Psicoterapias individuales en la infancia Dr. J.L. Pedreira Massa Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Carmen Iglesias (Real Academia de la Lengua, 2002) Sin conocer y respetar la historia ni los individuos ni las colectividades parece que puedan sobrevivir ni progresar, ni siquiera materialmente

Consideración de las psicoterapias en la infancia Intervención de tipo “menor”, puesto que los trastornos en la infancia no eran “graves” Excluía otro tipo de abordajes, durante mucho tiempo un enfrentamiento entre biologicismo y psicologicismo Se desarrollaba por “otro” tipo de profesionales, no por psiquiatras Intervención basada en “convencer”, “mentalizar”, “motivar”, “charlar”, “caer bien” “empatizar”...

Situación actual de las psicoterapias en la infancia En 1990 se crea Federación Europea de Psicoterapia y en España la FEAP Entre 1994-1998 Aparecen decretos específicos de psicoterapeutas en Alemania, Italia y Austria. En 2002 En Países Nórdicos 1992 En el seno de UEMS se crea de forma autónoma la Sección de Psiquiatría y Psicoterapia de la Infancia y la Adolescencia Decreto Ley de Prestaciones sanitarias del SNS (BOE 10 febrero 1995): todas las edades, psicoterapia individual, familiar y grupal

Ergo...... La psicoterapia se constituye en forma de intervención sanitaria reconocida en ordenamiento legal español Disposiciones europeas recomiendan que la intervención terapéutica en infancia y adolescencia posean esta orientación psicoterapéutica

Margaret Atwood (El asesino ciego, 2001) La infancia es a veces un sueño, pero también puede ser una pesadilla

Tesis de Schneider/1 (adaptación J.L. Pedreira, 1997) 1ª tesis: Método de abordaje del sufrimiento psíquico y psicosomático con la finalidad de superarlo 2ª tesis: Intenta abordar conflictos psíquicos, ayudando a comprender su organización y ayudar a superar el dolor que producen 3ª tesis: Aborda la real y concreto, pero también lo implícito, lo no dicho; por lo que un concepto de inconsciente debe aceptarse como constitutivo del sujeto

Tesis de Schneider/2 (adaptación J.L. Pedreira, 1997) 4ª tesis: No es un método de tratamiento pasivo, por lo que debe contar con aceptación del niñ@ o adolescente, al menos un deseo de ser ayudado 5ª tesis: Relación intersubjetiva peculiar e intensa, son fundamentales respeto personal y receptividad 6ª tesis: Se realiza por medio del lenguaje en sus expresiones múltiples de la etapa infancia-adolescencia: hablado, juegos, dibujos, cuentos, escritos, pequeñas dramatizaciones

Tesis de Schneider/y 3 (adaptación J.L. Pedreira, 1997) 7ª tesis: Terapeuta y niño deben querer trabajar “en conjunto” y colaborar mutuamente: confianza mutua y capacidad de comunicación, que supere lo empático 8ª tesis: Tiende a que el paciente afronte y resuelva sus conflictos por sí mismo, desde su posición y forma de ver las cosas. El psicoterapeuta debe esforzarse por no imponer sus propias ideas o forma de ver las cosas

Yasmina Reza (Hammerklavier, 2002) En la mente de las personas hay regiones que deben quedar a oscuras. Ni vaporosas ni ignoradas, simplemente, privadas de la luz de las palabras

Requisitos básicos Mínimas condiciones del local: iluminación, amplitud, comodidad y posibilidad de desplazamiento y movilidad para el niñ@, con recursos adecuados (cajón de juguetes, pinturas, espejo....) Evaluación clínica previa que prescriba, de forma clara, la psicoterapia como tratamiento Acreditación suficiente del profesional que la vaya a realizar: conocimientos teóricos y técnicos, habilidades específicas y condiciones personales de empatía y flexibilidad (González de Rivera)

Requisitos conceptuales Aborda trastornos clínicos, como tal prescripción clínica es propia del sistema sanitario y desarrollada por profesionales cualificados y acreditados Procedimiento: Verbalización de dificultades y problemas, por lo que el sujeto debe poseer un mínimo nivel razonable de insight El psicoterapeuta acepta los planteamientos del niñ@, sin influir ideológicamente ni con criterios de valor ajenos al sistema cultural de origen del niñ@

Requisitos técnicos Encuadre de trabajo: Duración total inicial del tratamiento (recomendado 6 meses en servicios públicos) Duración y horario de cada sesión (razonable 30 min.) Periodicidad sesiones (máximo quincenal) Asociación libre, mínimamente dirigida Asegurar confidencialidad Asegurar la continuidad del terapeuta y local físico Establecer consentimiento informado: Niñ@ y familia, que se les ofrecen otras posibilidades terapéuticas, posibles efectos colaterales

Arata Isozaki (2002) Prefiero tener ideas que tener estilo

Diferenciar... Intervenciones con posibles efectos psicoterapéuticos Psicoterapia

