TROMBOCITOPENIAS Tomey Ma. Eugenia 2014

DEFINICIONES: El recuento normal de plaquetas en los adultos oscila entre 150.000 y 450.000 / microlitos, con valores medios de 237 000 y 266 000 / microlitro en hombres y mujeres respectivamente La TROMBOCITOPENIA se define como un recuento de plaquetas inferior a 150,000 / microlitro (150 x 10 9 / L), teniendo en cuenta que el 2,5 % de la población tendrá un recuento de plaquetas inferior a este American Society of Hematology,How to approach thrombocytopenia. 2012

 Se ha estimado que alrededor de 1000 a 5000 plaquetas son producidas por cada uno de los megacariocitos En individuos normales la producción de plaquetas es de aproximadamente 35,000 a 50,000 / microlitros de sangre por día. Este valor puede aumentarse hasta ocho veces durante los tiempos de aumento de la demanda Las plaquetas sobreviven en la circulación durante 8 a 10 días Se eliminan de la circulación por las células del sistema monocito-macrófago Aproximadamente un tercio de la masa total de plaquetas se encuentra en el bazo, en equilibrio con la circulación de las plaquetas

PSEUDOTROMBOCITOPENIA Si la anticoagulación de la muestra de sangre es insuficiente, los grumos de plaquetas inducida por trombina resultantes pueden ser contadas como leucocitos por contadores de células automatizadas. En estas circunstancias, el recuento de glóbulos blancos rara vez se incrementa en más de un 10 por ciento y por lo general hay una falsa trombocitopenia asociada Aproximadamente el 0,1 por ciento de los sujetos tienen aglutininas EDTA-dependiente que pueden conducir a la aglutinación de plaquetas y la falsa trombocitopenia y leucocitosis . Esto se cree que resulta de un "de origen natural" de autoanticuerpos plaquetaria dirigido contra un epítopo normalmente oculta en la glicoproteína de la membrana de las plaquetas (GP) IIb / IIIa, que queda expuesto por la disociación inducida por EDTA de la GP IIb / IIIa. Pseudoplaquetopenia entonces se produce porque el EDTA es el anticoagulante empleado en los tubos utilizados para recuentos sanguíneos completos de rutina Posterior a la administración del anticuerpo monoclonal abciximab  que está dirigido contra el receptor de GP IIb / IIIa

Disminución en la producción CENTRALES Disminución en la producción

PERISFÉRICAS Aumento de la destrucción Desconocida Distribución anormal Fiebre montañas rocosas Babesiosis Erlichiosis Secuestro esplénico Dilucional Hipotermia

Frotis de sangre perisférica Estudios adicionales según los hallazgos Farmacos Enfermedades concomitantes Infecciones recientes Sangrado Esplenomegalia Adenopatías Embarazo Transfusiones Historia clínica + Examen físico Frotis de sangre perisférica Estudios adicionales según los hallazgos Hemograma Trombocitopenia aislada Afectación de las tres series Si existe anemia: Reticulocitos LDH Haptoglobina Bilirrubina Si la anemia es hemolítica: TP/KPTT/fibrinogeno/dímero d/ COOMS/ FAN Biopsia de MO Polimorfonucleares hipersegmentados Esquistocitos Dacriocitos Reacción leucoeritroblástica

INDUCIDA POR HEPARINA CLÍNICA TRATAMIENTO Es un desorden que se produce a consecuencia de la exposición a heparina no fraccionada o menos frecuentemente a heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Se presenta clásicamente con recuento plaquetario < 150.000 plaquetas o un descenso relativo de aproximadamente el 50% del valor normal. Este desorden es producido por anticuerpos contra inmunocomplejos formados entre el factor activador plaquetario 4 (FAP 4) y la heparina. CLÍNICA aumento del riesgo de trombosis > 30% y es sostenido semanas después de suspender la heparina. Pueden existir complicaciones severas como gangrena cutánea, trombosis de vasos venosos y arteriales. La mortalidad de las formas severas es del 8 a 20%. TRATAMIENTO El objetivo : Reducción del riesgo de trombosis evitando la activación plaquetaria y la producción de trombina. suspender la heparina. Escoger un agente anticoagulante alternativo. La warfarina, y las HBPM están contraindicadas ya que presentan reacción cruzada con los Ac anti FPA 4 en inducen necrosis cutánea, otras alternativas como el ácido acetil salicílico (AAS) y filtros no son recomendables La elección de inhibidores directos de la trombina (lepidurina, argatroban e bivalirudin) o heparinoides (danaparoid) serian de elección. Esta terapia debe realizarse por 3 a 6 meses.

