DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Dra. María Delfina Cetraro Cardó Gastroenteróloga Pediatra

DEFINICION Tres episodios de dolor Durante los últimos 3 meses Interferencia con las actividades diarias Apley, Naish 1,958

CRITERIOS DE ROMA II Clasificación de los desordenes Funcionales Pediátricos G 1 Vómitos G 2 Dolor abdominal G 2 a Dispepsia G 2 b Síndrome de intestino irritable G 2 c Dolor abdominal funcional G 3 d Migraña abdominal G 2 e Aerofagia G 3 Diarrea funcional G 4 Desórdenes de la defecación

ENFERMEDADES ORGÁNICAS ASOCIADAS Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad celiaca Infecciones Malabsorción de Carbohidratos Insuficiencia pancreática Enfermedad hepática Enfermedad vesicular Enfermedad del tracto urinario Relujo Gastroesofágico Gastritis Ulcera duodenal o gástrica

SIGNOS DE ALARMA (red flags signals ) Pérdida de peso Retardo el crecimiento Retardo de la pubertad Enfermedad perianal Historia familiar de enfermedad GI Vómitos persistentes Disfagia Hematemesis Fiebre Rash Diarrea persistente y/o nocturna Incontinencia fecal Artritis

Chitkara, D y col : The Epidemiology of Chilhood Recurrent Abdominal Pain in Western Countries : A Systematic Review . Am Jour Gastr 2005 ; 100 : 1868 – 1875 Variable de 0.3 - 19 % Mayor prevalencia en mujeres Dos picos de mayor frecuencia : 4 a 6 años y en la adolescencia temprana. Mayor asociación en niños con compromiso familiar y socioeconómico Asociado con psicológica comorbilidad en la infancia y en la etapa adulta No puede establecer la incidencia, los factores que predicen la prolongación de los síntomas o si es un factor de riesgo para desórdenes funcionales en la etapa adulta.

CONTROL INTRINSECO Y EXTRINSECO DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33 Suppl 1. 2002 Comparación de la hipersensibildad en pacientes con síndrome de intestino irritable y en sujetos sanos

Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33 Suppl 1. 2002 Sensación de dolor inducida por la distensión rectal en pacientes con Síndrome de intestino irritable y en pacientes sanos

Vias responsables del control del dolor

Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33 Suppl 1. 2002 Activación de la corteza y el tálamo después de la distensión rectal en pacientes con Síndrome de intestino irritable y sanos

Elevado score de ansiedad en 45 % de los pacientes. Di Lorenzo, C y col : Visceral hyperalgesia in children with functional abdominal pain. Journal of Pediatrics Vol 139 N 6 Dec 2001 Disminución del umbral de percepción visceral en el recto en pacientes con SII y en pacientes con DAR vs controles. Disminución del umbral de percepción visceral en el estómago en pacientes con DAR pero no en SII . Elevado score de ansiedad en 45 % de los pacientes. Duración de los síntomas está asociado con alto score de ansiedad y depresión .

FISIOPATOLOGIA Anormalidades en el sistema nervioso enterico Disregulación en la comunicación cerebro-intestino No se identifican anormalidades motoras severas Pueden tener una anormal reactividad del intestino a estímulos fisiológicos, estímulos nocivos tensionales o estímulos psicológicos .

FISIOPATOLOGIA Puede estar asociado con hiperalgesia visceral, a una disminución del umbral de dolor en respuesta a cambios en la presión intraluminal Procesos mucosos inflamatorios pueden causar sensibilización de los nervios aferentes y estar asociados con el inicio de la hiperalgesia visceral. Tienen mayor frecuencia cefalea, dolor articular, anorexia, vómitos, náuseas, excesivos gases y alteración de los movimientos intestinales

Walker, L y col : Recurrent abdominal pain : Symptom subtypes based on the ROME II criteria for Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders . Jour Ped Gastro Nutr Vol 38 N 2 . Feb 2004 FGID n % 107 pacientes con DAR Síndrome de intestino irritable 48 44.9 % Dispepsia funcional 17 15.9% Dolor abdominal funcional 8 7.5 % Migraña abdominal 5 4.7 % Ninguno 29 27.0 %

HISTORIA CLINICA Tiempo del dolor, frecuencia, localización, calidad. Síntomas asociados : diaforesis, nauseas, mareos. Factores precipitantes : enf. Viral reciente, ingesta de ciertas comidas, relación con stress o ansiedad, relación con el ciclo menstrual, y medicación usada Presencia de signos de alarma Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad ulcero péptica.