Características definitorias de intervenciones con posibles efectos psicoterapéuticos/1 No precisan encuadre preciso de trabajo, pudiendo ser programadas o puntuales Pueden utilizar orientaciones directivas(p.e. Consejos) Pueden incluir contenidos educativos (p.e. Psicoeducación, escuelas de padres) Pueden realizarse en contextos diversos (p.e. Escuela, barrio)

Características definitorias de intervenciones con posibles efectos psicoterapéuticos/2 No presuponen sufrimiento del niñ@ ni existencia de clínica, bastando con meras disfunciones Los profesionales no precisan ni formación ni acreditación psicoterapéuticas Pueden desarrollarse por profesionales diversos (p.e. Educadores, trabajadores sociales, educadores de familia) Se pueden desarrollar en diversos contextos de la vida del niñ@

Tratamientos Psicomotrices en infancia y adolescencia Debilidad motriz o retraso motor global (paratonías, hipotonías, deficiencias de coordinación) Trastornos de lateralidad y/u orientación témporo-espacial Dispraxias constructivas y/o deficitarias Caracteriopatías con inestabilidad, impulsividad y pobreza en procesos de simbolización Organizaciones límites y prepsicosis (escaso investimiento cognitivo y presentaciones disarmónicas con inhibición, descoordinación y agitación) No son técnicas curativas Técnicas complementarias con otros tratamientos Facilita otras intervenciones

Intervenciones indirectas Algunas intervenciones familiares (psicoeducación familiar o algunas intervenciones sistémicas) Ayudas sociales (apoyo social a familia, ayudas económicas o educativas) Apoyos psicopedagógicos (adaptación curricular, apoyos específicos, logopedia, técnicas de estudio) Interconsulta y enlace, como estilo de trabajo del sistema sanitario Actividades de sociabilización (conocimiento del medio, actividades extraescolares)

Anaïs Nin (2001) Nuestra vida está, en gran parte, compuesta por sueños. Hay que unirlos a la acción

Características definitorias de intervenciones psicoterapéuticas/1 Precisan encuadre preciso de trabajo No debieran utilizar orientaciones excesivamente directivas No incluyen contenidos educativos de forma directa Se realizan en contexto sanitario

Características definitorias de intervenciones psicoterapéuticas/2 Presuponen sufrimiento del niñ@ y existencia de proceso clínico, no bastando meras disfunciones Los profesionales precisan formación y acreditación psicoterapéuticas Deben desarrollarse por profesionales clínicos (p.e. Psiquiatras, Psicólogos Clínicos)

Esquema conceptual de Psicoterapia en infancia y adolescencia Sufrimiento Evolución Maduración Individual Grupal Relación con pares Familiar Historia familiar a nivel significativo Discriminar problemas Técnica derivación Compromiso devolución Contención Institucional Comunitaria Modificación actitudes Coordinación recursos Fuente: J. Bleger; modificada

Modalidades psicoterapia en infancia y adolescencia/1 Dirigidas al propio sujeto infantil: Counselling Consulta terapéutica Psicoterapia focal y breve Psicoterapia profunda

Counselling Aconsejar acerca dificultad específica de cada niñ@ y familia Parte de la realidad concreta Las orientaciones deben ser sintónicas con forma de pensar y la propia historia Permite variabilidad sobre el mismo problema No es generalizable, precisando conocimientos clínicos y dinámicos específicos

Consulta terapéutica Señalizaciones en la misma entrevista de evaluación Abordan dificultades vinculares, madurativas y relacionales, según las etapas de desarrollo que van apareciendo “Emboladas” de gran contenido simbólico, permitiendo una aprehensión progresiva Tienden a la autonomía del niñ@ y de la familia

Modalidades psicoterapia en infancia y adolescencia/2 Referidas a la modalidad de abordaje: Psicoterapias diádicas Psicoterapia individual Psicoterapia familiar Psicoterapia grupal

Psicoterapias individuales en infancia y adolescencia Contraindicaciones: Cuando los trastornos infantiles son expresión de trastornos externos (familia, escuela) Impedimento para transporte o falta de recursos La intervención desencadena crisis sucesivas en otros miembros de la familia Fondo orgánico defectual evidente Escasa capacidad de introspección para etapa evolutiva Indicaciones: Restricción de la actividad Restricción de nuevos investimientos Ausencia de aparición de operaciones nueva en lo cognitivo, relacional y/o social Organización de situaciones rígidas o irreversibles Sufrimiento infantil, angustia y organizaciones depresivas

Psicoterapias familiares en infancia y adolescencia Contraindicaciones: Proceso de ruptura familiar en marcha El niñ@ presenta psicopatología ligada a su self La clínica del niñ@ es reactiva a estrés extrafamiliar (problemas aprendizaje escuela, bulling) Indicaciones: Los trastornos del niñ@ son manifestación clara de los existentes en la familia Impedimentos para terapia individual Cuando tratamiento de un miembro origina estrés o síntomas en otros miembros de familia

