APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ESPECTROMETRIA DE MASAS Mª Jesús Maza Castillo Residente 1º Análisis Clínicos Hospital Universitario de Guadalajara 25 Abril 2007

1.Detección de Helicobacter pylori 2.Evaluación de la función pancreática exocrina

DETECCIÓN DE Helicobacter pylori ¿QUÉ ES? Bacilo gram negativo que se encuentra en la mucosa gástrica asociado a distintas enfermedades digestivas

CARACTERISTICAS MÓVIL FORMA ESPIRAL UREASA POSITIVA -Catalasa y oxidasa positivo -Vive en mucosa gástrica antral -Libre en mucus, en la superfície de las células epiteliales o en el intersticio celular NO es invasivo NO se ha aislado en hemocultivos

-2005- Premio Nobel. “ La bacteria que destronó al estrés” 2. HISTORIA Robin Warren y Barry Marshall -1982 – Demuestran que la principal causa de la úlcera péptica y gástrica es Helicobacter pylori -2005- Premio Nobel. “ La bacteria que destronó al estrés”

3. EL POR QUÉ SE SU IMPORTANCIA PATOLOGÍA DOS RAZONES TRATAMIENTO “Las infecciones por H.pylori afectan aproximadamente a la mitad de la población mundial”

RR=3.8 Helicobacter pylori Vasculares Autoinmune Dermatológicas Encefalopatias Diabaetes mellitus Gastritis central superficial Infiltrado inflamatorio Extradigestivas MALT PMN prominentes Gastritis atrófica autoinmune (tipo A) Gastritis central difusa Gastritis atrófica multifocal (tipo B) Linfoma Ulcera duodenal Cáncer difuso Úlcera gástrica Cáncer intestinal RR=3.8

MECANISMOS POR LOS CUALES H. Pylori LESIONA LA MUCOSA GÁSTRICA Sustancias externas Lipopolisacárido Ureasa Urea+ H2O CO2 + 2NH4+ Actividad citotóxica Daña la microcirculación Induce apoptosis Endotoxina

4. DIAGNÓSTICO INVASIVOS NO INVASIVOS CULTIVO HISTOLOGÍA TÉC.MOLECULARES (PCR) TÉC.MOLECULARES.( Jugo pancreático, saliva o heces) ANTÍGENO EN HECES DIRECTOS -PRUEBA DEL ALIENTO (con urea *C13) SEROLOGÍA -UREASA RÁPIDA INDIRECTOS

S(%) E(%) SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD 97 94.1 98.2 100 77.4 100 UREASA RÁPIDA 97 94.1 HISTOLOGÍA 98.2 100 CULTIVO 77.4 100 95.5 93.5 TEST DE ALIENTO SEROLOGÍA- ELISA 91 50 ANTÍGENOS EN HECES 89.5 77.8

PRUEBA DEL ALIENTO. “DETERMINACIÓN DE 13CO2 EN EL ALIENTO” “Prueba estándar entre las pruebas diagnósticas no invasivas de infección por Helicobacter pylori”

Test de la urea marcada O O UREASA UREASA *CO2 + 2NH4+ NH2 *C NH2 NH2

Comprimido de urea (*C) 1.PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DEL TEST Sobre de ácido cítrico Comprimido de urea (*C) 2 tapones verde (basal) Tubos de recogida de muestra 2 tapones blanco (post)

+ 1.Muestra Basal 2.Muestra Posterior 2 tubos 2 tubos 200ml AGUA + AC.CÍTRICO 10 MIN 2 tubos 2.Muestra Posterior + 125 ml AGUA + UREA (Comprimido) 2 tubos 30 MIN

2. δ Post 1. δ Basal d d Post Basal d 2.ANÁLISIS DE LA MUESTRA Los valores corresponden a la relacción 13CO2/CO2 en el aire espirado y el resultado se expresa como “enriquecimiento isotópico”  (13CO2/CO2)m - (13CO2/CO2)c d = ---------------------------------------- x 1000 o/oo (13CO2/CO2)c 1. δ Basal 2. δ Post o/oo o/oo d Post Basal d o/oo o0/oo

Si < 5 Negativo Si > 5 Positivo RESULTADOS d d 1. Basal -23.74 d o/oo Si d > 5 Positivo o/oo Paciente 1 1. Basal -23.74 d o/oo 1.27 < 5 Negativo 2. Post -22.47 d o/oo Paciente 2. 1. Basal -22.39 91.67 > 5 Positivo 2. Post 69.28

Falsos negativos Falsos positivos -Realización de la prueba antes de 4 semanas de finalizar el tratamiento erradicador Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones o sales de Bismuto en el momento de la prueba o dias previos Vaciamiento gátrico rápido Realización de la prueba en las 4 h después de la endoscopia Falsos positivos Producción de ureasa por otros bacterias en pacientes aclohídricos.(gastritis crónica atrófica) Recoger las muestras antes de tiempo. Recoger las muestras demasiado tarde. Elevación por la acción hidrolítica sobre la urea de la flora bacteriana.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PANCREÁTICA EXOCRINA Fisiología del páncreas 1. Endocrino PÁNCREAS - Porción enzimática - Porción acuosa 2. Exocrino Digestión de carbohidratros, proteínas, lípidos conversión en moléculas absorbibles

