Epidemiología en Glaucoma Dr. Van C. Lansingh Coordinador Regional - IAPB Paraguay – 2006

CUATRO PREGUNTAS: 1. ¿Qué es? DEFINICIÓN 2. ¿Cuántos? MAGNITUD 3. ¿Porqué? CAUSAS 4. ¿Qué podemos hacer? CONTROL

¡No es fácil definir glaucoma! DEFINICIÓN Grupo de enfermedades que tienen en común una neuropatía óptica con asociación de pérdida del campo visual donde la elevación de la presión Intraocular es uno de los factores de riesgos primario ¡No es fácil definir glaucoma! Fuente: Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS, et al. AAO

Podemos definir el glaucoma para un paciente INDIVIDUAL - Es la Definición Clínica Podemos definir el glaucoma para una población Es la Definición Comunitaria También podemos definir el glaucoma por Tipo de Glaucoma

DEFINICIÓN CLÍNICA Perdida del campo visual Excavación del nervio óptico Asociado a PIO elevada

DEFINICIÓN COMUNITARIA Campo visual Temprano/ Moderado 20/20 -20/20 <20/60 un ojo <20/400 Ambos ojos Pérdida de visión Avanzado Pérdida de independencia Ciego

GLAUCOMA POR TIPO

CLASIFICACIÓN PRIMARIA SECUNDARIO DESARROLLO Fuente: Gordon J. Johnson, The epidemiology of de eye disease

CLASIFICACIÓN AGUDO CRÓNICO Fuente: Gordon J. Johnson, The epidemiology of de eye disease

CLASIFICACIÓN ABIERTO CERRADO ÁNGULO La historia del desarrollo de los estadios del Glaucoma fueron Vistas por Duck Elder Primero podemos clasificar al glaucoma en angulo abierto y cerrado teniendo en cuenta el mal funcionamiento del drenaje del HA. Fuente: Gordon J. Johnson, The epidemiology of de eye disease

CLASIFICACIÓN ÁNGULO ABIERTO CERRADO Pre-Trabecular Trabecular Post Trabecular CERRADO Fuerza posterior Fuerza anterior ÁNGULO ANGULO ABIERTO Pre-Trabecular Membrana cubre la malla trabecualar Trabecular La obtrucción esta en el propio trabeculado Post Trabecular La malla trabecular es normal, pero la elevación de la Presion de la vena epiescleral impide la salida del HA CERRADO Fuerza posterior anterior empuja el iris sobre la malla trabecular Fuerza anteroposterior estira el iris sobre la malla trabecular Fuente: Gordon J. Johnson, The epidemiology of de eye disease

Primario ETIOLÓGICO Secundario Agudo CLÍNICO Crónico Ángulo abierto PATO-FISIOLÓGICO Ángulo cerrado

CUATRO PREGUNTAS: 1. ¿Qué es? DEFINICIÓN 2. ¿Cuántos? MAGNITUD 3. ¿Porqué? CAUSAS 4. ¿Qué podemos hacer? CONTROL

Ceguera Mundial Fuente: OMS

Causas de Ceguera Grafica de caausas de ceguera 60% 10% 5% 5% Cataratas es la causa principal de ceguera Ya en los primeros trabajos reportados por el prof. Neton Kara Jose y Fransisico Contreras 1986 fue asi Sigue con el trbajo del paraguay 60% es por catarata Incluir Ceguera infantil 10% 5% 5%

CEGUERA GLOBAL CAUSAS % TENDENCIA CATARATA 50 AUMENTAR ERRORES REFRACTIVOS 10 GLAUCOMA RETINOPATÍA DIABÉTICA 5 DMRE, OTROS TRACOMA, CICATRICES INFECC. 12 DISMINUIR ONCOCERCOSIS 2 DEFICIENCIA DE VIT-A 1 FUENTE: ALLEN FOSTER (OMS)