PTI Enfermedad autoinmune adquirida, de curso clínico muy variable, en la que hay una destrucción acelerada y una producción inadecuada de plaquetas. El diagnostico sigue siendo de exclusión 3,3 a 10 casos/100.000 personas/año en adultos PRIMARIA: Trombocitopenia menor a 100x109/L no asociada a patología reconocible SECUNDARIA: Asociada a patología reconocible. Para definirla, debe asociarse el nombre de la misma al de PTI (p.ej., “PTI asociada a lupus”) SEVERA: La magnitud clínica de la hemorragia exige tratamiento activo desde el comienzo de la enfermedad o requiere adicionar otros tratamientos al ya existente REFRACTARIA : PTI severa luego de la esplenectomía CORTICO-DEPENDENCIA : Estado en el cual es necesaria la administración continua de corticoides para mantener el nivel de plaquetas >30x109/L y/o evitar la hemorragia De acuerdo a criterios de temporalidad la PTI puede ser : – De reciente diagnóstico (menos de 3 meses desde el diagnóstico) – Persistente (3-12 meses) – Crónica (más de 12 meses)

TRATAMIENTO Los objetivos principales del tratamiento de la PTI son revertir y evitar la hemorragia manteniendo la cifra de plaquetas en un nivel seguro

EMERGENCIA Cuando el sangrado implica un riesgo inmediato para la vida, el órgano o un miembro (sangrado cerebral, abdominal, ocular o sindrome compartimental), y se requiere el aumento INMEDIATO del recuento de plaquetas, utilizar en forma simultánea: Ig EV 1g/kg por 1-2 días consecutivos Bolos de metilprednisolona EV por 2-3 días Como esta estrategia suele demorar entre 24 y 48 hs, también administrar transfusión de concentrados plaquetarios (en pacientes adultos: 1-3 U/h o 10 U cada 4 hs y hasta 1 féresis cada 30 minutos Control mecánico o quirúrgico en el sitio de sangrado, si es necesario y factible (abdomen, SNC) Esplenectomía: en caso de sangrado que amerite laparotomía o neurocirugía. En otros, considerar caso por caso ante sangrado crítico persistente a pesar del tratamiento médico.

MANEJO SITUCIONES ESPECIALES

PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO ACTIVO PACIENTES CON RECUENTOS DE PLAQUETAS ESTABLES QUE NO REQUIEREN TRATAMIENTO SOLO OBSERVACIÓN Hemograma cada 3-6 meses Educación del paciente para que consulte en caso de: – Signos de hemorragia – Previsión de cirugía o procedimiento invasor – Gestación Mantener un alto índice de sospecha de otras enfermedades autoinmunes PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO ACTIVO Hemograma a demanda Concideraciones propias de la modalidad terapéutica SEGUIMIENTO Corticoterapia prolongada Rituximab: ■ Función hepática (reactivación del VHB). ■ Clínica neurológica (leucoencefalopatía multifocal progresiva). Agentes trombopoyéticos: ■ Hemograma semanal hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. ■ Hemograma cada 4-6 semanas si los recuentos de plaquetas se mantienen estables (entre 50 x 109/L y 250 x 109/L). ■ Morfología de la extensión de sangre si se sospecha mielofibrosis. ■ Signos de trombosis. ■ En caso de administración de eltrombopag debe vigilarse la función hepática. Esplenectomía: ■ Prevención de infecciones: revacunar cuando esté indicado. ■ Tratamiento temprano de las infecciones.

