo a infección VHB. ¿ CUÁL ES EL DX INMUNOLOGICO FENOTIPICO ?

CASO CLÍNICO No. 2 Paciente varón de 11 años sin antecedentes familiares de importancia que desde el primer año de vida inicia con cuadros de dermatitis atópica, asociado a celulitis y abscesos en forma intercurrente. Desde los dos años de edad cuadros de neumonías a repetición ( 2 a 3 por año) con complicaciones con derrame, bulas. Neumectomía derecha a los 7 años de edad.

CASO CLÍNICO No. 2 Abscesos múltiples (cutáneos,pretiroideo, hepático,mediastínico). Al examen físico: Talla y peso debajo de lo normal para edad, piel con xerosis, signos de dermatitis, facies tosca. facies

CASO CLÍNICO No. 2 Exámenes aux: Hgma ( fórmula diferencial normal) y Hb normal, IgA, IgG e IgM dentro del valor normal. IgE total en 48,000. ¿ Cuál es el Dx inmunológico? facies

Sindrome de infección recurrente anormal (SIRA) SIRA es una variante de la infección recurrente caracterizada por frecuencia inusual , severidad de su manifestación clínica y de la etiología por gérmenes inusuales u oportunistas. García de OD, Patiño, PJ, López, JA, Montoya, CJ y Pérez, JE. Evaluación del paciente con inmunodeficiencia. Síndrome de infección recurrente patológica Medicina y Laboratorio 1997;7:545-575.

Sindrome de infección recurrente anormal (SIRA) INMUNOLÓGICO: Inmunodeficiencias: Primarias, secundarias. Hipersensibilidad: Asma Bronquial, Rinitis alérgica. NO INMUNOLÓGICO: trastornos anatomofuncionales.

SIRA SIGNOS DE 1.-Ten warning signs of primary immunodefeciciency. Jeffrey Modell Foundation. Disponible en :http://npi.jmfworld.org/patienttopatient/pdf/10_warnings_poster_eng.pdf . 2.-Cooper MA, Pommering TL, Koranyi K. Primary Immunodeficiencies. Am Fam Physician 2003;68:2001-8.

Ocho o más otitis en el año

Dos o más sinusitis serias en el año

Dos o más neumonías en el año.

Infecciones por organismos no habituales u oportunistas.

Retraso en el crecimiento

Infecciones recurrentes profundas o abscesos en órganos

Úlceras orales o candidiasis oral después del año de edad.

Necesidad frecuente de usar medicación EV para curar infecciones.

Dos o más infecciones profundas en el año o de localización no habitual

Historia familiar de inmunodeficiencia

¿ Cómo enfocar un Síndrome de infección recurrente anormal ?

HISTORIA CLÍNICA. EXAMEN FÍSICO

Detención de peso y talla. Exploración física Detención de peso y talla.

Ausencia de tejido linforeticular EXPLORACIÓN FÍSICA Ausencia de tejido linforeticular

EXPLORACIÓN FÍSICA Ausencia cicatriz BCG

Fascies típica e hipoparatiroidismo (DiGeorge) EXPLORACIÓN FÍSICA Fascies típica e hipoparatiroidismo (DiGeorge) Nature Medicine  9, 173 - 182 (2003)

Eccema asociado a fenómenos hemorrágicos (Wiskott Aldrich).

Telangiectasias Indian Pediatrics 1999;36: 1278

Albinismo mucocutaneo (Chediak Higashi) REVISTA DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ALERGIA, ASMA E INMUNOLOGÍA _________________________________________ Volumen 9. Número 4, Diciembre 2000

EXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIÓN FÍSICA

IDP SIRA

PRUEBAS DE LABORATORIO EXAMENES DE LAB: HEMOGRAMA( fórmula diferencial), Hto, plaquetas. VALORACIÓN DE ANTICUERPOS: Cuantificación de Inmunoglobulinas séricas, Ig G, Ig A, Ig M, IgE, subclases de IgG. Proteinograma por electroforesis - Isohemaglutininas A y B

PRUEBAS DE LABORATORIO Evaluación de anticuerpos: Dosaje de anticuerpos específicos (neumococo, H. influenza, hepatitis B). Sorensen RU. Response to a heptavalent conjugate Strep. Pneumoniae vaccine in children with recurrent infections who are unresponsive to the polysaccharide vaccine. Pediatr. Infect Dis J 1998; 17: 685-691.