Psicoterapias grupales en infancia y adolescencia Indicaciones: Trastornos esfinterianos Trastornos de conducta leves Inmadurez y baja tolerancia a la frustración Dificultades de identificación sexual Ciertas reacciones obsesivas y/o fóbicas Algunas dificultades en límites y sociabilización Inhibición y bloqueos relacionales Deficiente canalización de agresividad Algunos síntomas psicosomáticos Contraindicaciones: Psicosis infantiles Conductas psicopáticas Retrasos mentales Trastornos de la sexualidad manifiestos Fobias graves Personalidades muy carenciadas

Belén Gopegui (2002) Me interesa saber si es posible escribir contra los temas de siempre

Intervenciones diseñadas en SMI-J

Actividad clínica: Psicoterapias Número Año Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

Especificidad de las psicoterapias en la clínica psicosomática de la infancia/1 “Neurotizar” al paciente psicosomático: Incrementar sensaciones emocionales Identificar factores desencadenantes Incrementar verbalización Buscar situaciones “transicionales” (juego, dibujo, sceno-test, diario) Las señalizaciones/interpretaciones NO se harán directamente

Especificidad de las psicoterapias en la clínica psicosomática de la infancia/2 Coincidencia/similitud de contenidos psicopatológicos con los propios de la etapa del desarrollo: alexitimia con pensamiento operatorio del periodo de las operaciones concretas El impacto de la actitud familiar y de sus vivencias del enfermar La necesidad de trabajar precozmente con interconsulta y enlace Evitar una doble tentación: “psicologizante” vs. “medicalizadora”

El terapeuta de niñ@s Características personales + formación Conocer/elaborar funcionamiento básico de su infancia y adolescencia Conocimientos y habilidades específicas Supervisión Ambiente de trabajo específico para infancia y adolescencia No solo es atender el caso clínico, incluye un concepto de infancia y conocimiento de sus derechos

Victoria Camps (Una vida de calidad, 2001) Las religiones siempre tienen respuestas. Desde la ética laica, tenemos que ir construyéndolas

La supervisión: Qué Quién Cuándo Cómo Para que

La supervisión: Características conceptuales/1 Someter a un profesional de mayor experiencia el contenido de una intervención terapéutica No es exclusiva de una perspectiva teórica Debe incluir contenidos intersubjetivos del proceso supervisado

La supervisión: Objetivos/2 Controlar proceso de transferencia-contratransferencia, independientemente de la línea teórica Equilibrar teoría y práctica clínica Incrementar calidad de trabajo asistencial Contribuir a la formación continuada

La supervisión: Objetivos/3 Crear núcleos de debate y formación para extender conocimientos y experiencia de otros grupos Revertir al equipo de trabajo nuevas perspectivas y nuevos conocimientos Fomentar líneas de investigación

La supervisión: Características/4 Independiente de la perspectiva teórica Podrán ser globales o específicas de una perspectiva teórica Interacción entre conocimiento y práctica: Conocimiento teórico y científico que excluye la intuición o inspiración Práctica para abordar la relación intersubjetiva: supervisado-paciente y supervisado-supervisor

La supervisión: Características/5 Contrasta contenidos teóricos con los resultados de la práctica clínica: Dar cuenta desde un marco de referencia teórico comprensible Comprender contenidos teóricos de esa práctica en un momento determinado Compromiso entre supervisado y supervisor: en la tarea, tipo de supervisión, lugar de la supervisión, método a seguir, horario y honorarios

La supervisión: Método/6 Narrar-describir de forma detallada lo acontecido en el trabajo a supervisar El método de narración se hace por acuerdo entre supervisado y supervisor El supervisor recomienda referentes teóricos acordes a la tarea a supervisar El supervisor debiera guardar cierta “distancia” con la tarea que se supervisa

La supervisión: Modalidades/7 Temática a supervisar: Primeras entrevistas Seguimiento de casos Psicoterapias: individuales, familiares, grupales Trabajo interinstitucional: programas, protocolos, roles institucionales y/o trabajo comunitario

La supervisión: Modalidades/8 Referente al número de profesionales: Individuales, es la más idónea Grupos homogéneos teóricos, la más posible en servicios públicos Grupos homogéneos de perspectiva teórica o nivel formativo Grupos institucionales (p.e. Un equipo) Financiación: Mixta entre Administración y los componentes de la actividad

La supervisión: Modalidades/9 Referente a los contenidos de la supervisión: MIR/PIR y profesionales que inician formación: Proceso evaluación, informes seguimientos Supervisores: Personal de plantilla MIR-PIR avanzada formación: Psicoterapias y trabajo interinstitucional Supervisor específico Personal plantilla: Formación continuada Psicoterapia y trabajo interinstitucional Formación de otros profesionales

La supervisión: Mínimos desde UEMS/10 Profesionales en inicio formación: 7-10 créditos/año Profesionales fase media y final de la formación: 5-7 créditos/año Profesionales de plantilla: 5 créditos/año (60% psicoterapias y 40% trabajo interinstitucional) 1 crédito = 10 horas docentes

Katia Pedreira (Premio Poesía MEC, 1990) Oído aquí vacío de quien se espera, en el momento clave, algo, una idea para superar el trance del peor evento