PTI Y EMBARAZO

ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA OCLUSIÓN MICROVASCULAR MICROANGIPATÍAS ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA TROMBOCITOPENIA OCLUSIÓN MICROVASCULAR CID (Cuagulaciòn Intravascular Diseminada) PTT (Púrpura Trombótica Tromcitopénica) SUH (Sídrome Uremico Hemolítico)

CID ETIOLOGÍAS CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO ETIOLOGICO Fenómeno caracterizado por la activación exagerada y desregulada del proceso de coagulación. Produce por un lado, depósito de fibrina, con trombosis de vasos de pequeño y mediano calibre, daño orgánico específico y por otro lado consumo de plaquetas y factores de coagulación predisponiendo de este modo a hemorragias. CID ETIOLOGÍAS CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO ETIOLOGICO HEMODERIVADOS TRASFUSIÓN PLAQUETAS FIBRINOGENO Y PLASMA FRESCO INHIBIDORES DE LA CUAGULACIÓN CLÍNICO PRUEBAS DE LABORATORIO: Recuento plaquetario Tiempos de cuagulaciòn Concentración de fibrinogeno PDF dímero D FROTIS

PTT SUH La fisiopatología presencia de multímeros del FvW (factor de Von Willebrand) que ocasionan agregados plaquetarios y trombosis. Generalmente se asocia déficit en la actividad de la enzima ADAMS 13 que es la que degrada los multímeros del FvW, esto permite que permanezcan en sangre y así producir agregación plaquetaria y trombosis. Se caracteriza por aparecer luego de la infección por Escherichia coli OH157 H7, entre otras y variadas causas infecciosas. Generalmente ocurre en niños (2-5 años) CLÍNICA: Diarrea disentérica, insuficiencia renal Trombocitopenia Anemia hemolítica microangiopática CLÍNICA: Alteraciones neurológias Falla renal Sme. febril TRATAMIENTO Plasmaféresis con reemplazo de plasma fresco congelado, debido a que éste aporta el FvW removido por la plasmaféresis En los casos refractarios se podría usar glucocorticoides, esplenectomía, vincristina así como el anticuerpo monoclonal anti CD 20 rituximab

BIBLIOGRAFÍA: Cindy E. Neunert, Current management of immune thrombocytopenia, American Society of Hematology, 2013 Roberto Stasi,How to approach thrombocytopenia,American Society of Hematology 2012 Miguel Angel Sanz Alonso ;Directrices de diagnostico,tratamiento y seguimiento de la PTI; Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe.Universidad de Valencia; 2011 José A ,Coagulación intravascular diseminada,Servicio de Hematología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra .Pamplona.Navarra. España;2006 Dr. Donato, Hugo;Dr. Fassi, Daniel;Dra. Rapetti, María Cristina, Trombocitopenia Inmune, Sociedad argentina de hematología. Waleed Ghanima, Bertrand Godeau, Douglas B. Cines and James B. Bussel, How I treat immune thrombocytopenia: the choice between splenectomy or a medical therapy as a second-line treatment, 120: 960-969, the American Society of Hematology, 2012 Dra. Janina Toneguzzo; Dra. Guadalupe Fourçans; Dra. Evangelina Gagliardo; Dra. Mariana Rodriguez Dr. Maximiliano Cattaneo; Dr. Gustavo Isaguirre; Dr. Sebastián Correnti; Dr. Leandro A. Faleroni; Dr. Federico O. Fiorilli; Dra. Adriana Co, Trastornos plaquetarios ,Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial de Rosario. Santa Fe. Argentina, 2009 Up to date, trombocitopenias Diana Penchasky,Tratamiento de la Microangiopatía Trombótica (MAT),HEMATOLOGÍA, Vol.17XXI CONGRESO,Oct 2013 Marıa L. Lozano y Vicente Vicente ,Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria, Centro Regional de Hemodonacion.Hospital J.M. Morales Meseguer Universidad de Murcia. Murcia, España,Elsevier; 2013