Enfermedad Hemorroidal Congreso Médico Nacional Dr. Kenneth Ceciliano Moreira

Hemorroides Estructuras normales del canal anal Sinusoides submucosos Funciones: Continencia Discriminación

Canal Anal

Enfermedad Hemorroidal Síntomas originados por un proceso que altera la función o posición normal de los paquetes hemorroidales. Buscan resolución quirúrgica. Objetivo primario de terapia: control de los síntomas (más seguro y realista).

Etiología Multifactorial: Dieta Hábitos defecatorios Genéticos Teoría de Thomsom de deslizamiento hacia abajo

Clasificación Externas Internas Mixtas Grado I: Sangrado rojo rutilante indoloro sin prolapso Grado II: Sangrado y prolapso que reduce espontáneamente Grado III: Sangrado y prolapso que requiere reducción manual Grado IV: Prolapso hemorroidal permanente Mixtas

Presentación Clínica Dolor, ardor, presión Prurito Humedad Sangrado Sensación de masa Escurrimiento Cualquier anormalidad percibida en la región perianal

Diagnóstico Diferencial Fisura anal Absceso Fístula perianal Prolapso rectal Condiloma perianal Cáncer anal o colorectal Prurito anal idiopático Papila anal hipertrófica Crohn o CUCI anorectal

Evaluación Historia Clínica detallada para entender como los síntomas afectan la calidad de vida del paciente para que tome una decisión informada con respeto a su tratamiento.

Evaluación Discutir hábitos intestinales Frecuencia Consistencia Discutir la dieta del paciente Inadecuado consumo de fibra o de líquidos sin cafeína Heces duras: carnes rojas, quesos, banano Heces más flojas: cafeína, leche, helados, cerveza, endulzantes artificiales

Examen Físico Sólo hace falta una camilla, adecuada fuente de luz, guantes y… GANAS DE REALIZAR EL EXAMEN

Examen Físico Inspección externa Tacto rectal Anoscopía Rectoscopía rígida

Tratamiento Dirigido según síntomas Individualizado No hay terapia “one-size-fits-all” Se divide en: Manejo conservador Procedimientos de consultorio Manejo quirúrgico

Manejo Conservador Dieta rica en fibra Ingesta de líquidos Ejercicio Evitar irritantes Evitar grasas y carbohidratos Psyllium Ingesta de líquidos Ejercicio Reblandecedores y laxantes Manejo de estrés

Objetivo Producir heces formadas pero blandas Sin pujo Sin esfuerzo Menor trauma o abrasión del canal anal Menor inflamación

Manejo Conservador Hábitos al ir al baño Evitar tiempos prolongados No leer Evitar trauma al limpiarse Evitar limpieza excesiva Evitar humedad

Manejo Conservador Baños de asiento Cremas o geles Agua tibia Manzanilla 5 a 10 minutos Cremas o geles Evitar uso prolongado de esteroides Evitar uso de supositorios Flebotónicos Disminuyen prurito, sangrado y síntomas generales No mejora el dolor o uso de analgésicos

Procedimientos de Consultorio Hemorroides Internas

Escleroterapia Inyección submucosa proximal a la base de la hemorroide de 2 mL de agentes esclerosantes Produce fibrosis y fijación proximal del tejido Seguro en pacientes anticoagulados Mejores resultados en hemorroides grado I y II 20 – 53% asintomáticos en 4 años Simple y seguro, considerar en pacientes de alto riesgo

Ligadura con Bandas Fácil, seguro, eficaz y costo efectivo Se colocan dos ligas en la mucosa redundante del apex de hemorroide interna Produce isquemia y necrosis Liga se cae en 5-7 días Pequeña úlcera que produce fibrosis y anclaje superior de hemorroide

Ligadura con Bandas Diferentes tipos de ligadores Pinzar antes de ligar Ligar un paquete y valorar respuesta Si hay dolor, retirar de inmediato Nueva sesión en dos semanas y ligar varios paquetes

