Filtros de Vena Cava Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica Y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

Anualmente 355.000 casos de TEP Embolismo venoso Gran causa de morbi-mortalidad Anualmente 355.000 casos de TEP Mortalidad de 240.000 casos por año Incidencia sin cambios desde 80´s Tratamiento médico Cambio radical del pronóstico de la enfermedad Heparina

Asociación con hemorragias < 5% de los casos Metástasis cerebrales HTDS Trombocitopenia Alternativa terapéutica???

Trombosis venosa profunda de MmIs Responsable del 90% de los TEP Clínicamente aparente en < 10% de los casos Manifestaciones dependientes del tamaño > 7.5mm son fatales Estado cardiopulmonar previo

Siglo XIX y XX John Hunter, Homans Década de 40´s Ligadura de la vena femoral superficial Tromboembolismo recurrente Década de 40´s Ligadura de la vena cava inferior Mortalidad del 14% Embolismo pulmonar recurrente 6% IVC en 33%

“Sombrilla” de Mobin-Uddin Introducida en 1967 Primer “filtro” para el manejo del TEP recurrente Insertado por venotomía Apex hacia abajo Limitantes en sus complicaciones Migración 0.4% Trombosis de la vena cava inferior 60% Marcada turbulencia del flujo y gradiente de presión

Primera implantación comercial En 1973 Filtro de Greenfield Introducido por venotomia Diámetro de 29.5 F Apex en dirección cefálica Ocupación del 70 – 80% de su profundidad sin gradientes de presión Flujo para-axial alrededor del trombo Lisis y fragmentación del trombo atrapado Permeabilidad de la Cava Primera implantación comercial 1984 Actualmente 9 dispositivos aprobados por la FDA

Cual es el filtro “ideal”??? Ciertas características mas importantes que otras Ciertas características son mutuamente excluyentes No migración y fácil reposicionamiento Filtro ideal no existe

No trombogénico, biocompatible Muy larga duración con adecuada función (performance) Alta capacidad de filtrar sin generar gradientes Fijación segura a la cava Fácil inserción percutánea y reposicionamiento Sistema de inserción de pequeño calibre Mecanismo de liberación sencillo y controlable Compatibilidad o no interferencia con RMN Bajo costo

Tipos de dispositivos Bird’s Nest filter 4 líneas de 25 cms cada una Dos dispositivos en V 7 cms de longitud Cavas hasta de 40 mm Muy flexible Fácil en anatomías tortuosas Fundamento en acero Alta interferencia con RMN

Filtro Vena-Tech Introducido en 1986 Formación cónica, 6 rieles con “ganchos” Fijación a la cava Compatible con RMN por su material 38 mm de alto, base 30 mm Diseñado para cavas con diámetro menor de 27 mm

Filtro Simon (Nitinol) Aleación de níquel y titanio Estable a diferentes temperaturas Muy flexible Diferentes abordajes para su ubicación Mínimos artefactos en la RMN Cavas de 28 mm o menores

Filtro TrapEase Forma de diamante Nitinol Varios abordajes para su posicionamiento Variación del stent de Greenfield Cavas de 30 mm o menores Compatible con RMN

Otros tipos de dispositivos Variaciones del Greenfield Titanio Stainless-steel over the wire VenaTech de bajo perfil Günther Tulip Filter Removible

Independiente del “modelo” utilizado TEP recurrente asintomático 2- 5% de los casos Fenómeno poco común No estudios comparando tipos de dispositivos Trombosis asociada a dispositivo Diseño????

N Engl J Med 1998;338:409-15

Indicaciones para filtro de Vena Cava Protección de TEP masivo Principal objetivo del filtro Estricta elección de los pacientes Indicaciones absolutas y relativas Absolutas= enfermedad tromboembólica Relativas= si o no enfermedad embólica Implantación del filtro a cambio de o sumatorio a la anticoagulación Contraindicaciones mas escasas

Contraindicaciones Trombosis completa de la cava e incapacidad de lograr acceso a la cava Pacientes adolescentes Preferible evitar su uso por el tiempo prolongado del implante