Localización (Estudio, año) (n = Numero total de participantes) PREVALENCIA DEL GPAA Localización (Estudio, año) Edad RAZA Prevalencia (n = Numero total de participantes) Ferndale, UK (1966) 40–75 Blanca 0.4 (n = 4231) Framingham, MA, USA (Framingham Eye Study, 1977) 52–85 3.3 (n = 2675) Beaver Dam, WI, USA (Beaver Dam Eye Study, 1992) 43–84 2.1 (n = 4926) County Roscommon, Ireland (1993) ≥50 1.9 (n = 2186) Rotterdam, The Netherlands (Rotterdam Study, 1994)  ≥ 55 1.1 (n = 3062) Blue Mountains region, Australia (Blue Mountains Eye Study, 1996)  ≥49 3.0 (n = 3654) Baltimore, MD, USA (Baltimore Eye Survey, 1991)  ≥40 1.3 (n = 2913) Negra 4.7 (n = 2395) St. Lucia, West Indies (1989) 30–86 8.8 (n = 1679) Barbados, West Indies (Barbados Eye Study, 1994) 40–84 Mayormente Negra 6.6 (n = 4709) Japan (1991)  40 Asiaticos 0.58 (n = 8126) Fuente: Duanes, YOUNG H. KWON and JOSEPH CAPRIOLI

PREVALENCIA DEL GPAA

Prevalencia de GPAA por edad Tasa Observada/100 BLANCOS (n = número total de la muestra) Tasa Observada/en 100 Negros 40–49 0.18 (543) 0.95 (632) 50–59 0.32 (618) 3.58 (699) 60–69 0.77 (915) 5.05 (614) 70–79 2.85 (631) 7.74 (349) 80 1.94 (206) 10.89 (101) Total 1.10 (2913) 4.18 (2395) Tielsch JM, Sommer A, Katz J et al: Racial variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. JAMA 266:369, 1991

Prevalencia Mundial de Glaucoma Ciegos GPAA 13,500,000 3,000,000 GPAC 6,000,000 2,000,000 Congénito 300,000 200,000 Secundario 2,700,000 ?? Total 22,500,000 5,200,000 Iniciamos igual que Ceguera infantil, representa 10% FUENTE: ALLEN FOSTER (OMS)

Prevalencia de acuerdo al grupo étnico GPAA Blanca 1,9 % Asiática 0,58% Negra 6,7% Fuente: Duanes, YOUNG H. KWON and JOSEPH CAPRIOLI

Esquimales, mujeres > 60 años2 Prevalencia de GPAC Población Prevalencia Británica 1 0,09 % Esquimales2 0.5 % Esquimales, mujeres > 60 años2 11,7% Afro americanos3 Raro 1Hollows FC, Graham PA: Br J Ophthalmol 50:570, 1966 2 Drance SM: Can J Ophthalmol 8:252, 1973 3 Alper GM, Laubach JL: . Arch Ophthalmol 79:663, 1968

Que la clase de glaucoma varía con los tipos étnicos. GLAUCOMA CRÓNICO Dado estos datos esta claro que la prevalencia de Glaucoma aumenta con la edad Y Que la clase de glaucoma varía con los tipos étnicos.

GLAUCOMA CRÓNICO Sabemos que 0.5% de la población son ciegos ( i.e. 5000/millón) Y que 10-20% es debido a GLAUCOMA. Por lo tanto entre 500 y 1000 personas por millón ya están CIEGAS por GLAUCOMA.

GLAUCOMA CRÓNICO Glaucoma es raro antes de los 40 años de edad. Si estimamos que 20% de la población son de 40 años de edad (200,000/millón) Y Que el 2% tienen GPA o GCC entonces 4000 personas /millón tienen GLAUCOMA CRÓNICO.