EXAMEN FISICO Examen completo Evaluación del crecimiento Dedos en palillo de tambor, rashes, artritis, inflamación perirrectal Generalmente es irrelevante e inespecífico No deben haber signos peritoneales

Caso 1 : Síndrome de intestino irritable Paciente de 15 años, mujer con historia de 4 meses de intenso dolor abdominal y se asocia a diarrea intermitente Antecedente de muchos años de dolor abdominal pero menos intenso. Ocurre en el día , en cuadrantes inferiores del abdomen y empeora en las mañanas. Es agudo y tipo retortijón. Se acompaña de náuseas pero no de vómitos, palidez y diaforesis. Refiere urgente urgencia de defecar . Las heces son líquidas o blandas y tiene sensación de evacuación incompleta. El dolor frecuentemente es después de comer y por eso ha restringido su ingesta. Examen físico, crecimiento y desarrollo normal. Examenes de laboratorio normales

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Dolor o discomfort abdominal al menos por 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en un período previo de 12 meses. Cambio en la frecuencia (Mayor de 3 movimientos /día o menor de 3 / sem) y forma de las heces . Mejoría con la defecación Anormal pasaje de las heces ( Urgencia, esfuerzo o sensación de incompleta defecación). Pasaje de moco, gases o sensación de distensión abdominal No hay evidencia de anormalidades estructurales ni metabólicas

MANEJO Cambios dietéticos : Eliminar alimentos ricos en grasa, OH , cafeina, carbohidratos pobremente absorbibles, fructuosa , estachiosa y rafinosa. Lactosa no debe restringirse si no hay evidencia de malabsorción. Medicación : terapia anticolinérgica, Antidepresivos, Antagonistas de rectores de Serotonina. Terapia psicológica para el manejo del stress

La eficacia de los anticolinérgicos- Antiespasmodicos Camilleri, M y col : Review article : Irritable Bowell Syndrome. Alim The Phar Vol11 . 1997 La eficacia de los anticolinérgicos- Antiespasmodicos

CASO 2 : DISPEPSIA FUNCIONAL Niño de 8 años de edad con discomfort epigástrico luego de la alimentación. Sensación de náuseas y llenura luego de algunos bocados. Ocasionalmente ardor epigástrico. Nunca ha presentado vómitos, regurgitación dolor torácico subesternal, dolor a la deglución o sensación de atoro. Ocasionalmente lo despierta en la noche pero es más severo en la mañana y frecuentemente no va al colegio. No ha presentado pérdida de peso .

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DE DISPEPSIA FUNCIONAL Persistente o recurrente dolor abdominal de al menos 12 semanas , en los últimos 12 meses, ubicado en el hemiabdomen superior. No aliviada exclusivamente con la defecación o asociada a un cambio en la consistencia de las heces. No evidencia de enfermedad orgánica,aún con endoscopia digestiva alta.

MANEJO Cambios en la dieta : eliminación de cafeína, comidas abundantes o ricas en grasa, tabaco y OH Terapia antiácida : Bloqueadores H2 o IBP. Si no hay respuesta realizar endoscopia alta. Procinéticos Otros : Antieméticos , antidepresivos tricíclicos a bajas dosis.

Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000

Resultados de Endoscopia digestiva alta Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000 Resultados de Endoscopia digestiva alta

Seguimiento de la población en estudio Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000 Seguimiento de la población en estudio

CASO 4 : MIGRAÑA ABDOMINAL Niña de 10 años con historia de dolor abdominal intermitente. Episodios de inicio agudo, 1 vez al mes .Inicio temprano en la mañana , entre 5 y 7 am. , presentando palidez y diaforesis , con dolor intenso periumbilical. Dura las siguientes 6 a 12 horas y generalmente se acompaña de intensas náuseas y vómitos. Al final de cada episodio se duerme y al despertar no refiere ningún síntoma y tiene hambre. Entre episodios está asintomática. El crecimiento y desarrollo y el examen físico son normales. Tiene una fuerte historia familiar de migraña.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MIGRAÑA ABDOMINAL

DIAGNOSTICO Tres o más episodios paroxísticos y agudos de dolor abdominal intenso de al menos 2 horas de duración , en la línea media , en los últimos 12 meses. Períodos libres de síntomas en los intervalos. Dos de las siguientes características : Cefalea durante los episodios, fotofobia durante los episodios, historia familiar de migraña y cefalea localizada en un solo lugar. No evidencia de enfermedades metabólicas , GI o estructural o bioquímica del SNC

MANEJO Prevención de los episodios : Propranolol o Ciproheptadina Otros : Pizotifen , Antidepresivos tricíclicos, Carbamazepina

CASO 5 : AEROFAGIA Niño de 5 años con problemas de distensión abdominal, dolor abdominal y una marcada flatulencia durante 4 meses. El abdomen se distiende marcadamente a lo largo del día. Frecuentemente elimina gases por el recto y tiene eructos ruidosos. Durante la distensión refiere dolor y no quiere comer. Heces normales. Crecimiento y desarrollo normales. Abdomen distendido pero blando sin masas detectables.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE AEROFAGIA

MANEJO Psicoterapia o terapia de conducta Tranquilizar al paciente Limitar uso de goma de mascar y bebidas bicarbonatadas.

Loening-Baucke, V : Aerophagia as cause of gaseous abdominal distension in Toddler. Case report . Jour Ped Gastr Nutr Vol 31. Augt 2000

CASO 5 : SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL Niño de 13 años con dolor abdominal de 3 meses de evolución. Inicialmente tuvo una infección viral con dolor abdominal , vómitos , fiebre y diarrea , qu afectó a su familiares y amigos. A pesar de que el resto se recuperó rápidamente, el siguió presentando dolor abdominal difuso. Presentación sólo diurna, nunca lo despertaba de noche. Luce fatigado y tiene cefalea y el dolor está presente todo el tiempo. Náuseas leves, pero no vómitos, diarrea o constipación . Ha faltado a clases y el año académico ha sido estresante para él, de pobre calidad y sensación de no pertenecer al grupo. Crecimiento y desarrollo normales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL

DIAGNOSTICO Dolor abdominal de al menos 12 semanas de evolución , en escolar o adolescente, con ocasional relación con eventos fisiológicos. Algunas pérdidas del funcionamiento diario . Dolor no simulado. Insuficientes criterios para clasificarlo en otros desórdenes funcionales.

MANEJO Mínima mejoría con la dieta No hay datos de eficacia de la medicación anticolinérgica Uso ocasional de antidepresivos tricíclicos Psicoterapia

Stordal, K y col : Recurrent abdominal pain : A five year follow study Stordal, K y col : Recurrent abdominal pain : A five year follow study . Acta peaediatrica Vol 94 2005 44 niños selecionados con DAR : 20 (45%) con anormalidades orgánicas De los 24 : 10 (41%) con criterios para SII, 13 (24%) dolor abdominal funcional y 1 (4%) migraña abdominal. El grupo DAR reportó más dolor abdominal y cefalea en los últimos 3 meses que el grupo control. Ausencia escolar fue mayor en el grupo de DAR Controles médicos y uso de analgésicos fue similar . No se pudieron identificar los factores de riesgo en la evaluación inicial para predecir la persistencia del dolor .

GRACIAS POR SU ATENCION