Pancreatitis crónica - Proceso inflamatorio progresivo e irreversible caracterizado por la fibrosis de la glándula con destrucción del parénquima exocrino en la primera fase y en una segunda fase del parénquima endocrino Malabsorsión por afectación del páncreas exocrino, (esteatorrea, creatorrea), y en fases avanzadas , diabetes mellitus

1.Clasificación: ( Marseille –Rome) 1. Pancreatitis Crónica calcificante 2. Pancreatitis crónica obstructiva Obstrucción del conducto pancreático principal 3.Pancreatits inflamatoria Fibrosis densa e infiltrado inflamatorio mononuclear Alcohol

3. Sintomatología: Dolor crónico (80%): Dolor continuo abdominal de intensidad moderada. Diarrea y pérdida de peso: Inadecuada digestión de los alimentos y la imposibilidad del organismo para asimilarlos. Desnutricion progresiva

4. Diagnóstico: -Pruebas de imagen: Radriografía, Ecografía, Ultrasonidos,... -Pruebas de función pancreática exocrina. Métodos con intubación duodenal: Jugo pancreático Métodos sin intubación duodenal: - Niveles de enzimas en suero - CUANTIFICACIÓN DE LA GRASA FECAL(VAN DE KAMER) ( ↑ S y E) - Cuantificación de quimiotripsina fecal - Cuantificación de elastasa fecal - Prueba del pancreolauril - Prueba de bentiromina - TEST DE TRIGLICÉRIDOS MIXTOS.TEST DE ALIENTO

Detectar decrementos en la actividad de la lipasa intraduodenal. APLICACIONES CLÍNICAS Detectar decrementos en la actividad de la lipasa intraduodenal. Seguimiento de la evolución de la enfermedad pancreática ( este test es más sensible que el estudio de esteatorrea, ya que esta no se produce hasta que la producción de lipasa es menor del 10%. Monitorización del efecto del tratamiento

Test de Triglicéridos-Mixtos Fundamento: Se basa en marcar con 13C distintos sustratos que requieren la participación de enzimas pancreáticas para su escisión y absorción. Los niveles de 13CO2 en aire espirado nos permitirán valorar la actividad enzimática del páncreas.

REPRESENTACIÓN DEL TEST DE ALIENTO CON TG MIXTOS MARCADOS 1,3 diesteraril-2-13C-carboxil-octanoil glicerol GLICEROL GLICEROL C20 C20 13C8 13C8 C20 C20 Absorción intestinal GLICEROL Lipasa pancreática + 13C8 13CO2 Oxidación hepática Respiración

Test de Triglicéridos-Mixtos 50 tubos: 2 basales + 48 posteriores COMIDA DE PRUEBA (13C-Triglicéridos Mixtos) Ingredientes Mantequilla (20 gramos) Biscottes (15 gramos) Agua (200 mL) Modo de preparación Untar la mantequilla en ambos biscottes Añadir los 250 mg de 13C-Triglicéridos en la mantequilla

PROTOCOLO DEL TEST DEL ALIENTO 1. + 2 tubos BASALES 10mg METOCLOPRAMIDA 10 min 2. 48 tubos POSTERIORES CADA 15 MINUTOS COMIDA DE PRUEBA: Biscotes, mantequilla, 13C-TG mixtos DURACIÓN: 6HORAS

ANÁLISIS DE LAS MUESTRAS Los valores corresponden a la relacción 13CO2/CO2 en el aire espirado y el resultado se expresa como “enriquecimiento isotópico”  d (13CO2/CO2)m - (13CO2/CO2)c o/oo = ---------------------------------------- x 1000 (13CO2/CO2)c Resultados: % de 13C-recovery/h y valores acumulados durante 6 h. Se calcula utilizando un programa matemático que calcula el porcentaje de sustracto recuperado como 13CO2

NEGATIVO NEGATIVO

POSITIVO

POSITIVO TRAS TTO CON KREÓN

“ BUENA ALTERNATIVA A LAS TÉCNICAS TRADICIONALES” VENTAJAS PACIENTE INVESTIGADOR - No invasivo Recogida de muestra sencilla No radioactivo (13C) Fácil conservación Manejo Análisis de las muestras Realización del test en mujeres fértiles, embarazadas, niños y ancianos No instalaciones especiales: Espectrometria de masas (13CO2)

FALSOS POSITIVOS: Vaciamiento gástrico retrasado Daño extenso de la mucosa intestinal (celíacos, enfermedad de Crohn) Tiempo de contacto corto entre la comida de prueba y las secreciones pancreato-biliares (pacientes gastrectomizados) Diabetes y enfermedad hepática severa FALSOS NEGATIVOS: Enfermedad pancreática moderada

Este test es capaz de detectar disfunción pancreática incluso en ausencia de esteatorrea, así como de diferenciar si la esteatorrea está asociada o no a enfermedad pancreática (La esteatorrea se produce si la lipasa cae por debajo de 40KU/h. )