ANSIEDAD, DEPRESION Y ADICCI0NES Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES ANSIEDAD, DEPRESION Y ADICCI0NES Dr. José Luis Hernández Fleta Dra. Adelaida Gutiérrez León Dirección General de Programas Asistenciales Servicio de Salud Mental Servicio Canario de la Salud

PATOLOGÍA DUAL Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES Concurrencia en un mismo individuo de, al menos, un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno psiquiátrico.

Consideraciones Generales Adicción Fuente: Center for substance abuse treatment, 1994; Woody, McLellan, et al, 1991

Factores que predisponen al consumo Búsqueda de satisfacción inmediata Conducta antisocial o delictiva Automedicarse: enfermedades físicas, psíquicas, sufrimientos, costumbres… Ser aceptado por el grupo Desafío a los valores sociales establecidos Condicionamiento sociofamiliar Presión sociocultural

No es lo mismo usar, que abusar, que depender FACTORES PERSONALES Personalidad predispuesta Algún trastorno psíquico previo Disfunción del Sistema Nervioso Central FACTORES FAMILIARES Antecedentes familiares de adicción Una dinámica familiar enferma Reflejos condicionados por aprendizaje FACTORES SOCIALES La enorme disponibilidad de las drogas La presión del entorno social La marginación y sus secuelas

Generalidades Desde hace 40 años se iniciaron los estudios epidemiológicos orientados a reportar la comorbilidad de los desordenes por consumo de sustancias y otros desordenes psiquiátricos (Hasin y cols., 2004). El Diagnóstico Dual (DD) fue identificado por clínicos a finales de los años 70 y principios de los 80 (Drake y Wallach, 2000). Los estudios estiman que aproximadamente el 70% de los pacientes con desordenes por consumo de sustancias, sufren comorbilidad con al menos un trastorno concomitante. (Hasin y cols., 2004).

Definición El Diagnóstico Dual no existe como una entidad nosológica concreta en DSM-IV-TR, se considera a los trastornos del eje I y II del diagnóstico multiaxial, dejando de lado el eje III y IV. No obstante, respecto al eje III, actualmente se contempla la comorbilidad del VIH al Diagnóstico Dual; a tal situación se le denomina “Diagnóstico Triple”, en caso de estar presentes, las tres enfermedades.

Diagnóstico dual Trastorno de uso de sustancias + Trastorno psiquiátrico. Morbilidad más alta. Menos probabilidad de buenos resultados iniciales con tratamiento. Tasas de recaídas más altas. Mayor hospitalizaciones, menos adherencia al tratamiento. Riesgo de suicidio incrementado.

Consideraciones Generales Diagnóstico dual Consideraciones Generales Hay que hacérsela Fuente: Woody, 1996

Probables causas de diagnóstico dual (I) La psicopatología puede servir como un factor de riesgo para los trastornos adictivos o bien puede afectar la evolución de un trastorno adictivo. Puede haber lazos familiares (genéticos) entre ciertos trastornos psiquiátricos y los trastornos por uso de sustancias.

Probables causas de diagnóstico dual (II) Se pueden presentar síntomas psiquiátricos en la evolución de la intoxicación crónica con la sustancia de abuso. Los trastornos psiquiátricos pueden surgir como una consecuencia del uso de sustancias y persistir después de la remisión.

Probables causas de diagnóstico dual (III) La presentación de ambos trastornos en un mismo individuo es pura coincidencia. Son necesarios mas estudios para encontrar probables relaciones entre las causa mencionadas. Barea, J et al. Research on Etiological aspects of Dual Pathology. Adicciones, 2010. Vol 22, nº 1, 15-24.

Comorbilidad frecuente en los Trastornos Relacionados con Sustancias Trastornos del Estado de Ánimo: Depresión, Trastorno Bipolar. Trastornos de Ansiedad: Fobia Social, TAG. Trastornos Psicóticos: Esquizofrenia, Paranoia. Trastornos de la Personalidad: sobre todo del grupo B, borderline y antisocial.