GLAUCOMA PÉRDIDA VISUAL por millón de habitantes Temprano/ Moderado 20/20 -20/20 <20/60 un ojo <20/400 ambos ojos 2500 1000 Pérdida de la agudeza Más Tarde Ciego 500

GLAUCOMA CRÓNICO por millón de Hab. TEMP MODERADO AVAN. CIEGO 1,500 1,000 1000 500

GLAUCOMA CRÓNICO por millón de Hab. TEMP MODERADO AVANS. CIEGO 1,500 1,000 1000 500 pérdida de visión AV prueba cataratas

GLAUCOMA CRÓNICO por millón de Hab. TEMP MODERADO AVANS CIEGO 1,500 1,000 1000 500 pérdida de visión AV prueba cataratas Detección por Presbicia, relación excavación/papila, ¿PIO? Casos clínicos

TEMP MODERADO TARDE CIEGO GLAUCOMA CRÓNICO por millón de Hab. TEMP MODERADO TARDE CIEGO 1,500 1,500 500 500 pérdida de visión ? $ AV prueba cataratas

Epidemiología en Glaucoma CUATRO PREGUNTAS: 1. ¿Qué es? DEFINICIÓN 2. ¿Cuántos? MAGNITUD 3. ¿Porqué? CAUSAS 4. ¿Qué podemos hacer? CONTROL

FACTORES DE RIESGO Hipertensión ocular Edad Raza Negra Historia Familiar Otros Miopía Diabetes Hipertensión sistémica Migraña Vaso espasmos

Historia Familiar 3,7 veces más frecuente desarrollar GPAA en pacientes con Historia Familiar de primera línea 2,7 veces más frecuente si existe historia del padre 1,12 veces más frecuente con historia del hijo Positive family history is another important risk factor. The Baltimore Eye Survey found 3.7 times the risk of developing POAG with positive first-degree relatives, 2.17 times with positive parents, and 1.12 times with positive children.91 Tielsch JM, Katz J, Sommer A et al: Family history and risk of primary open angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol 112:69, 1994

Epidemiología en Glaucoma CUATRO PREGUNTAS: 1. ¿Qué es? DEFINICIÓN 2. ¿Cuántos? MAGNITUD 3. ¿Porqué? CAUSAS 4. ¿Qué podemos hacer? CONTROL

TRATAMIENTO Ventajas Desventajas Médico ‘Fácil – Médico Irregular ‘Fácil -- Paciente Costo elevado Eficacia incierta Láser OK- Médico Eficacia no perdura OK - Paciente Se requiere Láser Cirugía Tratamiento único ‘Difícil - Médico Más efectivo ‘Difícil - Paciente

Tratamiento Irregular ! DESVENTAJAS DE GOTAS: A-vailability ( Disponibilidad) A-ffordability ( Costo ) A-dverse effects ( Efectos sec.) A-ppointments ( Seguimiento) Tratamiento Irregular !

VENTAJAS DEL Tto. QUIRÚRGICO (TRABECULECTOMÍA): TRATAMIENTO VENTAJAS DEL Tto. QUIRÚRGICO (TRABECULECTOMÍA): Demostrado ser más efectivo que gotas. Tal vez la única opción para muchos pacientes. PERO Paciente debe tener: Buena evaluación preoperatorio Buena Cirugía Buen seguimiento post-operado

GLAUCOMA CRÓNICO Tratamiento primario médico vs. primario quirúrgico y primario con láser Primario quirúrgico da PIO más baja Primario quirúrgico mejores resultados a 3 años No hay diferencia de agudeza visual significativa Ophthalmology. 1994 Oct;101(10):1651-6; discussion 1657.

Los 10 mandamientos del tamizaje La enfermedad o condición debe ser un problema importante de salud pública La naturaleza de la enfermedad debe ser bien comprendida. La enfermedad debe tener un tratamiento probado, curativo o por lo menos preventivo de una futura progresión de la enfermedad. La detección en estadíos iniciales deben mejorar el resultado del progreso de la enfermedad Debe haber un consenso a quien se va a tratar y cómo se le va a tratar.

