FARMACOS ANTIRRETROVIRALES Y LIPODISTROFIA Esteban Martínez Hospital Clínic Barcelona

Infección por VIH en 1999 enfermedades oportunistas mortalidad por SIDA No erradicación de la infección por VIH Tratamiento indefinido: efectos secundarios cumplimiento resistencias

Efectos corporales y metabólicos 5ªCROI 1998 ASOCIACION CON INHIBIDORES DE PROTEASA Acumulación de grasa visceral en abdomen (Miller, Rosenberg) Lipomatosis simétrica múltiple (Hengel) Jiba de búfalo (Roth, Lo) Lipodistrofia periférica, hiperlipidemia e insulinrresistencia (Carr) Hiperlipemia y diabetes mellitus tipo 2 (Mulligan, Keruly, Dong) 1998/99 ASOCIACION INDEPENDIENTE DE LOS INHIBIDORES DE PROTEASA Epoca previa (Kotler) Epoca actual (Aldeen, Magde, Saint-Marc) Cambios corporales similares (sobre todo, disminución de grasa subcutánea) Menor/nula prevalencia de alteraciones metabólicas

LIPODISTROFIA cuestiones actuales definición patogenia / factores de riesgo prevalencia tratamiento

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definición lipodistrofia clásica = lipodistrofia VIH cambios subjetivos: aumento de barriga aumento de mamas acúmulo de grasa cervical adelgazamiento de cara ( bola de Bichat) adelgazamiento de nalgas y extremidades

definición diferentes cambios corporales, ¿quieren decir lo mismo?: obesidad central / grasa subcutánea cambios objetivables: antropometría, DEXA, TAC, ecografía ¿cuál es el patrón de normalidad? índice masa corporal obesidad índice cintura:cadera obesidad abdominal

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Patogenia DESCONOCIDA ¿asociación ef. metabólicos / alt. corporales? ¿fármacos antirretrovirales? Hipótesis IPs: proteinas metab. lipídico Nucléosidos: toxicidad mitocondrial Infección VIH: duración infección, CV

problemas patogenia No todo paciente tratado con una determinada combinación antirretroviral durante un determinado período de tiempo desarrolla lipodistrofia. No todo paciente con lipodistrofia desarrolla los mismos cambios corporales

Dx VIH+ Inicio IPs Dx LD Stop IPs 3m 6m 9m 22m (12-38) 12m (9-14) 3m (1-4) Dx VIH+ Inicio IPs Dx LD Stop IPs 3m 6m 9m

No mejoría en la grasa subcutánea No reversión plena de los cambios corporales Stop IPs 3m 6m 9m Mejoría en la obesidad abdominal

Diagnóstico No estandarizado Cambios corporales sugestivos ¿hipertrigliceridemia e insulinorresistencia? Diferencia con “wasting syndrome”: LD WS Sensib. insulina Pérdida de m. muscular No Sí Obesidad ab. relativa Intraab Sc

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100 80 Hyperlipidaemia 60 METABOLIC EFFECTS (%) PREVALENCE OF 40 Diabetes 20 LIPODYSTROPHY 3 6 9 12 MONTHS BODY EFFECTS weight increase in patients with wasting syndrome central obesity peripheral fat wasting

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Necesidad de tratamiento REPERCUSIÓN PSICOLÓGICA HIPERTRIGLICERIDEMIA: Pancreatitis Necrosis ósea avascular RIESGO CARDIOVASCULAR

Tratamiento general DIETA NO FUMAR EJERCICIO FÍSICO CIRUGIA ACÚMULOS LOCALIZADOS ACCESIBLES (dorsocervical, mamas) APOYO PSICOLÓGICO

Tratamiento “específico” PASIVO SUSTITUIR IPs: -NEVIRAPINA -EFAVIRENZ SUSTITUIR NUCs: -d4T ACTIVO TRATAR PATOGENIA: -HIPOLIPEMIANTES -SENSIBILIZADORES INSULINA: metformina troglitazona

Tratamiento no justificado Hormonas masculinas (análogos testosterona) Anabolizantes hormonales (progestágenos: megestrol, etc) Hormona del crecimiento (rGH, Serostim®) Cirugía para acúmulo intraabdominal

futuro definición consensuada estudio factores de riesgo estudio tejido adiposo in vitro ensayos clínicos de tratamiento