Comorbilidad Psiquiátrica y Adicciones Comorbilidad frecuente en los Trastornos Relacionados con Sustancias Comorbilidad Psiquiátrica y Adicciones Los ejemplos más comunes de comorbilidad psiquiátrica incluyen las correlaciones de (Sobel, 1978): Depresión mayor y dependencia de estimulantes. Dependencia de alcohol y trastorno de pánico. Dependencia de múltiples sustancias y esquizofrenia. Trastorno límite de la personalidad y abuso episódico de múltiples sustancias. Algunos pacientes cursan con más de dos problemas, por ejemplo: dependencia de cocaína, trastorno de personalidad y SIDA.

Prevalencia de comorbilidad psiquiátrica y adicciones Comorbilidad con Ansiedad y Trastornos Afectivos Los trastornos mas frecuentes parecen ser los trastornos de ansiedad y de estado de ánimo (Casas & Guardia, 2002). La prevalencia de trastornos de ansiedad oscila entre el 55% (Driessen et al., 2001) y el 65% (Tomasson & Vaglum, 1995). En el caso de los trastornos del estado de ánimo, los datos se sitúan entre el 24% (Schneider et al., 2001) y el 33% (Tomasson y Vaglum, 1995).

Comorbilidad y adicciones en los adolescentes Entre el 50% y el 80% del total de casos atendidos de adolescentes dependientes a diversas sustancias presentaron antecedentes de trastornos de conducta (Kaminer, 1999; Saavedra, 1997). El trastorno por déficit de atención oscila entre el 27% y el 29% (Lie, 1992). Los trastornos de ansiedad han fluctuado entre el 7% y el 40%. Los trastornos depresivos oscilan entre el 13% y el 31%. La más frecuente es la depresión inducida por sustancias (Armentano, 1998).

Antecedentes Epidemiológicos Tasa de Comorbilidad en Trastorno Depresivo y Ansiedad por Dependencia a Sustancias (%). Dependencia a sustancias Depresión Mayor Ansiedad Generalizada Sólo alcohol 17.8 5.5 Sólo heroína 7 2 Heroína y alcohol 13.2 3.2 Sólo Cocaína 8.4 2.7 Cocaína y alcohol 13.6 4.7 Cocaína y heroína 10.8 2.2 Cocaína, heroína y alcohol 17.1 6.3 Global 11.7 3.7 Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS) (1995 – 2001)

Alcoholismo y comorbilidad psiquiátrica Gran cantidad de literatura explora la relación entre trastornos de ansiedad/afectivos y trastornos relacionados con uso de sustancias, especialmente con alcohol. Es claro que estos trastornos coexisten y que la relación es compleja y bidireccional.

Modelos Etiológicos de Comorbilidad Trastorno de Ansiedad promueve Alcoholismo. Alcoholismo promueve al Trastorno de Ansiedad. Kushner M, et al “ The Relationship Between Anxiety Disorders and Alcohol Use disorders: A Review of Major Perspectives and Findings” Clinical psychology Review, vol 20, 2000.

Alcoholismo y Trastornos de ansiedad La conexión entre Trastornos de Ansiedad y consumo de alcohol es bidireccional y compleja. En la Fobia Socia y la Agorafobia los problemas con el Alcohol comienzan después (intento de controlar la ansiedad). TAG y T. Personalidad: el consumo de alcohol comienza antes o simultaneamente. TOC: antes, después o al mismo tiempo que el consumo de alcohol. Kushner M, et al “The Relation Between Alcohol Problems and the Anxiety Disorders” Am J Psychiatry, 1990.

Estudios sobre comorbilidad en USA (Criterios DSM III) National Institute of Mental Health Epidemiologic Catchment Area (ECA. Regiers et al, 1984): 45% de trastorno relacionado con el consumo de alcohol con al menos un trastorno psiquiátrico concomitante. National Comorbidity Study (NCS. Kessler et al, 1994): 78% de hombres y 86% de mujeres dependientes al alcohol cumplen criterios, a lo largo de la vida, de otro trastorno psiquiátrico, incluyendo dependencia a otra sustancia.