Los 10 mandamientos del tamizaje Debe haber una prueba de tamizaje sin riesgos, simple, barato. La prueba debe ser aceptada, válida y reproducible. Debe haber facilidad de diagnosticar y tratar a los pacientes en quienes la prueba da positiva Un adecuado costo del tamizaje debería ser justificable El tamizaje debe ser un proceso contínuo

GRACIAS

Epidemiologia GPAA Problema importante de salud Publica 2da. Principal causa de ceguera en EEUU. 2,25 millones de Estadounidenses tienen glaucoma 150.000 son Ciegos En los Afro-americanos es la principal causa de ceguera Glaucoma is a significant public health problem. It is the second leading cause of blindness in the U.S.64,65 An estimated 2.25 million Americans have glaucoma and about 150,000 are legally blind.66,67 In the older African-American population, glaucoma is the leading cause of blindness, and the risk of blindness from glaucoma is 6.6 times greater in that population, compared with white Americans.67 In the world, glaucoma is the third leading cause of blindness68; an estimated 13.5 million people may have glaucoma and 5.2 million of those may be blind.68 In Nigeria, up to 34% of glaucoma patients may be blind in both eyes and 91% blind in at least one eye.69

ICIDENCIA GPAA No hay datos precisos El último dato es de 0,24 % en la población Sueca del año 1989 Agregar Fuente: GPAA, Young H. Kwon y Joseph Caprioli, Capitulo 53 Duanes 2003

PRESIÓN INTRAOCULAR NORMAL 15,5 +/- 2,57 mmHg Assuming a gaussian distribution in which two standard deviations include the values of about 95% of the population, an IOP of 20.5 mmHg (mean plus 2 standard deviations) could be used as the upper limit of normal IOP. Although the distribution of normal IOP is skewed toward the higher range, this statistical definition was widely accepted and previously used in the definition of POAG. Leydhecker W, Akiyama K, Neumann HG: Der intraokulare Druck gesunder menschlicher Augen. Klin Monatsbl Augenheilkd 133:662, 1958

Promedio de tasa de incidencia anual INCIDENCIA GPAA Estudio Promedio de tasa de incidencia anual (%; n = Numero total de participantes, seguimento en un periodo de años) Armaly (1969) 0.1 (n = 5886, 13) Norskov (1970) 0 (n = 68, 5) Perkins (1973) 0.5 (n = 124, 6) Walker (1974) 1.0 (n = 109, 11) Wilensky et al (1974) 1.0 (n = 50, 6) Linnér (1976) 0 (n = 92, 10) Kitazawa et al (1977) 1.0 (n = 75, 9.5) David et al (1977) 5.0 (n = 61, 3.3) Hart et al (1979) 7.0 (n = 92, 5) Lundberg et al (1987) 1.7 (n = 41, 20) The incidence rate of POAG is not precisely known. An annual incidence rate of 0.24% was reported in a Swedish population. More recently, population-based studies have addressed this issue (Barbados Eye Study and Baltimore Eye Survey) and are ongoing (1999). Fuente: GPAA, Young H. Kwon y Joseph Caprioli, Capitulo 53 Duanes 2003

Incidencia de GPAA en Hipertensión Ocular Estudio Tasa de incidencia promedio anual (%; n = Numero total de participantes, seguimento en un año) Armaly (1969) 0.1 (n = 5886, 13) Norskov (1970) 0 (n = 68, 5) Perkins (1973) 0.5 (n = 124, 6) Walker (1974) 1.0 (n = 109, 11) Wilensky et al (1974) 1.0 (n = 50, 6) Linnér (1976) 0 (n = 92, 10) Kitazawa et al (1977) 1.0 (n = 75, 9.5) David et al (1977) 5.0 (n = 61, 3.3) Hart et al (1979) 7.0 (n = 92, 5) Lundberg et al (1987) 1.7 (n = 41, 20) Ocular hypertension is a well-known risk factor for the development of glaucoma (see Risk Factors). Reported annual incidence rates vary from 0% to 7%; about 1.7% of ocular hypertensive patients become on average, glaucomatous annually Cerca de 1,7% en promedio de los pacientes hipertensos oculares tendran glaucoma anualmente

Prevalencia de GPAA y Hipertensión Ocular por edad Prevalencia de la relación de GPAA Y Hipertensión Ocular <40 - 2.0 40–49 0.02 0.01 50–59 0.31 3.5 0.09 60–69 0.90 4.5 0.20 70–79 2.80 5.5 0.51 Bankes JLK, Perkins ES, Tsolakis S et al: Bedford Glaucoma Survey. Br Med J 30:791, 1968

Variación Mundial GPAA GPAC Glaucoma secundario Más común en Africanos Más común en S.E. Asia y China Más común en Esquimales Glaucoma secundario Variable Traducir

Presión intraocular Factor GPAA vs Prevalencia Arch Ophthalmol 109:1090, 1991.) Furthermore, population-based studies have demonstrated a strong positive correlation between IOP and POAG (Fig. 1).6 The higher the IOP, the greater the prevalence of POAG. Americanos caucásicos Afro americanos Arch Ophthalmol 109:1090, 1991.)

