Drogas vasoactivas en insuficiencia cardiaca V jornadas actualización en insuficiencia cardiaca marisa sanz julve HUMS

Insuficiencia Cardiaca Es un síndrome complejo que produce una alteración de la función de bomba cardiaca para mantener los requerimientos metabólicos de los tejidos Distintas etiologías, puede ser aguda ó progresiva y tiene múltiples estados clínicos y fisiopatológicos Tiene una gran prevalencia e incidencia Es un gran problema socio sanitario

Causas de Insuficiencia Cardiaca Alteraciones estructurales Alteraciones de la contractilidad Causas desencadenantes que son las situaciones que precipitan los episodios de insuficiencia cardiaca sintomática

Alteraciones de la contractilidad miocárdica Es el fin de muchas cardiopatías Alta incidencia, posiblemente por haber mejorado el pronostico de la cardiopatía estructural y sobretodo la enfermedad coronaria Hipertensiva Tratamientos con quimioterapia cardiotóxica Miocarditis, alcohol, idiopática, asincrònica etc.

Fármacos inotrópicos OBJETIVO: mejorar la contractilidad miocárdica Mucha investigación Pobres resultados Muy limitado su uso Tratamiento paliativo para cardiopatía terminal

GLUCÓSIDOS CARDIACOS DIGITAL 1785 primera publicación Withering diurético y enlentecedor del pulso Actualmente indicado en fibrilación auricular y disfunción sistólica Único inótropo en forma oral Estudio DIG disminuye el nº de pacientes hospitalizados . Las concentraciones séricas deben estar entre 0,5 -1,0 ng/ml

AGONISTAS ADRENÉRGICOS Betaagonistas son inotrópos muy potentes Son arritmogénicos Tienen vida media muy corta Fenómeno de taquifilaxia Vía endovenosa Indicados: insuficiencia cardiaca aguda con bajo gasto y en insuficiencia cardiaca crónica descompensada moderada severa con disfunción sistólica

DOBUTAMINA Estimula los receptores beta1 y beta2 No estimula los receptores alfa hasta dosis muy elevadas Las dosis de inicio 2-3 μg/kilo/minuto hasta 20 μg No es aconsejable el uso con betabloqueantes Disminuye poca las presiones pulmonares

DOPAMINA Estimula receptores alfa y beta A dosis bajas es vasodilatador esplénico y renal es menos potente que otros inotrópos De puede asociar a dosis pequeñas con dobutamina A dosis superiores de 10 μg/kg/minuto tiene estimulación fundamentalmente alfay produce vasoconstricción periferica

OTROS BETAGONISTAS Adrenalina similar a dobutamina pero con una afinidad alta por la recaptación neuronal es excelente para el corazón trasplantado Noradrenalina alta afinidad por los receptores alfa, por lo que es un potente vasoconstrictor es muy útil en shock séptico y lesión encefálica Isoprenalina es un agonista no selectivo, es inotrópo, cronótropo y vasodilatador solo esta indicado en el postoperatorio de trasplante cardiaco

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III Amrinona fue el primer inhibidor de la fosfsdiesterasa III Causo mucha expectación. Primer inotrópo vía oral Los efectos secundarios severos: trombocitopenia y mortalidad hicieron que se desestimase Actualmente no se usa para insuficiencia cardiaca

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III Milrinona tiene efecto inotropico y vasodilatador en administración endovenosa La vida media es 2-3 horas La administración, bolo inicial de 25-70 μg/kilo durante 20 minutos, seguido de perfusión continua de 0.25-0.75μg/kg/minuto Se debe reducir la dosis a la mitad en insuficiencia renal (eliminación renal) Esta indicada en descompensación severa de insuficiencia cardiaca con tratamiento crónico de betebloqueantes

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA CON SENSIBILIZACIÓN AL CALCIO LEVOSIMENDAM fármaco inotrópo y vasodilatador Incrementa el gasto cardiaco sin elevar el consumo de oxigeno In vitro es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa Produce vasodilatación pulmonar y sistémica Rápido comienzo de acción 1 hora con un metabolito activo de vida media larga 80 horas Infusión continua durante 24 horas 12.5 mg disueltos en 500 cc de s. glucosado a 0.05 ó 0.1 ó 0.2 μg/kilo/minuto

NITROVASODILATADORES Nitratos orgánicos Venodilatadores fundamentalmente Vasodilatadores coronarios potentes Disminuyen la precarga, la tensión de pared y el consumo de oxígeno miocárdico Efecto tolerancia Indicados en insuficiencia cardiaca aguda secundaria a un evento coronario En IC crónica descompensada pueden ser útiles cuando hay presión de llenado alta

NITROPRUSIATO Potente vasodilatador venoso y arterial Reduce la precarga y la poscarga Efecto inmediato Se aconseja su uso con monitorización arterial La indicación más especifica es IC con crisis hipertensiva Se pude utilizar en descompensaciones cardiaca agudas con resistencias vasculares sistémicas elevadas Esta contraindicado cuando hay sospecha de un evento coronario agudo por efecto robo

Nuestra experiencia en la práctica clínica en la unidad de insuficiencia cardiaca Atendemos a pacientes jóvenes con insuficiencia cardiaca crónica con disfunción sistólica severa Tratamiento crónico óptimo y máximo En descompensaciones hemodinámicas nuestra única arma son los inotrópos Los nitrovasodilatadores prácticamente no se utilizan La nitroglicerina i.v. tiene su uso cuando se sospecha descompensación por evento isquémico agudo

¿Cuándo utilizamos inotrópos? Reagudizaciones de IC con disfunción severa de ventrículo izquierdo Insuficiencia cardiaca aguda con hipotensión y bajo gasto De forma programada en cardiopatías terminales para mejorar calidad de vida Para valorar presiones pulmonares y derechas en protocolo de tx. Cardiaco Pretrasplante inmediato si tiene presiones pulmonares altas

¿Qué inotrópo utilizar? El que más conozcas y el que mejor dominio tengas de los efectos secundarios Nosotros usamos como primera opción dobutamina Levosimendam en cardiopatía isquémica crónica o en pacientes con arritmias ventriculares previas o secundarias a dobutamina

¿Pero se usan inotrópos no dicen que matan? En descompensaciones hemodinámicas agudas en pacientes con disfunción sistólica severa si no lo usas se mueren ellos (indicación IIb – C Guidelines ACCF/AHA) Pacientes con cardiopatía terminal para mejorar su calidad de vida (III –C Guidelines ACCF/AHA) Mantener con vida a un paciente en espera de un donante cardiaco

Muchas gracias por vuestra atencion Si os podemos ayudar no dudéis en llamarnos, lo hemos hecho todos Marisa sanz Teresa blasco Ana portoles Unidad de insuficiencia cardiaca HU Miguel Servet