Estudios sobre comorbilidad National Institute of Mental Health (NIHM): 46% TBP abusa o ha sido dependiente al alcohol. El TBP es el trastorno psiquiátrico mas ligado a trastornos por uso de sustancias: la prevalencia vida de abuso o dependencia de sustancias en estos pacientes es del 60-70%. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al. Co-morbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA. 1990;264:2511-8

Fenomenología y Etiología del DD Genéticos Familiares Sociales ADICCIÓN FACTORES Antecedentes de trauma Trastornos Personalidad Otras enfermedades asociadas

Trastorno afectivos Trastorno Depresivo Mayor y TUS: Comorbilidad entre 12 - 88% en muestras que demandan tratamiento ambulatorio y en el 27% de muestras que no acuden a tratamiento.  El TDM se asocia a peor curso clínico en pacientes con TUS. En estudios de seguimiento prospectivo en pacientes con dependencia de sustancias se concluye la existencia de dos factores de predicción de recaídas: edad de inicio de consumo precoz y presencia de TDM. Rodríguez Llera MC, Domingo Salvany A, BrugalMT, Silva TC, Sánchez-Niubó A, Torrens M, et al.Psychiatric comorbidity in young heroin users. DrugAlcohol Depend. 2006;84:48-55. Herrero MJ, Domingo Salvany A, Torrens M, Brugal MT; ITINERE Investigators. Psychiatric comorbidity Depresión in young cocaine users: induced versus independent disorders. Addiction. 2008;103:284-93. Landheim AS, Bakken K, Vaglum P. Impact of comorbid psychiatric disorders on the outcome of substance abusers: a six year prospective follow-up in two Norwegian countries. BMC Psychiatry. 2006; 6:44.

Prevalencia TUS-TD en estudios epidemiológicos en población general ECA NLAES NCS NESARC TUS con desarrollo de TD OR: 2,6 TDM, OR: 2,9 DISTIMIA, OR: 3,6 TD con desarrollo de TUS: ALCOHOL: OR: 1,3 OR: 3,8 OR: 1,9 OTRAS DROGAS: OR: 3,8 OR: 2,4 ECA: Epidemiologic Catchment Area. NLAES: National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. NCS: National Comorbidity Survey. NESARC: National Comorbidity Survey of Alcoholism and Related Conditions. TUS: trastornos por uso de sustancias. TD: trastornos depresivos. TDM: trastornos depresivos mayores. OR: odds ratio.

Trastorno Bipolar y Abuso de Sustancias Comorbilidad de T. Bipolar (TB) y trastorno relacionado con uso de sustancias (TUS): 60-70%, el mas prevalente de los trastornos afectivos. 47%: abuso o dependencia al Alcohol. 41 %: abuso y / o dependencia a otras sustancias. Epidemiologic Catchment Area (ECA). Etiología: 1. Algunos T. del Animo como el TB pueden ser secundarios al TUS. 2. TUS puede precipitar la manifestación de un TBP latente. 3. Manía o Hipomanía produce desinhibición – debilitamiento del juicio  actos impulsivos  consumo de sustancias adictivas. 4. “ Teoría de automedicación ”  Khantzian  intento de aliviar los síntomas por medios farmacológicos. Alcohol, opiáceos, BZD para la excitación o ansiedad. Drogas estimulantes ( anfetaminas – cocaína ) para la depresión o apatía. 5. Las dos patologías inducen un tipo de sensibilización neuronal llamado encendido o Kindling y se potencian recíprocamente.

Trastornos de ansiedad 36% de pacientes con Trastornos de ansiedad presentan diagnóstico dual. El uso de algunas sustancias así como la abstinencia de las mismas provocan síntomas ansiosos. Es necesario tiempo de abstinencia para un diagnóstico correcto.

Trastornos de Ansiedad Trastorno de Angustia. Trastorno de Ansiedad Generalizada. Fobias: Agorafobia, Fobia Social… Trastorno por Estrés Postraumático (TPEP). Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

Trastorno de angustia 36% de T. Angustia presenta un trastorno relacionado con uso de sustancias a lo largo de la vida. Riesgo relativo: 2.4 en pacientes con T. personalidad (Regier et al 1990). Prevalencia de T. Angustia con agorafóbia y alcoholismo del 5 - 42 % (Kushner,1990). Prevalencia en pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona: 7 al 13%. Prevalencia en T. Dependencia a Cocaína 64% (Louie, 1989). Disminuyen los síntomas de ansiedad (hipótesis de la automedicación).