Ligadura con Bandas Evitar aspirina y AINES por 10 días, contraindicado en anticoagulados Dolor, sangrado, trombosis externa, retención urinaria, reacción vagal, absceso pélvico Tratamiento de elección para hemorroides grado II 70 a 90% de éxito

Métodos de fijación con energía Fotocoagulación infrarroja Calor fija apex de hemorroide 3 o 4 aplicaciones en el sitio Produce foco de coagulación de 4 mm2 y úlcera de 2,5 mm Dolor si cercano a línea dentada, sangrado si alta energía Mayor costo Diatermia bipolar Energía de radiofrecuencia bipolar hasta coagulación del punto de fijación Profundidad de 2,2 mm Menos efectivo que Ligadura

Procedimientos Quirúrgicos Hemorroides Internas

Manejo Quirúrgico Sólo 5 a 10% de pacientes con síntomas Opciones: Hemorroidectomía excisional (Ferguson, Milligan–Morgan) Hemorroidopexia engrapada (HE) Devascularización transanal guiada por Doppler (THD) Indicaciones: Fallo del manejo conservador Aquellos con grado de enfermedad severo que no responderán a manejo conservador Aquellos con componente externo Asociación con otras patologías quirúrgicas

Hemorroidectomía Cerrada (Técnica de Ferguson) Más usada en EEUU Preparación sólo con enema o supositorios No requerimiento de antibióticos Posición prona jacknife, litotomia o decúbito lateral Anestesia general, regional o local con sedación IV Procedimiento ambulatorio

Hemorroidectomía Cerrada (Técnica de Ferguson) Resecar la menor cantidad de anodermo Preservar fibras de esfínter anal Adecuada ligadura del pedículo vascular Afrontar anodermo (ectropion) Dejar abierto 5 mm (drenaje) Máximo 3 cuadrantes (estenosis)

Hemorroidectomía Abierta (Milligan-Morgan) Más frecuente en Reino Unido Mismo manejo preoperatorio y cuidados post quirúrgicos Ligadura del pedículo vascular y se deja abierto para cicatrizar

Cerrada vs Abierta DOLOR Excelentes resultados a largo plazo Muy bajas tasas de reoperación Abierta menor tiempo Qx Cerrada cicatriza más rápido LigaSure? Complicaciones: Sangrado Retención urinaria Infección urinaria Incontinencia Estenosis DOLOR

Hemorroidopexia Engrapada Dr. Longo 1998 Diseñada para resecar una banda circular de mucosa y submucosa sobre la zona hemorroidal Eleva y fija las hemorroides a su posición normal Trata el prolapso y los síntomas evitando el dolor de las incisiones perianales Indicado en hemorroides grado II y III Contraindicado en hemorroides internas trombosadas/necróticas o en importante componente externo

Hemorroidopexia Engrapada

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Hemorroidopexia Engrapada`

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Resultados vs Ferguson Seguro y eficaz Menor dolor y menor uso de analgésicos post Qx Asociado con mayor tasa de recurrencias y necesidad de nuevas operaciones Complicaciones: Sangrado, dolor , fisura anal, urgencia fecal y frecuencia Fístula rectovaginal Obstrucción rectal, perforación rectal, absceso pélvico

Desarterialización Hemorroidal Transanal (THD) Técnica no excisional (Morinaga) Identifica el flujo arterial a las hemorroides usando tecnología Doppler Permite la ligadura transanal del arterial hemorroidal Se agrega una mucopexia para tratar el prolapso

Desarterialización Hemorroidal Transanal (THD) Menor dolor en la primera semana Estudios no han mostrado beneficios consistentes Mucho mayor tasa de recidiva

Cirugías por Enfermedad Hemorroidal Hospital Dr Cirugías por Enfermedad Hemorroidal Hospital Dr. Calderón Guardia Enero 2009 – Enero 2014 Procedimiento Número de cirugías Ferguson 234 Milligan-Morgan 1 LigaSureR 31 ArmónicoR 3 Hemorroidopexia Engrapada 208 TOTAL 477 Fuente: Oficina de Estadísticas, HCG, CCSS

Dr. Kenneth Ceciliano Moreira Muchas Gracias Dr. Kenneth Ceciliano Moreira