PRUEBAS DE LABORATORIO Evaluación de las poblaciones linfocitarias Cuantitativa: Recuento de linfocitos totales, subtipos ( CD3, CD4, CD8, CD19, CD20, CD 16 , CD 56) por citometría de flujo o microscopía de fluorescencia. - Cualitativa : Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada (PPD, Candidina, toxoide tetánico, toxoide diftérico, tricophyton).

PRUEBAS DE LABORATORIO Evaluación de los Fagocitos - Recuento y morfología de neutrófilos - Capacidad de generación de radicales de oxígeno por la prueba de Nitro-blue Tetrazolium (NBT), test de rodamina 123. - Expresión de las moléculas de adhesión por citometría de flujo (CD11, CD18, CD15).

PRUEBAS DE LABORATORIO Evaluación del Complemento - Cuantificación de las fracciones C 3, C 4, inhibidor de C1. CH50 para evaluar la actividad hemolítica, AH50.

PRUEBAS DE LABORATORIO Evaluación de los órganos linfoides por diagnóstico por imágenes - Radiografía de cavum (adenoides) - Radiografía de tórax (timo) - Ecografía de abdomen (bazo, hígado)

IDP SIRA

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Son alteraciones genéticas de origen congénito o hereditario que comprometen cualquiera de los componentes básicos de la respuesta inmune contra los microorganismos: las células fagocíticas, el sistema del complemento, la inmunidad humoral específica o la inmunidad celular específica. Bonilla F, Geha R. Primary Immunodeficiency Diseases. J Allergy Clin Immuno 2003; 111: 571-81.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Representan un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracteriza por la predisposición a enfermedades infecciosas, autoinmunitarias y procesos neoplásicos. Bonilla F, Geha R. Primary Immunodeficiency Diseases. J Allergy Clin Immuno 2003; 111: 571-81.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA ( según OMS): 1. Deficiencia predominante de anticuerpos. 2. Inmunodeficiencias combinadas. 3. Deficiencias celulares y de anticuerpos. asociadas a otros defectos mayores. 4. Defectos primarios de las células fagocíticas. 5. Inmunodeficiencias asociadas con defectos de los fagocitos. 6. Defectos del complemento.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS DÉFICIT PRIMARIOS DE CELLS B: Agamaglobulinemia ligada a X. Hipogamaglobulinemia transitoria infantil. Déficit selectivo de IgA. Déficit selectivo de IgM. Inmunodeficiencia común variable. Déficit de anticuerpos con Ig normales. Déficit de subclase IgG. Síndrome de Hiper IgM

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS DÉFICIT PRIMARIOS DE CELLS T: Sindrome de DiGeorge. Candidiasis mucocutanea crónica Déficit de inosina-fosforilasa. No expresión de CD3.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS DÉFICIT COMBINADO DE CELLS T y B: Inmunodeficiencia combinada severa (SCID). Síndrome de Wiskott Aldrich. Ataxia telangiectasia.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS DEFICIT DE FAGOCITOSIS: Enfermedad granulomatosa crónica. Deficiencia de mieloperoxidasa. Sindrome de Chediak- Higashi. Deficiencia de G6PD Sindrome de Hiper-IgE.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS DEFECTOS DEL COMPLEMENTO: Edema angioneurótico ( déficit del inh de C1). Déficit selectivo de complemento ( C3, C4).

REGISTRO NACIONAL DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

REGISTRO NACIONAL DE IDP

REGISTRO NACIONAL DE IDP

Discusión de casos Sindrome de Hiper IgM. Primer caso Paciente varón de 6 años con infecciones respiratorias a repetición desde el primer año de vida con hipogaglobulinemia ( IgA, IgG) e IgM dentro del rango normal asociado a neutropenia. Dx: Deficiencia predominante de Inmunoglobulinas: Sindrome de Hiper IgM.

Discusión de casos Segundo caso Paciente varón con infecciones dérmicas recurrentes asociadas a neumonías complicadas, además de signos faciales típicos con IgE extremadamente elevada. Dx: Inmunodeficiencias asociadas con defectos de los fagocitos: Sindrome de Hiper IgE

hanssel_vega@yahoo.es