Tipos de glaucomas primarios Congénito Raro Primario de ángulo abierto Común Bajo riesgo de ceguera Primario de ángulo cerrado Alto riesgo de ceguera

GLAUCOMA PÉRDIDA VISUAL por millón de habitantes Temprano/ Moderado 2500 20/20 -20/20 <20/60 un ojo <20/400 ambos ojos 1000 Pérdida de la agudeza – Avanzado Ciego 500

Diagnóstico

¿Tenemos nosotros una prueba que nos haga el dx de Glaucoma?

Diagnóstico Historia Clínica Agudeza Visual Presión intraocular Defectos del Campo Visual Examen del NO

Diagnóstico Difícil 65 años, mujer 55 años, hombre 75 años, hombre PIO = 29mmHg, Disco = 0.9, AV = 20/200 55 años, hombre PIO = 26mmHg, Disco = 0.4, AV = 20/30 75 años, hombre PIO = 21mmHg, Disc = 0.9, AV = 20/60 Amplia variación estimativa Definicion Cantidad que existe Patologia importante Termino de saludo publica Test simple facil de aplicar, costo 10 caracteristicas para intervencion Publica AV test simle, costoso, aceptable Campo visual no es simple, Tenemos nosotros un test que nos haga el dx de Glaucoma Respuesta es No. Por lo menos en los estadios incipientes Puede ser genetica Tenemos una conbinacion de test efectivos ej tonometria, es un buen test? Y me hace el dx de Glaucoma Que pasa con una combinación PIO, mas Alteración NO mejora el numero de grupos Especificidad y Valor predictivo y negativo con un test. Salud P Especificidad tiene que tener 80 % y altamente sencible. Salud Publica no podemos hacer Diapositiva tenemos formas de diagnosticarla en forma temprana, no dificil. Que sentido tiene de detectar en etapas tarido AV ciego en OJO , TRATAMIENTO DEBEMOS HABLAR QUE PASA SI YO DEJO AL APESRONA SIN TRATAMIENTO? Natural historia del glaucoma. 2 100 pacientes detectados con glaucoma y le doy un tratamiento medico, cuanto de ellos son ciegos Con tratamiento 20% Cirugia a otros 100 buscar estrudios, mejor que el tratmiento medico Conclucion mejor tratamitnto es la Cirugia Es simple, es economico, es aceptable!

Tamizaje con Presión intraocular PIO Glaucoma + Glaucoma – Total >21mmHg 10 40 50 <21mmHg 940 950 20 980 1000 Sensibilidad = 10/(10+10) = 50% Especificidad= 940/(940+40) = 95.9% Valor Predictible positivo = 10/(10+40) = 20% Valor Predictible negativo = 940/(940+10 = 98.9%

Detección de casos ? Caso relación E/P 0.6 Normal ? PIO 27mmHg

Manejo Debido a que la PIO elevada es de poco valor para el diagnóstico, así también mantener la PIO baja puede ser poco importante. Mal! AGIS No progresión en pacientes con Promedio IOP 12mmHg o menos PIO <18mmHg en cada visita

Tratamiento Médico No más de 2 medicamentos b bloqueantes Análogos a la Prostaglandinas a-agonista Inhibidor de la anhidrasa carbónica Mióticos No más de 2 medicamentos

Cirugía Trabeculoplastía con láser Trabeculectomía Efectividad limitada Pérdida súbita del control Trabeculectomía Mejor tratamiento efectivo para controlar la PIO comparado con el médico Potencialmente riesgoso