Indicaciones Absolutas (siempre con TEP) Contraindicación para anticoagulación Enfermedad tromboembólica recurrente a pesar de anticoagulación adecuada Complicaciones significativas de la terapia anticoagulante Incapacidad para lograr niveles de anticoagulación adecuados

Relativas Trombo ilio-cavo libre y flotante TEP crónico (con opción de embolectomía pulmonar) TEP crónico con baja reserva cardiopulmonar (Cor pulmonale) No adherencia a la terapia Ataxia severa (riesgo de trauma) Profiláctico??? Trauma masivo Historia de TEP en paciente con cirugía programada Trombolisis de TVP Tumor de células renales con comrpmiso de la vena renal o de la cava inferior

Complicaciones Embolismo pulmonar 2–5% Embolismo pulmonar fatal 0.7% Muerte asociada al filtro 0.12% Complicaciones de la inserción 4–11% Trombosis del sitio de acceso venoso 2–28% Migración del filtro 3–69% Penetración de la cava 9–24% Obstrucción de la cava 6–30% Insuficiencia venosa 5–59% Fractura del filtro 1% Atrapamiento de la guia <1%

Trombosis del dispositivo ocurre Trombosis del sitio de acceso Trombosis completa de la cava 0 – 28% Relación de trombosis del filtro con TEP depende del dispositivo Tipo de seguimiento Ultrasonido, cavografía, síntomas Duración del seguimiento Pacientes sintomáticos o no

Blood. 2000;95:3669-3677

..y otras localizaciones??? Seguridad no comprobada No hay estudios que comparen infra con supra-renal o Vena Cava superior (desempeño similar??) Circunstancias Trombosis de las venas renales Trombosis infrarenal de la vena cava Vena ovarica izquierda tortuosa (con TEP) Embarazo o post-parto Trombo propagándose proximal a filtro infrarenal

Filtro de vena cava superior Pacientes con trombosis de extremidades superiores Subclavia y axilar (1 -4%) Embolismos <10% Filtros temporales como alternativa Falta de estudios

Será que lo retiramos??? Varias series de casos con los definitivos Mal posicionamiento Migración Günther Tulip Filter Primer dispositivo con capacidad de retiro 10 días después de la implantación Vía yugular Tempofilter Suspendido su ensayo por altas complicaciones Mortalidad (desgarro del vaso) FDA aprobó los “temporales”

Recovery OptEase Via femoral

Posibles situaciones de filtro temporal Profilaxis después de trauma mayor Incremento de 50 veces el riesgo de TVP Trombosis venosa profunda o TEP en paciente con contraindicación de inicio precoz de anticoagulación (post-quirúrgicos) TEP en pacientes con baja reserva cardio-pulmonar y trombo flotante

…pero es que el paciente no se puede anticoagular!!!! Anticoagulación es el tratamiento de elección La utilización del filtro no disminuye el tiempo de anticoagulación NUNCA se ha demostrado que el filtro sea superior a la anticoagulación Valor adicional al paciente ANTICOAGULADO Filtro disminuye la posibilidad de TEP pero no la elimina

Situaciones especiales Contraindicación para anticoagular Temporal Definitiva Cáncer Embarazo Estados procoagulables Trombolisis Trombo flotante

Septiembre 2006 Volume 134; 590-595

C-IV Filtros temporales para Embarazadas con TVP Post-parto inmediato Pacientes para trombolisis Pacientes con TVP reciente (< 1 mes) que van a cirugía electiva Removibles no superiores a permanentes Tiempo de duración de 2 semanas aproximadamente C-IV

Pacientes con estados hipercoagulables (cáncer o SAF) Filtro de vena cava solo después de agotar todas las alternativas disponibles (warfarina, HBPM) Trombo flotante no es indicación de filtro Trombolisis no es indicación de filtro

Cuidado con el cáncer!!!!

Conclusiones Dispositivos relativamente fáciles y seguros de implantar Aparente reducción de la recurrencia a corto plazo de TEP Aparente reducciòn a largo plazo con incremento del riesgo de trombosis de la cava y de extremidades inferiores No hay evidencia de la superioridad de un tipo de filtro sobre otro

El filtro ideal no existe Por las dudas del desempeño a largo plazo Seguir las indicaciones estríctas de la implantación Avances en filtros temporales o removibles revelarán nuevas indicaciones.