Trastorno de Ansiedad Generalizada Los síntomas característicos del TAG son difíciles de distinguir en pacientes con intoxicación aguda por estimulantes o abstinencia de alcohol , BZD u opiáceos. Dificultad diagnóstica: varia la prevalencia de TAG y TUS TAG más TUS = 11% (Massion et al, 1993). TAG más dependencia a alcohol = 8,3 - 52,6% (Kushner,1990). TAG en individuos con terapia de sustitución con Metadona:21%. TAG en dependientes a Cocaína 8% (Milby et al,1996).

Fobia Social Comorbilidad de 8-56% con abuso y dependencia de alcohol. El inicio de la Fobia Social precede al abuso o dependencia alcohólica. Comorbilidad con dependencia a cocaína: 13,9%. En casi todos los casos, la Fobia Social precede al inicio de la dependencia a la cocaína. ( Brady K, et al 2005). Hipótesis de la automedicación.

Trastorno por Estrés Postraumático Comorbilidad con abuso de sustancias a lo largo de la vida en hombres del 30-50% y en mujeres del 25-30%. Depresión (70%). Dependencia alcohólica (prevalencia del 68%). Elevado nivel de sufrimiento. Padecimiento crónico de difícil recuperación. Elevado índice de tentativas de suicidio ( Ansis, 2004 – Goldstein, 2006). La abstinencia al alcohol puede exacerbar los síntomas de TEPT.

Trastorno obsesivo compulsivo Área poco estudiada. Menos frecuente la comorbilidad que en otros trastornos de ansiedad. Rasmussen et al comunican que 12% de TOC, tienen historia de trastorno relacionado con consumo de alcohol a lo largo de la vida. Eisen y Rasmussen encontraron que 6% de pacientes con abuso o dependencia al alcohol cumplían criterios para TOC. El riesgo para desarrollar TOC fue estimado en 5,6 veces mayor para consumidores de cocaína y marihuana (Regier,1990). 2,9% de comorbilidad en pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona

EL RETO DE LA SALUD MENTAL

Infradiagnóstico de la Patología Dual Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES Características: Existencia de dos redes clínicas que origina el llamado “Síndrome de la puerta equivocada”. Infradiagnóstico de la Patología Dual La existencia de dos redes clínicas que tratan las enfermedades mentales, la de salud mental y la de drogodependencias ha dado lugar a confusión . Tal disociación ha generado suspicacias por parte de los profesionales y sufrimiento para nuestros pacientes, que padecen el llamado «síndrome de la puerta equivocada». Los pacientes con patología dual no aciertan con la entrada correcta para su trastorno y deambulan de una red a la otra, la mayor parte de las veces sin una respuesta adecuada.

MODELO TERAPEÚTICO SECUENCIAL Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES Red asistencial Itinerario Terapéutico Salud Mental Drogodependencias Protocolo de Coordinación y Atención a la Patología Dual. Junta de Extremadura. Tratamiento

MODELO TERAPEÚTICO PARALELO Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES Red asistencial Itinerario Terapéutico Salud Mental Drogodependencias Protocolo de Coordinación y Atención a la Patología Dual. Junta de Extremadura. Tratamiento Coordinación insuficiente

MODELO TERAPEÚTICO INTEGRADO Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES MODELO TERAPEÚTICO INTEGRADO Red asistencial Itinerario Terapéutico SM/ Drogodependencias Protocolo de Coordinación y Atención a la Patología Dual. Junta de Extremadura. Tratamiento

MODELO TERAPEÚTICO PARALELO COORDINADO Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES MODELO TERAPEÚTICO PARALELO COORDINADO Red asistencial Itinerario Terapéutico Salud Mental Protocolo de Coordinación y Atención a la Patología Dual. Junta de Extremadura. Drogodependencias Tratamiento Coordinación adecuada

GRACIAS POR SU ATENCIÓN GRACIAS POR SU ATENCIÓN